Лапароскопическая гастростомия у детей

Лапароскопическая гастростомия у детей выполняется по различным показаниям, включая неврологические нарушения с глотательной дисфункцией, онкологиче­ские заболевания или другие хронические заболевания, требующие поддерживающего питания, а также не­способность питаться через рот при патологии головы и шеи и травмах. Установить гастростому можно с по­мощью лапаротомии, лапароскопии или перкутанного доступа. Перкутанная эндоскопическая гастростомия часто становится операцией выбора у взрослых, но у маленьких детей она имеет намного более высо­кий риск развития осложнений: перфорации ободоч­ной кишки, перитонита и кровотечения. Лапаро­скопическая гастростомия позволяет непосредственно осмотреть желудок, снижая риск перфорации полых органов, и способствует идеальной установке дрена­жа. Этот метод можно применять у новорожденных с небольшой массой тела (<2кг), которые могут не пе­ренести эндоскопию гибким инструментом- и часто для того, чтобы избежать второй анестезии для смены дренажа, делают баллонную гастростомию во время первичной операции.

Было описано несколько методик лапароскопиче­ской гастростомии. В области пупка или через инфраумбиликальный срединный разрез (у малень­ких детей) устанавливают 2-, 3- или 5-миллиметровый порт для камеры. Для осмотра желудка вводят 30-гра­дусный лапароскоп, а для установки дренажа выбира­ют соответствующее место в левом верхнем квадранте. Обычно дренаж располагают примерно на середине расстояния между уровнем пупка и реберной дугой, осторожно, чтобы поместить трубку как минимум на 2 см ниже края реберной дуги. Поскольку эластич­ная детская брюшная стенка может значительно растя­гиваться при инсуффляции, полезно маркировать по­тенциальное место для выведения гастростомической трубки перед наложением пневмоперитонеума. Неко­торые хирурги устанавливают 5-миллиметровый порт в месте будущего расположения дренажа, в то время как другие вводят инструменты без троакаров, через маленький разрез. С помощью лапароскопического граспера или зажима Бэбкока желудок подтягива­ют к передней брюшной стенке. Отверстие в желудке для дренажа должно находиться на достаточном рас­стоянии от привратника, чтобы избежать обструкции выходного отверстия желудка. Многие хирурги выби­рают место вдоль большой кривизны, а другие предпо­читают малую кривизну, чтобы снизить вероятность возникновения гастроэзофагеального рефлюкса.

Желудок можно вытянуть наружу через разрез в левом верхнем квадранте, что позволит наложить фасциальные швы для фиксации желудка к передней брюшной стенке и кисетный шов в месте гастростомы- эта методика очень напоминает традиционную гастро­стомию. В качестве альтернативы желудок можно фиксировать к передней брюшной стенке с по­мощью трансабдоминальных швов, используя четыре Т-фиксатора и два и-образных шва. Используя этот доступ, гастростомическую трубку устанавлива­ют по Сельдингеру. Желудок раздувают воздухом через назогастральный зонд и пунктируют иглой, введенной через разрез брюшной стенки. В желудок проводят 1-образный проводник и последовательно дилатируют гастростому. Гастростомический дренаж соответству­ющего размера с баллоном устанавливают по провод­нику и раздувают баллон.  Положение трубки можно верифицировать визуально и путем раздувания желудка через назогастральный зонд, демонстрируя, что воздух выходит через гастростомический дренаж. Перед затягиванием трансабдоминальных швов не­обходимо провести десуффляцию брюшной полости, чтобы быть уверенными, что желудок остается фикси­рованным к передней брюшной стенке. Трансабдоми­нальные швы удаляют через 2-5 дней после операции. Некоторые хирурги ожидают восстановления функции кишечника, прежде чем начать послеоперационное пероральное или дренажное кормление, но при отсут­ствии осложнений питание можно начинать, как толь­ко ребенок проснется после операции.

У детей и подростков, которые имеют толстые брюшные стенки (>2 см) или абдоминальные операции в анамнезе, лучшим методом гастростомии считается лапароскопически ассистированная перкутанная эн­доскопическая гастростомия. Тридцатиградусный ла­пароскоп, введенный через пупочный порт, позволя­ет провести безопасную и аккуратную гастростомию с помощью перкутанной методики.

Видео: