Энтеральное питание детей после операции

Видео: VLOG: Клим первый день ходит после операции / На прогулке

Ребенок, который до хирургического вмешательст­ва или травмы был здоров, может безболезненно выдержать 5—7 дней без энергетических поставок извне при условии, что затем будет начато адек­ватное питание после операции. Однако сохранить массу тела не так уж трудно. Более важно избежать осложнений, обычно сопровождающих у критически больных детей тяжелые нарушения питания, на предотвра­щение которых и должно быть направлено лечеб­ное питание Характер его зависит от формы и вы­раженности стресса. Вряд ли стоит доказывать, что с точки зрения физиологичности, эффективности, усвоения, а также стоимости лечения энтеральное питание должно быть всегда предпочтительным и стоять на первом месте среди методов питания у больных с нормальной функцией ЖКТ. Если же пациент не может усваивать энтеральное пита­ние, показано полное парентеральное питание.

Энтеральное питание детей после операции начинают с момента разреше­ния послеоперационного пареза, о чем говорит ис­чезновение примеси желчи и зелени в желудочном содержимом, количество которого уменьшается, и наличие регулярного стула. Появление при аус­культации кишечных шумов — признак, подтверж­дающий восстановление перистальтики кишечника у старших детей и подростков, однако в грудном возрасте этот симптом не столь надежен и достове­рен. У маленьких пациентов питание начинают с небольших количеств подслащенной воды или разбавленных смесей через рот или назогастральный зонд. У старших детей можно начинать с про­стых жидкостей малыми порциями, помня о том, что в восстановительный после стресса период ЖКТ быстрее приспосабливается к увеличению объема, чем к повышению осмолярности. В процес­се наращивания концентрации смесей и/или пищи до нормальной по возрасту могут возникнуть на­рушения приспособления к увеличивающейся осмолярности, что проявляется спазматическими болями и расстройством стула, в то время как о по­ниженной толерантности к возрастающему объему обычно свидетельствует рвота или повышение ко­личества отделяемого по желудочному зонду.

Стремясь как можно раньше начать энтеральное питание детей после операции, нередко используют введение жидкой пищи и готовых смесей через назогастральные труб­ки. Однако резиновые и пластиковые зонды не очень хорошо переносятся детьми, часто вызывая раздражение пищевода и желудка и ощущение ди­скомфорта в носоглотке. В настоящее время появи­лись новые зонды для питания из более мягких материалов (силиконовая резина), обработанные специальным смазывающим веществом. Они име­ют маденький калибр и вводятся значительно легче. Некоторые трубки имеют на конце ртутный утяжелитель, который позволяет проводить их в 12-перстпую или начальный отдел тощей кишки. Например, зонды для питания Dohhhoff, Nuiraflex и Entriflex намного лучше переносятся, чем более жесткие трубки для декомпрессии желудка. Если пациенту предстоит абдоминальная операция и за­ранее предполагается, что невозможно будет в ранние сроки начать кормление, предотвратить дискомфорт, связанный с длительным стоянием назогастрального зонда, помогает гастро- или еюностомия для питания детей после операции. Сторонники еюностомии, накладываемой с этой целью, подчеркивают необ­ходимость ее осуществления непосредственно во время основной операции и с использованием спе­циальной техники кате геризационной еюностомии. Они указывают также, что достоинством этой ме­тодики является возможность очень раннего нача­ла питания, часто в первые 24 часа после боль­шого абдоминального хирургического вмешательства. Множество готовых смесей используется для обычного и специального питания, и каждый год появляются все новые и новые препараты. Суще­ствуют и разнообразные классификации питательных растворов. Так, они иногда подразделяются в зависимости о г состояния функции ЖКТ на те, что могут применяться при интактном ЖКТ, и на смеси, которые используются при нарушении фун­кции кишечника. Последние требуют для своего переваривания значительно меньших затрат. Как правило, при тяжелых заболеваниях или стрессе часто развивается недостаточность лактазы, поэто­му начинать энтеральное питание целесообразно с безлактозной диеты. После обширных резекций кишечника и создания стом либо при наличии спонтанно открывшихся кишечных свищей, когда невозможно осуществлять оральное питание, необ­ходимо интубировать стому или свищ с проведени­ем зонда дистально. Специальные питательные растворы, вводимые таким путем, могут усваивать­ся полностью, даже если осталось всего 30—40 см тонкой кишки. Отделяемое из проксимального сви­ща можно также вводить в дистальный отдел, что значительно упрощает задачу восполнения жидко­стных и электролитных потерь.

Энтеральное питание детей после операции может быть более эффек­тивным при соблюдении некоторых правил. Во-первых, как уже было сказано, ЖКТ легче приспо­сабливается к увеличивающемуся объему, чем к возрастающей осмолярности. Спазматические бо­ли, жидкий стул и соответственно нарушение аб­сорбции можно предотвратить, начиная питание с разбавленных (в 2 или даже в 4 раза) смесей с постепенным увеличением их концентрации. Во- вторых, при капельном введении, по сравнению с дробным, усвоение лучше, а также значительно меньше угроза гастроэзофагеального рефлюкса, рвоты и последующей аспирации. В-третьих, не­обходимо тщательно следить, чтобы смеси не были загрязнены ни во время приготовления, ни у посте­ли больного. Важно обращать внимание на сроки изготовления, предпочитая свежие растворы. Лече­ние больных с синдромом короткой кишки с при­менением Pectin, Metamucil, Lomotil, Paregoric и Imodium позволяет достигать значительных успе­хов, в то время как отсутствие хоти бы одного из этих препаратов обрекает энтеральное питание после операции в таких случаях на неудачу. Постепенное расши­рение диеты и «тонкая настройка» ее — ключ к успеху в сложных случаях.

Видео: 9 cases of weight loss. Before and after!

Как только принято решение о необходимости проведения зондового питания, следует опреде­лить, в зависимости от риска аспирации, куда це­лесообразнее поставить зонд — в желудок или в тощую кишку. Всегда предпочтительнее питание в желудок, поскольку это обеспечивает наиболее приближенный к нормальному пищеварительный процесс, адекватную гормональную реакцию, луч­шую усвояемость больших осмотических нагрузок, меньшую частоту вздутия живота, спазматических болей, расстройства стула, не говоря о простоте введения трубки в желудок по сравнению с тощей кишкой. Проведение еюнальной трубки через пи­лорический отдел показано больным с высоким риском аспирации, например при задержке опо­рожнения желудка, гастроэзофагеальном рефлюксе, сниженном рвотном рефлексе, а также у паци­ентов, находящихся в коме.

Перед началом кормления ребенка следует проверить местонахождение зонда. Просто введение в него с этой целью воздуха и аускультация над желуд­ком иногда дают ложные результаты, ибо звук мо­жет передаваться даже при случайном попадании трубки в бронхиальное дерево. Многие из совре­менных специальных зондов для питания столь ма­лы, что могут пройти через голосовые связки и трахею, не вызывая каких-либо изменений голо­са и дыхания. Естественно, растворы, введенные в легкие через ошибочно поставленную трубку, могут вызвать не только пневмонию, но и внезап­ную смерть. Простейший способ убедиться в пра­вильном расположении трубки — аспирация желу­дочного содержимого небольшим шприцем, кото­рую следует осуществлять очень деликатно, по­скольку мягкие трубки с небольшими отверстиями могут спадаться при создании отрицательного дав­ления. Если при отсасывании не удается получить желудочное или тонкокишечное содержимое, необ­ходимо рентгенологически подтвердить правиль­ность стояния зонда. Большинство из применяю­щихся в настоящее время трубок рентгеноконтра­стны, а потому достаточно для этих целей обычной обзорной рентгенограммы брюшной полости.

Видео: Желчный пузырь - Что можно и нельзя есть после операции

Для постановки зонда за пилорический отдел трубку с ртутным утяжелителем сначала вводят в желудок. Затем пациента укладывают на правый бок, чтобы во время перистальтики желудка облег­чить прохождение кончика зонда через пилорус в 12-перстную кишку. Если трубка не проходит в 12-перстную кишку в течение 8—24 часов, мож­но дать больному церукал для стимуляции опорож­нения желудка. Иногда трубку в 12-перстную киш­ку проводят под рентгенологическим контролем, используя струну или хорошо смазанный провод­ник, применяющийся для аортографии. Опти­мальная локализация для транспилорического зон­да— непосредственно за связкой Трсйцп. Это положение гарантирует при проведении питания минимальный рефлюкс череп пилорус.

Таким образом, быстрое развитие высоких тех­нологий и фармакологии позволяет обеспечивать более эффективное энтеральное питание детей после операции с лучшей абсорбцией и меньшими побочными эффектами по сравнению даже с тем, что было всего несколько лет назад. В настоящее время в большинстве слу­чаев энтеральное питание может быть начато в значительно более ранние сроки, чем прежде, что позволяет обеспечить больных белками и дру­гими пищевыми компонентами с меньшими финан­совыми затратами, чем при полном парентераль­ном питании.

Видео: Реабилитация после антибиотиков - Школа доктора Комаровского

Питание после операции через назоэнтеральный зонд показано в большинстве случаев, когда невозможно питание через рот. При необходимости длительного энте­рального питания наиболее приемлемый способ — гастростомия. Катетеризационная еюностомия, при которой инфузию осуществляют за пилорус, уме­ньшает риск аспирации и позволяет проводить энтеральное питание в раннем постпаретическом периоде Использование рентгеноскопии и гибких эндоскопов при введении трубок для питания в раз­личные отделы ЖКТ часто позволяет избежать дополнительных оперативных вмешательств и ускорить переход от парентеральной) к полному энтеральному питанию детей после операции.