Ангиография сосудов нижних конечностей

Ангиография сосудов нижних конечностей и эндоваскулярные вмешательства должны выполняться только после дуплексного сканирования. Такой подход позволяет правильно подобрать пациента и получить согласие на одномоментное проведение лечебного вмешательства и ангиографии, если это технически возможно. Подобная практика требует слаженной работы хирургов, сосудистой лаборатории и рентгенологов.

Видео: Метод ангиографии: исследование аорты и артерий ног

Катетерная ангиография сосудов нижних конечностей

Этот метод исследования по-прежнему считается «золотым стандартом» диагностики БПА (болезней периферических артерий). В течение последних 15 лет «традиционная» ангиография практически полностью вытеснена цифровой субстракционной ангиографией, которая позволяет оцифровать полученное изображение и хранить его в электронном виде. При этом первый снимок делают до введения контраста (шаблонное изображение). Все последующие изображения, полученные после введения контраста, вычитают из шаблона, благодаря чему удаляются костные структуры и остаётся чистое изображение артериального дерева. С применением катетеров малого диаметра (3 и 4 Fr) эту манипуляцию стали проводить в амбулаторных условиях. При этом следует использовать неионные контрастные препараты. Появляется всё больше данных, что применение неионных димерных препаратов позволяет дополнительно снизить риск нефротоксического действия.

Ангиография сосудов нижних конечностей – это инвазивная манипуляция, проведение которой требует получения информированного согласия. Доступное всестороннее объяснение особенностей процедуры, а также потенциальных рисков и положительных эффектов успокаивает большинство пациентов и устраняет необходимость в седации. Однако в случае критической ишемии получение высококачественных снимков артерий голени и подошвенной дуги необходимо для планирования дистального шунтирования. На таких изображених дистальных отделов конечности возможны проявления артефактов, обусловленных движением, что требует адекватного обезболивания. Иногда опиоидных анальгетиков оказывается недостаточно, тогда необходима эпидуральная или общая анестезия. Нет нужды в бритье паховой области или голодании пациента перед вмешательством, поскольку в настоящее время риск экстренного хирургического вмешательства вследствие осложнений ангиографии практически устранён.

Рентгеноконтрастные препараты для ангиографии сосудов нижних конечностей

Рентгеноконтрастные йодсодержащие препараты обладают потенциальным нефротоксическим действием, хотя оно носит транзиторный характер (максимум достигается к 48 часам) и не оказывает значимых эффектов у пациентов с нормальными функциями почек . Если функции почек изменены, то такое кратковременное нарушение может стать клинически значимым и необратимым. При повышении концентрации креатинина в сыворотке до 300 мкмоль/л начинают инфузию растворов со скоростью 100 мл/ч и продолжают в течение 12 часов, добиваясь адекватного диуреза. В это время тщательно мониторируют водный баланс и контролируют сывороточный креатинин, пока функции почек не восстановятся до уровня, предшествующего ангиографии. Терапию нестероидными противовоспалительными средствами (кроме аспирина) необходимо прекратить, поскольку они также могут вносить вклад в повреждение почек.

Если концентрация сывороточного креатинина превышает 300 мкмоль/л, следует рассмотреть возможность проведения других визуализирующих методов или применения нетоксических рентгеноконтрастных препаратов, таких как гадолиний или диоксид углерода. Для того чтобы снизить опасность периангиографического периода, можно проконсультироваться с нефрологом.

Появляется всё больше данных в пользу того, что риск нефротоксического действия можно снизить при помощи неионных димерных препаратов (например, йодиксанола) . В последнее время внимание исследователей приковано к взаимодействию между йодсодержащими контрастными препаратами и метформином (глюкофажем) по причине транзиторного нарушения функций почек, вызванного этим типом контрастных сред. Если при этом снижается почечная экскреция метформина, возможно развитие лактат-ацидоза. Согласно клиническим рекомендациям Королевской коллегии рентгенологов (Royal College of Radiologists), у пациентов с высоким уровнем креатинина до введения контраста метформин необходимо отменить.

Видео: Ангиография сосудов нижних конечностей

Методика ангиографии

В качестве доступа для проведения ангиографии сосудов нижних конечностей выполняют катетеризацию артерии модифицированным методом Сельдингера (Seldinger) . При этом полой иглой пунктируют артерию, проводят в неё гибкий проводник с изогнутым концом, по которому вводят катетер. Для проведения большинства ангиографических исследований при ишемии нижних конечностей инъекцию контраста выполняют с помощью механического насоса через катетер с множеством боковых отверстий. Такой подход гарантирует равномерное распределение контраста в крови и стабильное положение катетера. Часто для проведения диагностической ангиографии катетер устанавливают в брюшную аорту, что позволяет получить изображения от уровня почечных артерий до артерий стопы. Более детальные изображения артерий голени и стопы можно получить, подтянув катетер в ипсилатеральную подвздошную артерию или проведя через бифуркацию аорты в противоположную ногу. Такая селективная ангиография позволяет получить более чёткое изображение артерий голени, особенно расположенных дистальнее места окклюзии. В зоне стенозов можно определить внутриартериальные градиенты давления, хотя клиническое значение этой информации до конца не установлено.

Традиционно катетеризируют бедренную артерию на здоровой ноге. Гематома, которая может возникать после катетеризации артерии катетером большого диаметра, способна привести к инфицированию в зоне операции, выполненной вскоре после ангиографии. Применение современных катетеров малого диаметра практически исключает эту проблему. Сохранение «нетронутой» паховой области необходимо взвесить с

• 1) получением более качественного изображения сосудов, расположенных дистальнее коленного сустава
• 2) ангиопластикой подвздошного сегмента при необходимости.

Антикоагулянты и ангиография

Перед ангиографией сосудов нижних конечностей необходимо отменить антикоагулянты. С осторожностью диагностическую ангиографию можно выполнить при помощи катетера 3 или 4 Fr у пациентов с международным нормализованным отношением протромбинового времени до 3,0, при условии адекватного контроля артериального давления.

Риски ангиографии и ограничения

Риски традиционной катетерной ангиографии сосудов нижних конечностей связаны с применением контраста или техникой манипуляции.

Риски, связанные с применением контраста

Аллергия. Аллергическая реакция не зависит от дозы препарата и, вероятно, обусловлена дегрануляцией тучных клеток. Частота тяжёлых аллергических реакций, связанных с введением ионных контрастных сред, составляет 0,01-0,02%. Однако современные неионные низкоосмолярные препараты в 5-10 раз безопаснее своих предшественников. У пациентов с бронхиальной астмой или сенной лихорадкой риск аллергической реакции выше. Именно поэтому им показано профилактическое введение глюкокортикоидов. Между тем, у пациентов с известной аллергией на контрастные среды необходимо применять альтернативные методы.

Токсическое действие носит дозозависимый характер и манифестирует металлическим вкусом во рту, чувством жара, тошнотой или рвотой, нарушениями сердечного ритма и отёком лёгких. Токсическое действие чаще развивается у пациентов с тяжёлым поражением сосудов.

Риски, связанные с техникой манипуляции

В месте пункции неизбежно образуется гематома. Её объём можно уменьшить путём применения катетеров малого диаметра и пальцевым прижатием артерии в течение 5-10 мин.

Спазм артерии встречается достаточно редко при катетеризации бедренной артерии, но становится проблемой при использовании артерий меньшего диаметра, например, плечевой. Снизить частоту спазма можно путём тщательного соблюдения техники манипуляции и применения катетеров малого диаметра. Для устранения спазма применяют вазодилататоры, такие как папаверин или нитроглицерин.

Отслоение интимы чаще всего обусловлено чрезмерными усилиями при катетеризации и использованием гидрофильных проводников. Хотя небольшие участки расслоения не причиняют вреда, крупные или антеградные лоскуты вызывают окклюзию артерии.

Инфекции при строгом соблюдении правил асептики встречаются редко.

Видео: Ангиография нижних конечностей

Артериовенозный свищ. Поскольку бедренная артерия и вена лежат очень близко друг к другу, они обе могут быть пунктированы при постановке катетера, хотя свищи образуются редко.

Эмболия. При случайном разрушении атеросклеротической бляшки развивается эмболия артерий меньшего диаметра.

Все эти осложнения ангиографии сосудов нижних конечностей встречаются достаточно редко, как правило, их можно предупредить. Королевской коллегией рентгенологов издаются клинические рекомендации, в которых указывается допустимый верхний предел частоты осложнений. Поскольку катетерная ангиография артерий нижних конечностей – инвазивная манипуляция, её следует проводить только тем пациентам, которым планируется какой-либо вариант лечебного вмешательства.