Гастростомия у детей

Видео: Прямая пункционная низкопрофильная гастростомия под эндоскопическим контролем.

Гастростомия у детей нередко создается при невроло­гической патологии для декомпрессии желудка и кормления, а также широко используется как первый этап при хирургическом лечении пациен­тов с врожденным трахеопищеводным свищом. Кроме того, она чрезвычайно популярна как метод послеоперационной декомпрессии и энтерального питания у детей с атрезией кишечника или состоя­ниями, при которых возникает укорочение длины кишечника, а соответственно ожидается длитель­ная его дисфункция. Наиболее широко известны два метода гастростомии у детей: по Штамму и по Джейнуэю. Однако до настоящего времени постоянно предпринимаются попытки модифицировать это вмешательство, чтобы сделать его менее инвазив­ным. При этом ставятся следующие цели: устранить необходимость в общем наркозе, со­кратить период послеоперационного выздоровле­ния, снизить частоту осложнений, связанных с образованием спаек в брюшной полости, и уменьшить стоимость операции. Все эти цели практически достигнуты, благодаря внедрению и широкому распространению метода чрескожной эндоскопической гастростомии (ЧЭГ), а также гастростомии без эндоскопии. Последний метол заключается в чрескожном введении внутрижелудочного спирального катетера без эндоскопии с по­мощью рентгеноскопического (с ЭОПом) или ульт­развукового исследования. Однако эта техника не позволяет фиксировать желудок к брюшной стен­ке, в результате чего в раннем послеоперационном периоде может отмечаться подтекание желудочно­го содержимого, причем не только наружу, но и интраперитонеально. Поэтому неэндоскопиче­ская чрескожная гастростомия у детей применяется редко.

Видео: Процедура промывания носа "кукушка". Научный центр здоровья детей.

Значительное расширение показаний к гастро­стомии у детей вызывает у многих настороженность, по­скольку приводит к возникновению новой пробле­мы — увеличению частоты постгастростомического гастроэзофагеального рефлюкса с соответствую­щими клиническими проявлениями. Неизбежное при наложении гастростомы у детей смещение желудка книзу может изменять нормаль­ный до этого угол Гиса, что объясняет частичную утрату механизма, направленного на предотвраще­ние патологического гастроэзофагеального рефлюкса. Возможность развития рефлюкса после гастростомии у детей была подтвержде­на клиническими исследованиями, показавшими высокую частоту гастроэзофагеального рефлюкса у пациентов, которые не имели его до создания гастростомы. В настоя­щее время для выявления гастроэзофагеального рефлюкса широко использу­ется рН-мониторинг, имеющий важное диагности­ческое значение. Следует помнить, что получен­ные при этом показатели не всегда точны и в некоторых клинических ситуациях могут быть ниже истинных, о частности, у детей с задержкой умст­венного развития с элементами спастики. И хотя гастростомия у детей для питания все еще широко исполь­зуется у неврологических больных со спастически­ми проявлениями, однако при этом необходимо проявлять большую осторожность, внимательно и длительно наблюдая ребенка в послеоперацион­ном периоде, даже если рН-исследование до опера­ции не выявило патологического рефлюкса. Высо­кая частота рефлюкса у неврологических больных заставляет в большинстве случаев, даже у паци­ентов, не имеющих никаких симптомов и жалоб, проводить до операции тщательное исследование, чтобы исключить диагноз гастроэзофагеального рефлюкса, а при его выявле­нии дополнить гастростомию у детей антирефлюксной операцией.

Операций Штамма наиболее часто применяется с целью создания гастростомы для питания, как временной, так и постоянной — на длительный пе­риод. Данное вмешательство можно производить под местной анестезией с седацией, но при ис­пользовании общего наркоза операция значитель­но облегчается. Разрез производят верхнесредин­ный с разделением левых прямых мышц живота или левосторонний поперечный в верхнем квад­ранте. В операционную рану выводят дно желудка в области антрального отдела ближе к большой кривизне. Место для гастростомии должно быть достаточно удаленным от пилоруса, что предот­вращает обструкцию выходного отдела желудка головкой катетера. Некоторые хирурги предпочи­тают вводить трубку ближе к малой кривизне, что­бы избежать нарушения угла Гиса, о чем говори­лось выше. Однако наиболее часто для гастросто­мии у детей выбирается участок, расположенный на одной трети расстояния от большой до малой кривизны.

Видео: Видеообзор нового комплекса высоких технологий Научного центра здоровья детей

Накладывают два кисетных шва, электроножом рассекают серозно-мышечный слой, прока­лывают слизистую, которую очень важно вскрыть отдельно. Эта предосторожность уменьшает риск повреждения во время гастротомии противополож­ной стенки желудка. Катетер (с головкой) соответ­ствующего размера вводят в желудок, затягивают первый кисетный шов. Затем, слегка надавливая трубкой вовнутрь, завязывают второй шов, погружая при этом первый. Этот прием позволяет создать короткий туннель вокруг трубки из стенки желудка. Трубку выводят через прокол брюшной стенки в подреберье так, чтобы не было натяжения желудка вниз или раздраже­ния края ребер, что может привести к перихоидриту. Желудок фиксируют к брюшной стенке двумя швами.