Энтеральное (зондовое) питание - интенсивная терапия. Окончание

40 Энтеральное (зондовое) питание

В случае невозможности кормления через рот питательные растворы можно вводить через зонд в желудок или тонкую кишку (в зависимости от ситуации), чтобы пищевые вещества могли претерпевать естественные превращения [I]. Поступление пищи в просвет кишечника, кроме полостного и пристеночного пищеварения и всасывания питательных веществ, даёт несколько преимуществ. Одно из них состоит в трофическом влиянии зондового энтерального питания на слизистую оболочку — барьер, отделяющий микроорганизмы кишечника от кровотока. Данное обстоятельство привлекает большое внимание, поскольку кишечник в настоящее время расценивают как входные ворота инфекции, вызывающей сепсис у больных, находящихся в критических состояниях. Данная глава начинается с введения, посвящённого трофике, а ниже даны практические рекомендации по проведению энтерального питания.

ТРОФИКА И СЕПСИС

Одним из наиболее убедительных аргументов в поддержку энтерального питания (против парентерального) служит то, что полный покой кишечника вызывает атрофию его слизистой оболочки [1,2]. Дегенеративные изменения в кишечной стенке возникают уже череэ несколько дней покоя, причём они прогрессируют, несмотря на проведение полного парентерального питания (внутривенно) [2]. Влияние энтерального питания на структуру слизистой оболочки кишечника показано на рис. 40-1 (данные получены в эксперименте на животных, получавших корм, обеднённый белком [3]). На верхней микрофотографии представлена нормальная слизистая оболочка тонкой кишки с множественными пальцеподобным выростами. Эти выросты называют микроворсинками. Они увеличивают внутреннюю поверхность кишки (со складками, ворсинками и криптами почти в 500 раз), участвующую в абсорбции питательных веществ. На нижней микрофотографии показаны изменения в слизистой оболочке, наступившие через 1 нед у животного, получавшего корм со снижении содержанием белка и недостаточной энергетической ценностью. Дегенеративные изменения варьируют от укорочения и атрофии микроворсинок до полного разрушения поверхности слизистой оболочки кишечника, что нежелательно при любых обстоятельствах.

Считают, что дегенеративные изменения в слизистой оболочке в данном случае обусловлены отсутствием в кишечном содержимом питательных веществ, в норме захватываемых эпителиальными клетками и используемых для получения энергии. В этом процессе белки в аминокислоты могут играть особую роль- более того, глутамин идентифицирован как основное “топливо” для эпителия тонкой кишки [4]. Энтеральное питание может также стимулировать высвобождение трофических субстанций (например, иммуноглобулина А, желчи в др.) и тем самым непрямым путём способствовать регенерации слизистой оболочки [2].

Разрушение слизистой оболочки, возникшее из-за отсутствия энтерального питания, приведёт к нарушению абсорбции питательных веществ при его возобновлении. Этим можно объяснить феномен диареи от переедания, наблюдаемый после длительных периодов отдыха кишечника. В связи с этим очевидна необходимость продолжения энтерального питания в объёме, достаточном для предотвращения синдрома переедания.

ТРАНСЛОКАЦИЯ

Слизистая оболочка кишечника также служит защитным барьером, изолирующим патогенные микроорганизмы, находящиеся в его полости, от циркулирующей крови [2]. Если данный барьер разрушен, как, например, показано на рис. 40-1 (нижняя микрофотография), то патогенные микроорганизмы могут инвазировать слизистую оболочку, получая доступ в сосуды. Этот процесс носит название транслокации. Транслокация может быть наиболее важной причиной скрытого сепсиса у тяжелобольных [2-5], её расценивают как первый шаг к синдрому полиорганной недостаточности [5]. Этот синдром даёт высокую летальность и, по мнению некоторых исследователей, является основной причиной смерти больных, находящихся в критическом состоянии.

Роль пищевых веществ, введенных энтерально, в поддержании барьерной функции слизистой оболочки и предотвращении транслокации в настоящее время неизвестна. Тем не менее существование этой непитательной функции обращает внимание на зондовое кормление как на часть системы антибактериальной защиты организма, помогающей предупредить сепсис у тяжелобольных. Наблюдения в этой области можно обобщить следующим образом:

энтеральное питание способно обеспечивать всасывательную функцию слизистой оболочки тонкой кишки и участвовать в сохранении защитного барьера, отделяющего патогенные микроорганизмы кишечника от системной циркуляции. Такие непитательные эффекты могут быть настолько же важны, как и трофическая функция энтерального питания.

РУКОВОДСТВО ПО ЗОНДОВОМУ КОРМЛЕНИЮ

Представленные ниже рекомендации по зондовому кормлению взяты из официального документа Американского общества парентерального и энтерального питания [I].

ПОКАЗАНИЯ

При отсутствии противопоказаний полное энтеральное питание рекомендуют в следующих ситуациях:

1. Истощённым больным, неадекватно питавшимся (через рот) в течение последних 5 дней.

2. Хорошо упитанным людям, голодавшим от 7 до 10 дней.

3. Больным с обширными ожогами.

4. После субтотальной (до 90%) резекции тонкой кишки.

5. При наружных тонкокишечных свищах с малым количеством отделяемого (менее 500 мл/сут).

После резекции тонкой кишки зондовое питание помогает в регенерации оставшейся части слизистой оболочки. Хотя в настоящее время не доказан явный специфический эффект энтерального питания при ожогах, имеются основания считать, что оно может предотвратить возникновение сепсиса и потерю большого количества белка из кишечника у обожжённых [I].

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Искусственное энтеральное питание (в любом количестве) через зонд противопоказано в следующих случаях:

1. Клинически выраженный шок.
2. Ишемия кишечника.
3. Кишечная непроходимость.
4. Отказ больного или его опекуна от такого питания, соответствующий политике госпиталя и существующим законам.

Следующие состояния представляют относительные противопоказания к полному энтеральному питанию, но не исключают его в малом объёме (частичное питание):

1. Частичная обструкция кишечника.

2. Тяжелая неукротимая диарея.

3. Наружные тонкокишечные свищи с количеством отделяемого более 500 мл/сут.

4. Тяжелый панкреатит или псевдокиста поджелудочной железы.

В перечисленных ситуациях некоторым больным можно назначить энтеральное питание в малом объёме. Его цель состоит не в покрытии энергозатрат, а в сохранении целостности слизистой оболочки кишечника.

ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ ЧЕРЕЗ НАЗОЭНТЕРАЛЬНЫЙ ЗОНД (НАЗОЭНТЕРАЛЬНОЕ ЗОНДОВОЕ ПИТАНИЕ)

Пищевые вещества обычно вводят через специальные зонды, проведённые через нос в желудок или двенадцатиперстную кишку. Первоначально зонды представляли собой толстые (14-16 ед. шкалы Шаррье) твёрдые трубки, помещаемые в желудок. Современные зонды гораздо уже (8 ед. Шаррье), они более гибкие и имеют большую длину, позволяющую мигать тонкой кишки [6]. Современные зонды удобнее для больных, уменьшают риск рефлюкса и аспирационной пневмонии [7]. Основной недостаток тонких зондов — возможность бессимптомной интубации трахеи и пневмоторакса [8,9].

ВВЕДЕНИЕ ЗОНДА

Чтобы рассчитать длину зонда, достигающего желудок при введении через нос, нужно сложить расстояния от кончика носа до ушной раковины и от уха до мечевидного отростка [10]. Для введения тонкого гибкого зонда необходим ригидный проводник, облегчающий его прохождение через гортань и верхние дыхательные пути. Узкие трубки легко проходят около раздутых манжет эндотрахеальных трубок. Больные, которым необходимо энтеральное питание, зачастую психически неадекватны, поэтому при случайном попадании зонда в трахею кашель и другие признаки её интубации могут не возникнуть. В результате зонд может быть введён глубоко в лёгкое и (при его перфорации) в плевральную полость.

КОНТРОЛЬ ЗА ПОЛОЖЕНИЕМ ЗОНДА

Случай попадания зонда в лёгкое представлен на рис. 40-2 (рентгенограмма грудной клетки). Рентгеноконтрастный конец тонкого зонда виден в правом лёгком. Рентгенологи-мое исследование проведено после введения пациенту зонда для кормления. У больных, водящихся в отделениях интенсивной терапии, явные симптомы, свидетельствующие о юпадании зонда в трахею, нередко отсутствуют. Это подчеркивает необходимость проведения соответствующей пробы, позволяющей контролировать правильность положения зонда после каждого его введения и перед началом кормления.

Рентгенография грудной клетки. Стандартная практика состоит в рентгенологическом исследовании грудной клетки после каждого введения зонда. Хотя таким образом можно подтвердить внутригрудное положение зонда (см. рис. 40-2), правило имеет исключения. Например, зонд, видимый ниже тени купола диафрагмы, может всё ещё находиться в грудной полости, поскольку задний костодиафрагмальный синус спускается до уровня тела L_IY [9]. Для точного определения локализации зонда необходимо иметь рентгенограмму в боковой проекции, но сделать такие рентгеновские снимки у больного, лежащего в постели, довольно трудно.

Аускультация. Распространённым методом определения положения зонда является аускультация левого верхнего квадранта живота во время введения воздуха через зонд. Булькающий звук в подреберной области подтверждает расположение зонда в желудке. Однако и в этом случае возможны ошибки, поскольку звуки, исходящие из зонда, расположенного в нижних отделах груди, могут передаваться в верхненаружный квадрант живота [9]. В настоящее время аускультацию не считают достоверным способом подтверждения правильного положения зонда [9].

Определение рН желудочного содержимого. Аспирация желудочного содержимого может помочь лишь в том случае, если оно имеет кислую реакцию. Получение секрета с рН ниже 3,0 может подтвердить расположение зонда в желудке [8]. Однако при использовании тонкого зонда аспирация часто невозможна, поскольку он спадается под действием отрицательного давления. Данное обстоятельство ограничивает ценность аспирационного теста.

Вывод. После каждого введения зонда необходимо контролировать его положение тем или иным способом. Если удаётся аспирировать жидкость с рН ниже 3,0, то это может подтвердить расположение зонда в желудке. В других случаях после каждого введет зонда нужно выполнять рентгенографию грудной клетки. Обычно достаточно прямой проекции, поскольку вероятность введения зонда в задний костодиафрагмальный синус (что определяется на рентгеновских снимках, сделанных в боковой проекции) небольшая.

МЕСТОРАСПОЛОЖЕНИЕ ЗОНДА

Питательные растворы можно ввести через зонд непосредственно в желудок или двенадцатиперстную кишку, что зависит от решения врача, поскольку нет убедительных доказательств преимущества того или иного положения зонда,

Желудочное кормление. Внутрижелудочное введение жидкости имеет преимущества, связанные с резервуарной функцией желудка и разбавляющим эффектом его сока. Желудочный сок, смешиваясь с питательным раствором, может снизить его концентрацию и, следовательно, уменьшить риск диареи. Кроме того, буферные ёмкости питательных растворов рассчитаны таким образом, чтобы предотвратить стресс-язвы желудка и кровотечение из них (см. главу 5). Наконец, растяжение желудка при введении питательного раствора будет стимулировать выделение трофических субстанций, например иммуноглобулина А и желчи, способствующих сохранению целостности слизистой оболочки желудка и кишечника.

Основной недостаток желудочного кормления — возможность регургитации и аспирации жидкости в лёгкие. Сообщают, что такое осложнение возникает у 1-38% пациентов хотя истинную его частоту трудно установить. Указанное осложнение существенно варьирует в различных популяциях больных: оно наибольшее у парализованных, а также у пациентов, находящихся в коматозном состоянии.

Дуоденальное кормление. Предполагаемое преимущество дуоденального расположения зонда — уменьшение риска рефлюкса и аспирационной пневмонии. Однако в настоящее время нет данных, подтверждающих эту точку зрения. К отрицательным свойствам дуоденального кормления относят трудность проведения зонда через привратник и повышенную вероятность возникновения диареи. Если принято решение о дуоденальном кормлении то для проведения зонда через привратник могут помочь следующие приёмы.

1. Ввести зонд на расстояние как минимум 85 см от кончика носа (в этом случае он завернётся в желудке), а затем выждать 24 ч. В 2/3 случаев за это время зонд сам проникает “двенадцатиперстную кишку [11].
2. Если зонд спонтанно не пройдет за 24 ч в двенадцатиперстную кишку, то больного следует уложить на правый бок на несколько часов и затем проверить положение зонда с помощью рентгенологического исследования.
3. У больных с атонией желудка (в частности, при сахарном диабете) миграцию зонда через привратник может стимулировать метоклопрамид (в дозе 10 мг за 15 мин до введения зонда) [12].
4. При неудаче всех перечисленных мероприятий необходима флюорография.

Рекомендации. Я предпочитаю желудочное кормление в связи с его названными преимуществами, особенно трофическим эффектом. Кроме того, нет убедительных доказательств того, что дуоденальное кормление снижает риск аспирационной пневмонии. Для выявления возможной аспирации мы часто добавляем пищевые красители к питательным растворам и контролируем цвет отделяемого из верхних дыхательных путей.

НАЧАЛО ЗОНДОВОГО КОРМЛЕНИЯ

Первая задача — убедиться в безопасности зондового кормления при выбранном его объёме и частоте. Вторая задача — выбрать начальный режим питания и метод продолжения кормления.

ЗАДЕРЖКА ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО

Для того чтобы убедиться в безопасности желудочного кормления, перед его началом всегда необходимо сделать пробное введение жидкости. Воду или изотонический раствор натрия хлорида в количестве, эквивалентном часовому объёму питания, вводят через зонд в течение 1 ч. Затем зонд перекрывают на 30 мин, после чего аспирируют жидкость, оставшуюся в желудке. Если количество жидкости будет менее половины введённого, то режим кормления считают соответствующим [10]. Однако при значительном остаточном объёме целесообразнее начинать с малых порций. При выполнении данного теста никогда нельзя вводить всю жидкость одномоментно, поскольку это может вызвать резкое растяжение желудка с задержкой его содержимого и образованием гораздо большего остаточного объёма, чем при медленном введении.

МЕТОД КОРМЛЕНИЯ

Общепринятый метод состоит в продолжительной инфузии — в течение 16 ч ежесуточно. Перемежающиеся инфузии имитируют естественный процесс принятия пищи в большей степени, но объёмы, необходимые для обеспечения суточной потребности, велики. В результате этого возрастает риск аспирации и диареи. Больные легче переносят продолжительные инфузии, позволяющие достигнуть большего увеличения массы тела и положительного азотистого баланса [13].

НАЧАЛЬНЫЙ РЕЖИМ КОРМЛЕНИЯ

Традиционный подход к зондовому питанию включает стартерный режим, состоящий в том, что сначала вводят питательный раствор с малой скоростью, а потом постепенно увеличивают объём и скорость введения, с тем чтобы в течение нескольких дней достичь установленного количества. Рациональное зерно состоит в том, что слизистой оболочке пищеварительного тракта дают время для регенерации. Основной недостаток стартерного режима в том, что для достижения питания в полном объёме необходимо время, которого часто нет при изначальном истощении больного.

Значимость стартерного режима как рутинной практики для всех больных оценивалась в двух клинических исследованиях. Одно из них было выполнено с участием здоровых людей [14], а другое — больных с воспалительными заболеваниями кишечника [15]. Оба исследования показали, что полное назогастральное зондовое питание может быть начато немедленно (без стартерного режима) без возникновения каких-либо отрицательных эффектов.

Рекомендации. Стартерный режим при желудочном кормлении может быть не обязательным, поскольку желудочный сок разводит питательный раствор и повышает толерантность к нему. В связи с этим стартерный режим оставляют для больных со значительным остаточным объёмом желудка, продолжительным периодом покоя кишечника, подавленным психическим состоянием. Если стартерный режим назначают при желудочном кормлении, то перейти к питанию в полном объёме можно через 24 ч. При дуоденальном кормлении стартерный режим необходим во всех случаях.

ГАСТРОСТОМИЯ

Гастростомия — создание оперативным путём наружного желудочного свища с целью хронического энтерального кормления больного (особенно тех пациентов, которые периодически извлекают у себя назоэнтеральные зонды). Раньше полагали, что питание через гастростому уменьшает риск аспирации по сравнению с назогастральным кормлением, но это не так [17]. Гастростомы можно создавать либо традиционным путём (хирургическое наложение), либо при помощи эндоскопа [18]. Оба метода имеют свои положительные и отрицательные стороны, в том числе осложнения. Выбор того или другого способа, как правило, зависит от опыта работы каждого госпиталя.

ЧРЕСКОЖНАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ГАСТРОСТОМИЯ (ЧЭГ)

Чрескожный метод был применен в 1979 г. в качестве менее дорогой альтернативы традиционной гастростомии. На рис. 40-3 продемонстрирована разработанная в настоящее время методика ЧЭГ с использованием катетера Фолея [19]. Через эндоскоп, введённый в желудок, раздувают желудок таким образом, чтобы подвести его переднюю стенку к передней брюшной стенке. Луч света, исходящий из эндоскопа, виден на коже. Он указывает ту точку, где желудок ближе всего к передней брюшной стенке. Катетер-проводник в оболочке (диаметром 9 ед. по шкале Шаррье) вводят через кожу, используя технику Сельдингера (см. главу 4). Затем через оболочку в желудок устанавливают катетер Фолея. Его баллон раздувают, катетер подтягивают назад до плотного прижатия баллона к стенке желудка, а затем в этом положении подшивают к передней брюшной стенке.

Сообщают, что при выполнении опытным персоналом ЧЭГ вполне безопасна [19]. Известная нам частота осложнений варьирует от 2 до 75% [18]. Наиболее тяжёлое осложнение — просачивание кишечного содержимого в брюшную полость, способное привести к смерти больного. В связи с возможностью осложнений гастростомию следует проводить либо при непроходимости пищевода, либо при необходимости длительного энтерального питания [18].

ЕЮНОСТОМИЯ

Преимущество еюностомии связано с тем, что перистальтика тонкой кишки восстанавливается сразу же после абдоминальной операции. Тощую кишку можно использовать для немедленного кормления после хирургического вмешательства на пищеводе, желудке, желчных протоках, печени, селезёнке и поджелудочной железе. Риск аспирации при кормлении через еюностому очень мал (хотя исследований в этой области не проводили). Основные противопоказания: энтериты (местный и лучевой), кишечная непроходимость дистальнее питающей трубки.

Рис. 40-3. Чрескожная эндоскопическая гастростомия с использованием оболочки катетера-проводника и катетера Фолея.

ЕЮНОСТОМИЯ ИГЛОЙ И КАТЕТЕРОМ

Еюностомию выполняют как дополнительную манипуляцию в конце лапаротомии. Она занимает не больше 5-10 мин [20]. На рис. 40-4 показано прохождение еюностомического катетера. Петля тощей кишки после иммобилизации приближается к передней брюшной стенке. Иглой № 14 создают туннель в слизистой оболочке тощей кишки. После этого проводят еюностомический катетер № 16 через туннель до просвета кишки и в ней на расстояние 30-40 см. Катетер выводят на поверхность кожи и подшивают к ней, а его внутриперитонеальная часть укрывается со стороны париетальной брюшины.

Метод кормления. Тонкая кишка не имеет резервуарной способности, присущей желудку. Если не применять стартерный режим, возникнет диарея. Изотоническую питательную смесь обычно разводят до 1/4 исходной концентрации и сначала вводят со скоростью 25 мл/ч [21]. Скорость инфузии увеличивают на 25 мл/ч каждые 12 ч до достижения желаемой скорости [20]. С этого момента концентрацию питательного раствора постепенно увеличивают в течение последующих нескольких дней. Энтерального питания в полном объёме можно достигнуть данным методом через 4 сут [21]. Кормление проводят через каждые 6 ч.

Осложнения. Возможность развития тяжёлых осложнений высока. Лишь в одном сообщении указана послеоперационная летальность, равная 8% [22]! Наиболее часто возникают диарея и окклюзия питающих трубок. В настоящее время еюностомию рекомендуют использовать только как временную меру.

СОСТАВЛЕНИЕ ЭНТЕРАЛЬНОГО РАЦИОНА

Число препаратов (питательных смесей) для энтерального питания увеличивается с каждым годом. В выборе препарата для конкретного больного помогут следующие соображения [23].

ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ПРЕПАРАТА

Энергетическая ценность каждого препарата определяется в первую очередь содержанием углеводов. Некоторые примеры препаратов с различной энергетической плотностью (в расчёте на 1 мл питательной смеси):

1.1,0 ккал/мл (препараты Osmolite, Isocal и Ensure);

2.1,5 ккал/мл (препарат Ensure Plus);

3.2,0 ккал/мл (препараты Isocal HCN и Osmolite HN).

Питательные смеси, имеющие калорийность 1 ккал/мл, изотоничны плазме и предназначены преимущественно для введения в тонкую кишку. Препараты с большей энергетическoй плотностью предпочтительны тогда, когда объём жидкости должен быть ограничен. Их следует вводить главным образом в желудок. Секреты последнего будут разводить питательные растворы и уменьшать риск диареи.

ОСМОЛЯЛЬНОСТЬ

Осмоляльность питательных смесей варьирует от 300 до 1100 мосм/кг Н₂О и определяется их энергетической плотностью. Хотя явной связи между осмоляльностью смесей и возникновением поноса не отмечено [6], желательно ограничивать осмоляльность питательных растворов у больных диареей либо путём введения препаратов в желудок, либо применением изотонических смесей.

СОДЕРЖАНИЕ БЕЛКОВ

Типичный американский рацион рекомендует покрывать протеинами около 10% энергозатрат. Большинство смесей для энтерального питания обеспечивает белком 20% общей калорийности. Составы с высоким содержанием белка (доля протеиновой энергетической ценности равна 22-24%) применяют у пострадавших с травмами и ожогами. Однако нет убедительных доказательств того, что питательные смеси, обогащённые белком, улучшают исход.

1. Белок обеспечивает менее 20% общей калорийности (большинство препаратов).

2. Белок обеспечивает более 20% общей калорийности (препараты Sustacal, Traumacal).

БЕЛКОВЫЙ СОСТАВ

Как известно, интактный протеин не всасывается, а его расщепление протеолитическими ферментами происходит, конечно, гораздо медленнее, чем расщепление уже частично гидролизованного белка. Препараты, содержащие гидролизаты белков, предпочитают назначать при нарушениях расщепления и всасывания (мальабсорбция) и заболеваниях, связанных с быстрым прохождением пищи (например, при синдроме короткой кишки). Существует мнение, что питательные смеси с пептидами могут оказывать противопоносное действие при зондовом питании [16], но это требует подтверждения.

1. Интактный белок содержат препараты Isocal, Osmolite, Ensure.

2. Гидролизованный белок содержат препараты Vital, Reabolan.

ЖИРОВОЙ СОСТАВ

Жиры представлены или триацилглицеринами с длинными цепями (ТДЦ), или триацилглицеринами со средними цепями (ТСЦ). ТСЦ легче всасываются, чем ТДЦ, и предпочтительны для больных с мальабсорбцией. Большинство препаратов для энтерального питания содержит ТДЦ, но в некоторых есть триацилглицерины обоих типов (например, в Isocal и Osmolite).

РАСТИТЕЛЬНЫЕ ВОЛОКНА

Растительные волокна содержат множество полисахаридов, резистентных к метаболизму обычными путями. Существуют два вида волокон [24].

1. Ферментируемые волокна (целлюлоза и пектин) метаболизируются бактериями кишечника с образованием предельных карбоновых кислот жирного ряда с короткой цепью (уксусная, пропионовая и масляная кислоты). Эти кислоты могут быть использованы в качестве источника энергии для слизистой оболочки толстой кишки [24]. Волокна этого вида задерживают опорожнение желудка и могут быть полезны при лечении диареи.

2. Неферментируемые волокна (лигнины) не расщепляются кишечными бактериями и, изменяя осмотическое давление, привлекают жидкость в просвет кишечника. Неферментируемые волокна увеличивают объём каловых масс и ускоряют их передвижение по кишечнику, действуя подобно слабительным средствам (помогают при лечении запоров).

В настоящее время существуют две коммерческие смеси для энтерального питания, содержащие растительные волокна, причём каждая имеет равное количество волокон обоих видов:

1. Enrich — 12,5 г волокон на 1 л.

2. Jevity — 13,5 г волокон на 1 л.

Препараты, содержащие растительные волокна, рекомендуют для хронического зондового кормления (хотя их благоприятное действие в отношении диареи непостоянно). Смеси с растительными волокнами противопоказаны больным с печёночной недостаточностью, поскольку ферментируемые волокна способствуют пролиферации бактерий в толстой кишке. Волокна можно добавлять к смесям в виде препарата Metamucil (содержит неферментируемые волокна) или препарата Kaopectate (содержит ферментируемые волокна).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Жидкие питательные смеси для энтерального питания классифицируют по составу пищевых веществ [23] или по лёгкости всасывания. Основные характеристики смесей для энтерального питания перечислены ниже.

Смеси смешанного состава представляют собой жидкие формы обычной пищи. У взрослых, не переносящих лактозу, они вызывают диарею.

Показания: их обычно назначают пожилым больным со здоровым желудочно-кишечным трактом, не способным есть самостоятельно.

Пример: Compleat В (калорийность препарата 1 ккал/мл).

Составы, не содержащие лактозу: стандартные препараты, используемые для питания госпитальных больных. Взрослые переносят их легче, чем смеси смешанного состава.

Показания: больные со здоровым желудочно-кишечным трактом, не переносящие лактозу.

Видео: Энтеральная поддержка критических пациентов

Примеры: Isocal, Ensure, Sustacal и Osmolite (энергетическая плотность препаратов 1 ккал/мл)- Sustacal НС и Ensure Plus (калорийность 1,5 ккал/мл)- Magnacal и Isocal HCN (калорийность 2 ккал/мл).

Смеси определенного химического состава для облегчения пищеварения содержат гидролизованный белок вместо интактного протеина.

Показания: нарушенная способность к расщеплению белков и всасыванию питательных веществ.

Примеры: Criticare HN, Vital HN, Citrotein, Isotein, Travasorb HN и Precision HN.

Элементарные составы содержат кристаллические аминокислоты. Большинство питательных веществ легко всасывается: полная абсорбция происходит в начальном отделе тонкой кишки.

Показания: ограниченная способность к всасыванию питательных веществ. Обычно назначают для питания через еюностому.

Примеры: Vivonex и Vivonex T.E.N (энергетическая плотность препаратов 1 ккал/мл).

СПЕЦИАЛЬНЫЕ СМЕСИ

Перечисленные ниже заболевания и патологические состояния побудили создать смеси специального состава, удовлетворяющие потребности больных в той или иной ситуации.

Печеночная энцефалопатия. Препараты, применяемые при данном заболевании, богаты аминокислотами с разветвлёнными боковыми цепями (АРБЦ), в частности валином, лейцином и др. Печёночная энцефалопатия возникает в результате накопления ароматических аминокислот в мозгу (например, фенилаланина и др.). АРБЦ тормозят проникновение ароматических аминокислот через гематоэнцефалический барьер. Примеры: Hepaticaid и Travenol Hepatic.

Травма/стресс. Смеси, применяемые при травмах и стрессе, также богаты АРБЦ (50% общего количества аминокислот по сравнению с 25-30% в обычных смесях). Их применение обосновано тем, что ряд стресс-гормонов способствует гидролизу белков в скелетных мышцах, а введение экзогенных АРБЦ предупреждает расщепление белков для получения энергии. Энергетическая плотность препаратов около 1 ккал/мл- они весьма гиперосмоляльны (до 900 мосм/кг Н₂О).

Пример: Trauma-Aid HBS.

Почечная недостаточность. Смеси, применяемые при почечной недостаточности, богаты эссенциальными (незаменимыми) аминокислотами и не содержат добавочных электролитов. Разрушение незаменимых аминокислот будет ограничивать повышение азота мочевины крови, поскольку азот будет вновь включён в циклы синтеза неэссенциальных аминокислот.

Примеры: Travasorb Renal и Amino Aid.

Дыхательная недостаточность. Препараты содержат малое количество углеводов в обогащены жирами. Их используют для ограничения продукции CO₂ у больных с тяжёлой лёгочной патологией. Смеси должны обеспечивать как минимум 50% общей энергетической ценности за счёт жиров. Основной недостаток рациона — мальабсорбция жиров и стеаторея.

Пример: Pulmocare.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Обычные осложнения зондового кормления — понос и рефлюкс желудочного содержимого в верхние дыхательные пути [29]. Диарея детально рассмотрена в главе 6. Здесь представлены вкратце суммарные данные.

ДИАРЕЯ

Диарея отмечается у 10-20% больных, получающих зондовое энтеральное питание. Отчасти её вызывают осмотические силы, а отчасти — мальабсорбция питательных веществ.

Испражнения не содержат крови. Признаки сепсиса также отсутствуют. При сомнениях в диагнозе могут помочь следующие мероприятия и рекомендации:

1. Необходимо избегать использования средств, угнетающих перистальтику кишечника. Скорее всего, они не помогут, а, напротив, могут способствовать развитию кишечной непроходимости.
2. Нужно использовать изотонические питательные растворы, которые следует вводить в желудок. Необходимо исключить любые гипертонические препараты, добавляемые к питательным смесям.
3. Не вводить антациды, содержащие магния сульфат, а также иные лекарственные средства, способствующие возникновению диареи (например, теофиллин).
4. Обдумайте возможность использования ферментируемых волокон, например пектина. Волокна этого типа задерживают опорожнение желудка, помогают ему более эффективно снижать осмотическую концентрацию питательных растворов. Пектин можно добавить к питательным растворам в виде либо препарата Kaopectate (30 мл 2 или 3 раза в день), либо непереработанного яблочного сока (100 мл на суточный пищевой рацион).
5. При тонкокишечном кормлении снизьте скорость введения на 50% и медленно увеличивайте её в последующие 3-4 дня. Старайтесь не разводить питательную смесь, поскольку разведение увеличивает содержание воды в экскрементах.
6. Начните парентеральное (внутривенное) питание для предупреждения отрицательного азотистого баланса во время регулирования энтерального кормления.
7. НЕ ПРЕКРАЩАЙТЕ ЗОНДОВОЕ КОРМЛЕНИЕ, поскольку это усугубит диарею в будущем, когда вы решите возобновить введение пищи через зонд.

АСПИРАЦИЯ

Риск рефлюкса желудочного содержимого в верхние дыхательные пути преувеличен. По данным некоторых авторов, частота документированных аспираций варьирует от 1 до 44% [16]. Предполагали, что частоту аспираций можно снизить при введении зондов в тонкую кишку, но это не подтвердилось. У пациентов с повышенной вероятностью возникновения аспирации (например, у больных в коматозном состоянии) её диагностика может быть облегчена добавлением пищевых красителей к вводимому препарату: аспирация приведет к изменению цвета отделяемого из верхних дыхательных путей.

ЗАКУПОРКА ЗОНДОВ

Узкие зонды для энтерального питания могут стать непроходимыми приблизительно у 10% больных. Обычная причина этого — образование пробки из слипшейся питательной смеси. Возможность обструкции можно уменьшить путём промывания зонда 10 мл тёплой воды до и после каждого кормления [10]. В перерывах между введением препаратов зонд необходимо заполнять водой и закупоривать. Если зонд стал непроходимым, то можно применить несколько эффективных способов. Как правило, используют специально разработанные растворы — Coke Classic, Mountain Dew и Adolf`s Meat Tenderiser (папаин). Особенно эффективен препарат Viokase. Растворяют 1 таблетку Viokase вместе с 1 таблеткой натрия гидрокарбоната (324 мг) в 5 мл воды [25], а затем вводят эту микстуру в зонд и пережимают его на 5 мин. Если это не помогло, то надо заменить зонд.

ЛИТЕРАТУРА

Rombeau JL, Caldwell MD eds. Enteral and tube feeding, 1st ed., Philadelphia: W.B. Saunders, Co., 1984.

ОБЗОРЫ

1. A.S.P.E.N. Board of Directors. Guidelines for the use of enteral nutrition in the adult patient. JPEN1987: 11:435-439.

ИЗБРАННЫЕ РАБОТЫ

2. Wilmore DW, Smith RJ, O`Dweyer ST, et al. The gut: A central organ after surgical stress. Surgery 1988- 104:917-923.
3. Deitch EA, Wintertron J, Li MA, Berg R. The gut is a portal of entry or bacteremia. Ann Surg 1987- 205:681-690.
4. Fox AD, Kripke SA, Berman R, Settle RG, Rombeau JL. Reduction of severity of enterocolitis by glutamine-supplemented enteral diets. Surg Forum 987- 38:43-44.
5. Cerra FB. Metabolic manifestations of multiple systems organ failure. Crit Care Clin 1989- 5:119-132.
6. Ramos SM, Lindine P. Inexpensive, safe and simple nasoenteral intubation—an alternative for the cost conscious. JPEN 1986- 30:78-81.
7. Metheny NA, Eisenberg P, Spies M. Aspiration pneumonia in patients fed through nasoenteral tubes. Heart Lung 1986- 15:256-261.
8. Raff MH, Cho S. Dale R. A technique for positioning nasoenteral feeding tubes. JPEN 1987- 11:210-213.
9. Valentine RJ, Turner WW, Jr. Pleural complications of naso-enteric feeding tubes. JPEN 1985- 9:605-607.
10. Rombeau JL, Caldwell MD, Forlaw L, Geunter PA eds. Atlas of nutritional support techniques. Boston: Little, Brown & Co., 1989- 77-106.
11. Rees, RGP, Payne-James JJ, King C, Silk DBA. Spontaneous transpyloric passage and performance of fine-bore polyurethane feeding tubes: a controlled clinical trial. JPEN 1988- 12:469-472.
12. Whatley К, Turner WW, Dey M, Leonard J, Guthrie M. When does metoclopromide facilitate transpyloric intubations? JPEN 1984- g:679-681.
13. Jones BMJ. Enteral feeding: Techniques and administration. Gut 1986- 27(Suppl):47-50.
14. Zarlin EJ, Parmar JR, Mobarhan S, Clapper M. Effect of enteral formula infusion rate, osmolality, and chemical composition upon clinical tolerance and carbohydrate absorption in normal subjects. JPEN 1986: 10:588-590.
15. Rees RGP, Keohane PP, Grimble GK, Forst PG, Attrill H, Silk DBA. Elemental diet administered nasogastrically without starter regimens to patients with inflammatory bowel disease. JPEN 1986: 10:258-262.
16. Koruda M, Geunther P, Rombeau J. Enteral nutrition in the critically ill. Crit Care Clin 1987- 3:133-153.
17. Hassett JM, Sunby C, Flint LM. No elimination of aspiration pneumonia in neurologically disabled patients with feeding gastrostomy. Surg Gynecol Obstet 1988- 267:383-388.
18. Gauderer MWL, Stellato ТА. Gastrostomies: Evolution, techniques, indications, and complications. Current Probl Surg 1986- 23:660-719.
19. Ponsky JL, Gauderer MWL. Percutaneous endoscopic gastrostomy: Indications, limitations, techniques, and results. World J Surg 1989- 13:165-170.
20. Ryan JA, Page CP. Intrajejunal feeding: Development and current status. JPEN 1984- 8:187-198.
21. Sarr MG. Needle catheter jejunostomy: An unappreciated and misunderstood advance in the care of patients after major abdominal operations. Mayo Clin Proc 1988- 63:565-572.
22. Adams MB, Seabrook GR, Quebbemen EA, Condon RE. Jejunostomy. Arch Surg 1986- 121:236-238.
23. Heimburger DC, Weinsier RL. Guidelines for evaluating and categorizing enteral feeding formulas according to therapeutic equivalence. JPEN 1985- 9:61-67.
24. Jenkins DJA. Dietary fiber. In: Shils ME, Young VR eds. Modern nutrition in health and disease, 7th ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1988- 52-71.
25. Marcuard CP, Segall KL, Trogdon S. Clearing obstructed feeding tubes. JPEN 1989- 13:81-83.

Содержание