Сепсис вследствие катетеризации - интенсивная терапия. Окончание

45 Сепсис вследствие катетеризации

Сосудистые катетеры ответственны за возникновение 10-15% случаев всех госпитальных инфекций |1]. Частота инфекций, вызванных ими, по данным различных авторов, варьирует в широких пределах, составляя в среднем 7-8% при катетеризации центральных вен и применении артериальных катетеров [1-3]. В данной главе будут представлены некоторые практические аспекты подхода к предполагаемому сепсису вследствие катетеризации.

Сепсис, вызванный катетеризацией, — это когда один и тот же микроорганизм выделен и с кончика катетера, и из крови- причём на катетере имеется компактный рост возбудителя, т.е. катетер служит источником инфекции. При колонизации микроорганизмы дают неплотный рост на поверхности катетера.

ПАТОГЕНЕЗ

Механизмы возникновения сепсиса вследствие катетеризации представлены на рис. 45-1. Рассмотрены три пути распространения инфекции (см. номера на рис. 45-1).

1. Микроорганизмы могут попасть в кровоток через соединения в инфузионной системе (например, через краники).
2. Представители кожной микрофлоры могут мигрировать вдоль канала, созданного катетером, и оседать на фибриновой оболочке, покрывающей внутрисосудистую поверхность катетера. Ячеистая сеть фибрина создаёт защитное окружение для микробов и благоприятствует их размножению. Силиконовые катетеры (например, Hickman и Brovac) менее тромбогенны, чем полиуретановые катетеры, а также менее склонны к формированию фибриновых оболочек.
3. Микроорганизмы, уже находящиеся в кровотоке, могут оседать на фибриновой оболочке, покрывающей поверхность катетера, и там размножаться. В такой ситуации катетер становится вторичным очагом инфекции.
4. Первые два пути обычно рассматривают как основные для поступления микроорганизмов в кровоток. Третий путь привлекает гораздо меньше внимания, чем он того заслуживает.

Рис. 45-1. Механизмы возникновения сепсиса, обусловленного катетеризацией. Три пути распространения инфекции. Объяснение в тексте.

КАК МИГРИРУЮТ БАКТЕРИИ?

В основе утверждения, что кожа — главнейший источник микроорганизмов, вызывающих септицемию после катетеризации, лежит предположение о том, что они могут перемещаться на большое расстояние вдоль канала, созданного катетером, пока не достигнут фибриновои оболочки у его конца. Однако бактерии не могут перемещаться на существенные расстояния по поверхностям, подобным коже. Стафилококки (наиболее типичные микробы при сепсисе, обусловленном катетеризацией) — неподвижные микроорганизмы, не имеющие средств для передвижения и без какой-либо помощи не способные мигрировать. Стафилококки имеют шаровидную форму, размеры их лишь 1 мк в диаметре, а им приписывают способность самостоятельно преодолевать дистанцию 30 см (длину катетера), т.е. расстояние, в 300000 раз превышающее размер микробов. Получается аналогично тому, как если бы человек ростом 183 см прошёл бы путь, равный 483 км (от Бостона до Филадельфии). Такое расстояние без чьей-либо помощи не пройти.

Микробы могут достигнуть кровотока, если их будут “проталкивать” вдоль катетера во время его проведения через кожу. Однако такой механизм маловероятен, поскольку сепсис вследствие катетеризации центральных вен появляется не сразу после введения катетера, а обычно через 3-4 сут [1-3].

РОЛЬ КИШЕЧНИКА

Внутрисосудистая часть катетера может быть обсеменена микроорганизмами, уже находящимися в кровотоке. При этом они поступают в кровь из других источников. Ситуация в значительной степени напоминает возникновение инфекционного эндокардита у больного с искусственным клапаном сердца. Слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта — одно из наиболее вероятных мест, где происходит проникновение бактерий в кровоток. Риск такого поступления особенно велик у тяжелобольных. Два фактора предрасполагают к развитию септицемии, обусловленной кишечной микрофлорой. Во-первых, микроорганизмы как в желудке, так и в тонкой кишке заметно размножаются при снижении кислотности желудочного сока антацидными средствами и блокаторами гистаминовых Н₂-рецепторов (см. главу 5). Это благоприятствует образованию в верхних отделах желудочно-кишечного тракта колоний бактерий, проглатываемых со слюной. Во-вторых, защитный барьер слизистой оболочки, разделяющий кишечную микрофлору и кровоток, у тяжелобольных часто повреждается. В результате транслокации микроорганизмы кишечника попадают в общий кровоток,

Недавний случай, наблюдавшийся нами, подчеркивает роль верхних отделов желудочно-кишечного тракта в развитии “инфекций кончика катетера”. В послеоперационном периоде у больного, перенесшего эзофагогастрэктомию, возникла лихорадка. Были выявлены Enterobacter cloaceae в гемокультуре (из 4 проб) и с кончика сосудистого катетера (более 100 колоний). Кроме того, тот же микроорганизм был выделен из желудочного содержимого, но на коже вокруг места введения катетера в подключичную вену его не было (проверено дважды). При септицемии рН желудочного содержимого у больного равнялся 5,0, что объясняет присутствие возбудителя в желудке (см. главу 5). Если бы не был выделен микроб из желудочного содержимого, то данный случай могли бы трактовать как септицемию, вызванную катетеризацией. Гораздо вероятней такой диагноз: сепсис, обусловленный патологией кишечника со вторичным обсеменением конца катетера (напоминающий инфицирование любого сосудистого протеза).

Сейчас мы всегда культивируем микроорганизмы из желудочного содержимого при подозрении на сепсис, вызванный катетеризацией. Это связано с необходимостью более полного выяснения роли кишечной микрофлоры в указанных инфекционных процессах.

МИКРОБИОЛОГИЯ

Возбудители, выделенные из крови в 13 исследованиях, посвященных септицемии, обусловленной катетеризацией, приведены в табл. 45-1 [2]. Из неё видно, что около 50% случаев вызывают стафилококки, а остальные — грибы рода Candida и различные патогенные микробы, обитающие в кишечнике.

СТАФИЛОКОККИ

Стафилококки — типичные представители микрофлоры кожи, но их также находят в кишечнике больных, получавших антибиотики широкого спектра действия.

Стафилококки по способности коагулировать плазму (один из важных признаков патогенности) подразделяют на коагулазопозитивные (Staphylococcus aureus) и коагулазонегативные. К коагулазонегативным стафилококкам, способным быть патогенными для человека, относят Staphylococcus saprophyticus (вызывает инфекции мочевых путей) и Staphylococcus epidermidis (инфекции, связанные с применением сосудистых и уретральных катетеров) [З]. У здоровых людей они непатогенны, но у больных их патогенность резко возрастает по мере нарастания тяжести болезни. Некоторые штаммы Staphylococcus epidermidis вырабатывают

Таблица 45-1 Возбудители септицемии, обусловленной катетеризацией

(Из: Hampton A.A., Sheretz R.J. Vascular-access infections in hospitalized patients. SurgClin North Am 1988- 68:57-71.)

липкую субстанцию (так называемую слизь), позволяющую им легко присоединяться к материалам имплантированных протезов. Таким механизмом можно объяснить, почему стафилококки превалируют при инфекциях, очагом которых являются имплантированные протезы. По той же причине наблюдается преобладание данных микробов в культурах, высеянных с кончиков катетеров.

Чувствительность к антибиотикам. Коагулазонегативные стафилококки могут быть устойчивы к антибиотикам, уничтожающим коагулазопозитивные штаммы.

В 80% случаев выделенные Staphylococcus epidermidis нечувствительны к метициллину и цефалоспоринам. Почти столько же из них резистентны к аминогликозидам [З]. Антибиотиком выбора, активно влияющим на устойчивые к метициллину штаммы, является ванкомицин.

Комбинация ванкомицина с гентамицином способна оказывать синергическое действие в отношении Staphylococcus epidermidis, что ценно при лечении инфекционных эндокардитов и любых иных тяжелых инфекций, вызванных данным возбудителем.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПОДХОД

Инфекцию, обусловленную катетеризацией сосудов, следует заподозрить в тех случаях, когда любая из нижеперечисленных ситуаций сопровождается лихорадкой или другими признаками сепсиса.

1. Когда нет иных явных причин сепсиса (например, пневмонии или инфекции мочевых путей), а катетер был установлен более 72 ч назад.

2. Когда вокруг места введения катетера имеется покраснение кожи воспалительного характера (эритема).

3. Когда из места введения катетера может быть выдавлен гной. Третий признак расценивают как подтверждение диагноза сепсиса вследствие катетеризации [2]. Эритема вокруг места введения катетера не коррелирует с присутствием бактерий в крови.

ГЕМОКУЛЬТУРЫ

Рекомендации по методике получения гемокультур представлены в главе 43 (см. табл. 43-6 и 43-7). Кровь на исследование не следует брать из катетера, вызывающего подозрение, в связи с риском получения ложноположительных культур [З]. Достаточно взять две пробы (одна проба — одна венепункция). Исключение составляют больные с подозрением на эндокардит [6], у которых необходимо брать кровь как минимум 3 раза. Поскольку объём пробы влияет на результаты посева, то следует получать не менее 10 мл крови при каждой венепункции.

УДАЛЕНИЕ КАТЕТЕРА

При подозрении на сепсис, вызванный катетеризацией, катетер следует удалять и направлять для исследования методом посева. Однако силиконовые катетеры (например, Hickman и Broviac) не всегда требуют удаления, поскольку очаг инфекции на них может быть уничтожен одним лишь применением антибиотиков [7]- это объясняется пониженной способностью катетеров к образованию на них фибриновой оболочки.

При удалении катетера кожа вокруг места его введения должна быть очищена тампоном, смоченным спиртом этиловым, а врач должен проводить все манипуляции в перчатках. После того как катетер удален, его дистальные 5-7,5 см отрезают стерильными ножницами, немедленно помещают в стерильную пробирку и направляют в микробиологическую лабораторию. Не помещайте отрезанный кончик катетера в бутылку для гемокультур. В бактериологической лаборатории кончик будет помещен непосредственно на кровяной агар в чашке Петри. В дальнейшем производят подсчёт выросших микробных колоний. Такой метод культивирования микроорганизмов носит название полуколичественного.

ЗАМЕНА КАТЕТЕРА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРОВОДНИКА

До 90% катетеров, удаленных в связи с подозрением на сепсис, вызванный катетеризацией, при микробиологическом исследовании оказываются стерильными [8]. Следовательно, новые пункции подключичных и яремных вен для введения катетеров вместо удалённых подвергают ненужному риску большинство больных. Для того чтобы избежать его, при замене катетера используют металлическую струну — проводник (если есть необходимость в повторном введении катетера). Существуют возражения, состоящие в том, что такая методика благоприятствует переносу микроорганизмов с инфицированного катетера на замещающий его и, следовательно, способствует персистированию инфекции. Однако, как показали многочисленные исследования, замена с использованием проводника не приводит к загрязнению вновь устанавливаемых катетеров [1, 2, 8-10]. Данный способ рекомендуют как вполне безопасный. Он противопоказан лишь при ожогах и при наличии нагноения в месте введения катетера.

Катетер, установленный по проводнику, не следует удалять даже в том случае, когда первый катетер оказался инфицированным. Показанием к удалению служат лишь признаки сепсиса, сохраняющегося после замены катетера [9].

КУЛЬТУРЫ, ВЫСЕЯННЫЕ С КАТЕТЕРОВ

В настоящее время наиболее предпочтительный метод высевания культур с кончиков катетеров — полуколичественный. Посев производят перекатыванием катетера по поверхности чашки Петри с агаром, содержащим кровь барана, затем подсчитывают число выросших колоний [II]. Результаты исследования полуколичественными методами интерпретируют согласно правилам, приведенным в табл. 45-2 [II].

Таблица 45-2 Интерпретация результатов исследования полуколичественным методом

(Из: Maki et al. A semiquantitative method for identifying intravenous catheter related infection. N EngI J Med 1977,296:1305-1309.)

Инструкции по интерпретации

Если гемокультуры положительные:

1. Более 15 колоний одного и того же микроорганизма, высеянные с кончика катетера, позволяют предположить, что он возбудитель сепсиса.
2. Образование менее 15 колоний, выросших с катетера, дает основание полагать, что очаг инфекции, вызвавшей сепсис, расположен где-то в ином месте, а катетер был обсеменён микроорганизмами из крови.

Если роста гемокультур не произошло (отрицательные гемокультуры), то:

1. Рост более 15 колоний с одного катетера позволяет предположить возможность септицемии вследствие катетеризации, не выявленной в момент получения крови для посева на гемокультуру (из-за перемежающейся бактериемии).
2. Рост менее 15 колоний с кончика катетера указывает на то, что он колонизирован, но не является причиной лихорадки (т.е. очагом инфекции).

Отрицательные гемокультуры не следует интерпретировать однозначно даже в том случае, если с кончика катетера произошел плотный рост микробов (> 15 колоний). Возможно, что катетер мог быть обсеменен из крови, но септицемия не была диагностирована в связи с её интермиттирующим характером. В клинике с положительными гемокультурами связаны менее 50% катетеров, давших плотный рост микроорганизмов [II]. Отрицательные гемокультуры также могут ввести в заблуждение при инфекциях, обусловленных грибами рода Candida, поскольку последние в гемокультурах растут плохо.

ОКРАСКА ПО ГРАМУ

Более оперативная информация может быть получена при окраске катетера после его удаления. На поверхности катетера делают продольный разрез (для того чтобы окрасить и внутреннюю, и наружную его поверхности) и, используя стерильные пинцеты, погружают его в растворы для окраски по Граму. Пример окраски таким методом показан на микрофотографии (рис. 45-2), на которой представлены бактерии, напоминающие палочки, позднее идентифицированные в культуре как Klebsiella [14].

Окрашивание катетеров после их удаления имеет несколько преимуществ. Во-первых, можно немедленно идентифицировать возбудитель сепсиса вследствие катетеризации. Во-вторых, морфология микроорганизмов позволяет помочь в выборе соответствующего антибиотика ещё до того, как будут получены культуры. Обычно последнее преимущество касается грибов рода Candida, идентифицируемых как большие грамположительные округлые или овальные формы. И наконец, измененная поверхность катетера способна дать важную информацию. Например, наличие микроорганизмов на внутренней поверхности катетера может указывать на поломку инфузионной системы, тогда как микробы, находящиеся на наружной поверхности катетера, с определённой степенью достоверности свидетельствуют в пользу или их поступления с кожи, или бактериемии, возникшей за счёт иного очага инфекции.

Окраска катетера по Граму — ценный метод немедленного получения информации, но его в значительной мере игнорировали с момента первого описания в 1985 г. [14]. Одно из возможных объяснений недостатка популярности окраски по Граму — большие затраты времени на окрашивание и просмотр проб под микроскопом. Окрашивание в обязательном порядке всех замененных катетеров будет отнимать много времени и может быть неоправданным применительно ко всем больным. Тем не менее ценность метода окраски по Граму не следует преуменьшать.

Рис. 45-2. Микрофотография микроорганизмов, напоминающих палочки, расположенных на катетере, удаленном из центральной вены.

КАК ИЗБЕЖАТЬ УДАЛЕНИЯ КАТЕТЕРА

До 3/4 от общего числа катетеров, извлеченных в связи с подозрением на сепсис, были стерильными [1,2, 11, 15]. Следовательно, число неоправданных удалений катетеров может быть очень большим. В связи с этим недавно разработан новый метод получения культур микробов из катетеров, не требующий их удаления [15]. Узкую щетку продвигают через катетер на необходимое расстояние, собирая материал с его внутренней поверхности. Затем щетку перекатывают по поверхности чашки Петри с агаром, а после инкубации подсчитывают число выросших колоний. Способ идентичен полуколичественному методу, используемому применительно к катетерам. Культуры, содержащие больше 10 колоний, расценивают как положительные.

Наибольшая проблема, связанная с данным способом, состоит в сохранении у больного возможно инфицированного катетера в течение 2-3 сут, необходимых для роста культур микроорганизмов. Ведь одно только удаление катетера может уменьшить тяжесть клинических проявлений сепсиса (даже если катетер стерильный) [16], поэтому само по себе удаление катетера - одна из форм лечения. Сохранение у больного инфицированного катетера может привести к прогрессированию сепсиса даже при назначении антибиотиков. Следовательно, удаление катетера все ещё необходимо у больных, находящихся в септическом состоянии в момент получения проб крови. Ценность методики посева на культуру с сохранением катетера на месте требует дальнейшего подтверждения в исследованиях, прежде чем она может быть широко рекомендована.

ЭМПИРИЧЕСКАЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ

Решение о немедленном эмпирическом применении антибиотиков (ещё до получения культур, выявления возможных возбудителей и определения их чувствительности к антимикробным средствам) зависит от клинической ситуации. Некоторые общие рекомендации даны в табл. 45-3. Удаление инфицированного катетера (без применения антибиотиков)

само по себе часто даёт благоприятный эффект [1, 2, 16]. Тем не менее в результате бактериемии, обусловленной катетером, может возникнуть эндокардит, угрожающий жизни [13], поэтому немедленную антибиотикотерапию рекомендуют проводить каждому больному, имеющему протезы сосудов или клапанов сердца, независимо от его клинического состояния. Больным с иммунодефицитами также необходимо интенсивное лечение антибиотиками ещё до получения результатов посева на культуру. Ванкомицин — препарат выбора при тяжелых инфекциях, вызванных коагулазонегативными и метициллинрезистентными штаммами стафилококков. Следует помнить, что коагулазонегативные штаммы обычно устойчивы и к цефалоспоринам. Больным с нейтропенией или имеющим сосудистые протезы рекомендуют назначать комбинацию ванкомицина с представителем группы аминогликозидов.

Длительность антибиотикотерапии, необходимой в подтвержденных случаях сепсиса, вызванного катетеризацией, также неясна. Обычно лечение в течение 4-5 сут даёт положительный результат [2]. Более длительная антибактериальная терапия показана больным с сосудистыми протезами и нейтропенией.

УПОРНЫЙ СЕПСИС

Сохранение положительных гемокультур или клинических признаков сепсиса после антибиотикотерапии позволяет предположить гнойный тромбофлебит или диссеминированный кандидоз соответственно.

Септический тромбофлебит. Внутрисосудистая инфекция может поражать периферические сосуды или центральные вены. Диагноз предполагают на основании сохранения положительных гемокультур после удаления катетера и антибиотикотерапии [17-18]. В периферических сосудах часто видны признаки локального воспаления, в том числе гнойное отделяемое из места введения катетера [17]. В центральных венах обычно возникают признаки обструкции, диагностируемой при физикальном обследовании и флебографии.

Лечение периферических сосудов состоит в хирургическом удалении пораженного участка [17]. Естественно, что данный метод нельзя применить к центральным венам. В такой ситуации лечение включает удаление катетера, применение антибиотиков и гепарина для снижения свертываемости крови. Данное лечение может быть эффективным в половине случаев тромбофлебита центральных вен [18].

Таблица 45-3 предполагаемого сепсиса вследствие катетеризации

Диссеминированный кандидоз. Диагноз диссеминированного кандидоза часто не устанавливают, поскольку при этом гемокультуры более чем в 50% случаев отрицательны fl9). Если лихорадка и другие признаки сепсиса не разрешаются после удаления всех катетеров и начала антибиотикотерапии, то следует заподозрить генерализованный кандидамикоз. Рекомендуют осматривать глаза для выявления возможного эндофтальмита, вызванного грибами рода Candida. Истинная частота эндофтальмита при диссеминированном кандидозе не установлена, но предполагают, что она высока. Более того, выявленное поражение глаз подтверждает вышеназванный диагноз.

Больным с нейтропенией и упорной лихорадкой, длящейся на фоне антибиотикотерапии больше 7 дней, рекомендуют назначать противомикозное средство амфотерицин В. У других пациентов решение о начале эмпирической терапии амфотерицином В зависит от клинических проявлений- например, этот антибиотик обычно назначают больным с признаками тяжелого сепсиса или септического шока.

УХОД ЗА КАТЕТЕРОМ

Существуют несколько способов, предложенных для снижения частоты инфекций, связанных с катетерами. Некоторые из них действительно эффективны, тогда как другие или не приносят пользы, или не изучены, либо вредны. Наиболее часто применяемые способы отражены в табл. 45-4.

ХАЛАТ И МАСКА

Эффективность использования халата и маски никто не изучал, но общее мнение таково, что от их применения частота сепсиса, вызванного катетеризацией, почти не меняется [2].

ПОДГОТОВКА КОЖИ

Тщательная очистка кожи щеткой с антисептиком — наилучший метод удаления микроорганизмов с её поверхности. Как правило, используют раствор йодовидона ли сульйодопи-рона, наносимый на кожу щеткой. Кроме того, для обеззараживания кожи вокруг места введения катетера можно наносить мазь, содержащую полимиксина М сульфат, неомицина сульфат и бацитрацин [2].

Таблица 45-4

Профилактические мероприятия для снижения риска инфицирования катетеров

РЕЖИМ ЗАМЕНЫ КАТЕТЕРОВ

Риск инфицирования катетера может возрастать на 1-2% в день, начиная с 72 ч после его установления [2], поэтому катетер следует удалять, как только в нем отпадает необходимость. Гораздо важнее число манипуляции, т.е. разъединении катетера и систем для переливания крови или для инфузии лекарственных средств.

Корреляция между длительностью пребывания катетера и его инфицированностью привела к практике замены катетеров с использованием проводника через каждые 3-4 сут. Однако такой способ не только не предупреждает инфекцию, но, наоборот, увеличивает её частоту [2]. Это неудивительно, поскольку перемещение катетеров вверх и вниз по каналу может переносить микроорганизмы в кровоток.

ЗАЩИТНЫЕ РУКАВА

Существуют стерильные рукава для катетеров, вводимых в легочную артерию. Они позволяют манипулировать катетерами, сохраняя в то же время стерильное окружение для их наружной части. Однако с рукавами трудно работать, и они не снижают частоту сепсиса, вызванного катетеризацией [22].

ФИЛЬТРЫ В СИСТЕМЕ ПЕРЕЛИВАНИЯ

Фильтры, помещенные в инфузионную систему, могут задерживать бактерии и другие инородные тела. Однако нет уверенности в том, что они уменьшают частоту септицемии, связанной с катетеризацией [2]. Данные фильтры не популярны, поскольку они ограничивают скорость инфузии.

ЛИТЕРАТУРА

ОБЗОРЫ

1. Weinbaum DL. Nosocomial bacteremia. Clin Crit Care Med 1986- 22:39-58.
2. Hampton AA, Sheretz RJ. Vascular-access infections in hospitalized patients. SurgClin North Am 1988- 68:57-71.

СТАФИЛОКОККИ

3. Lowy FD, Hammer SM. Staphylococcus epidermidis infections. Ann Intern Med 1983- 99:834-839.
4. Sheagren JN. Significance of blood culture isolates of Staphylococcus epidermidis. [Editorial] Arch Intern Med 1987- 147:635.
5. Williams JW, Wenzel RP. Coping with methicillin-resistant S. aureus infections. J Crit Illness 1987- 2:65-68.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПОДХОД

6. Aronson MD, Bor DH. Blood cultures. Ann Intern Med 1987- 306:246-253.
7. Benezra D, Kiehn ТЕ, Gold JWM, et al. Prospective study of infections in indwelling central venous catheters using quantitative blood cultures. Am J Med 1988- 85:495-498.
8. Pettigrew RA, Lang SDR, Haydock DA, et al. Catheter-related sepsis in patients on intravenous nutrition: A prospective study of quantitative catheter cultures and guide-wire changes for suspected sepsis. Br J Surg 1985- 72:52-55.
9. Bozzetti F, Terno G, Bonfanti G, et al. Prevention and treatment of central venous catheter sepsis by exchange via a guidewire. Ann Surg 1983- 398:48-52.
10. Sitzmann JV, Townsend TR, Siler MC, et al. Septic and technical complications of central venous catheterization. Ann Surg 1985- 202:766-770.
11. Maki DG, Weise CE, Sarafin HW. A semiquantitative culture method for identifying intravenous-catheter related infection. N Engi J Med 296:1305-1309, 1977.
12. Goldstein E, Hoeprich PD. Problems in the diagnosis and treatment of systemic candidiasis. Pediatr Infect Dis J 1982- 3:11-18.
13. Power J, Wing EJ, Talamo TS, et al. Fatal bacterial endocarditis as a complication of permanent indwelling catheters. Am J Med 1986- 81:166-168.
14. Cooper GL, Hopkins CC. Rapid diagnosis of intravascular catheter-associated infection by direct gram staining of catheter segments. N Engi J Med 1985- 312:1142-1147.
15. Markus S, Buday S. Culturing indwelling central venous catheters in situ. Infect Surg 1989- 8:156-162.
16. Bozetti F, Terno G, Camerini E, et al. Pathogenesis and predictability of central venous catheter sepsis. Surgery 1982- 91:383-389.
17. Garrison RN, Richardson JD, Fry DE. Catheter-associated septic thrombophlebitis. South Med J 1982: 75:917-919.
18. Verghese A, Widrich WC, Arbeit RD. Central venous septic thrombophlebitis — the role of medical therapy. Medicine 1985- 64:394-400.
19. Henderson DK, Edwards JE, Montgomerie JZ. Hernatogenous Candida endophthalmitis in patients receiving parenteral hyperalimentation fluids. J Infect Dis 1981- 343:655-661.
20. Rubin M, Pizzo PA. Update on the management of the febrile neutropenic patient. Resident & Staff Physician 1989- 35:25-43.

УХОД ЗА КАТЕТЕРОМ

21. Hilton E, Haslett TM, Borestein MT, et al. Central catheter infections: Single- versus triple-lumen catheters. Influence of guide wires on infection rates when used for replacement of catheters. Am JMed 1988- 84:667-672.
22. Heard SO. Do protective sleeves maintain s-terility of pulmonary artery catheters? J Crit Illness 1987,2:16-17.

Содержание