Ангиография вен
Ангиография венозной системы.
Пункция бедренной вены.
Техника выполнения пункции бедренной вены принципиально не отличается от пункции артерии, лишь по отношению к артерии бедренная вена у взрослых расположена медиальнее, а у детей — под артерией. Пункция внутренней яремной вены. Ориентирами являются m.sternocleidomastoideus, ее сухожильные ножки, прикрепляющиеся к ключице и грудине, пульсация общей сонной артерии, наружная яремная вена. Используют два способа пункции, которые выполняют под местной инфильтрационной анестезией 0,25—0,5 % Sol. Novocaini.
Первый способ: положение больного на спине, голова повернута в противоположную от места пункции сторону. Между ножками m.sternocleidomastoideus определяют пульсацию общей сонной артерии. Артерию смещают медиально и проводят пункцию внутренней яремной вены. Направление иглы вглубь и ориентировочно на сосок с данной стороны. Попадание иглы в просвет вены определяют по поступлению венозной крови в шприц. Через просвет иглы в вену вводят проводник и по последнему устанавливают интродьюсер. При данном способе пункции вена расположена на глубине 3 см от поверхности кожи. Более глубокое проникновение чревато повреждением купола плевры. Пункцию лучше проводить при задержке дыхания на глубоком вдохе, так как при этом повышается венозное давление и ощущение прокола стенки вены становится более отчетливым.
Второй способ: положение больного то же. Посередине m.sternocleidomastoideus пересекается наружной яремной веной, которая обычно хорошо видна под кожей. Определяют пульсацию общей сонной артерии и, сместив последнюю латерально, производят пункцию внутренней яремной вены, которая располагается медиальнее и глубже общей сонной артерии (на глубине около 5—7 см от поверхности кожи). Контроль правильности выполнения пункции изложен выше. Направление иглы то же. При данном способе пункции возможна ошибочная пункция общей сонной артерии, определить которую несложно по появлению пульсирующей струи крови из иглы. В этом случае иглу извлекают и осуществляют гемостаз прижатием.
Пункцию подключичной вены производят в области нижнего края средней трети ключицы. Иглу направляют между ключицей и 1-м ребром вверх, кнутри и медиально. Стилет иглы удаляют и определяют правильное положение иглы по поступлению крови в шприц. Затем через иглу в просвет вены вводят проводник до правого предсердия и по последнему устанавливают интродьюсер для предупреждения излишней травмы стенок вены и воздушной эмболии. При надключичном способе пункции подключичной вены иглу направляют по внутренней поверхности ключицы вниз, кнутри и медиально. Пункцию также выполняют под местной анестезией раствором новокаина .
Пункция периферических вен стопы. Используют для восходящей флебографии. Катетеризация — только в антеградном направлении из-за особенностей анатомического строения вен. Обычно предпочтение отдается медиальной вене большого пальца стопы, поскольку она наиболее доступна для пункции. Более латеральные дорсальные вены стопы также могут быть выбраны для пункции, так как в этом случае ретроградное введение канюли может обеспечить лучшее заполнение глубоких вен голени.
Восходящая флебография конечностей. Наиболее распространенный способ визуализации вен нижних конечностей — от уровня стопы до нижней полой вены . Этот метод считается «золотым стандартом» для оценки морфологии вен нижних конечностей, их клапанов и характера кровотока. Визуализируют только вены, несущие кровь, смешанную с контрастным веществом. Глубокие бедренные и внутренние подвздошные вены зачастую не контрастируются. Несостоятельные клапаны или венозная обструкция могут обусловить коллатеральный кровоток и дренирование в поверхностные вены. Это может мешать заполнению контрастным веществом глубоких вен. Исследование проводят в специализированных рентгеноперационных на разных уровнях и в различных проекциях при введении контрастного вещества через канюлю, введенную в тыльную вену стопы.
Условия и позиции съемки. Использование горячего мокрого полотенца может помочь выявлению вен за счет их усиленного кровенаполнения. Наклон рентгеновского стола также увеличивает выявляемость вен за счет увеличения гидростатического давления. При отечных стопах необходимо длительное и надежное сдавление соответствующего участка тыла стопы. Иногда применяют нитроглицериновую мазь для получения местного расширения подкожных вен стопы для более легкой пункции. Для форсирования проникновения контрастного средства в глубокие вены накладывают резиновый жгут в надлодыжечной области. Иногда такой подход препятствует заполнению передней большеберцовой вены. Жгуты можно также накладывать на более высоких уровнях. Обследование выполняют при наклоне флюороскопического стола под углом 45—60° к полу в положении больного лежа, пока контрастное вещество не достигнет тазовой области. Затем стол опускают, и конечность пассивно поднимается, в то время как пациент производит маневр Вальсальвы для максимального заполнения контрастным веществом тазовых вен и вен нижних конечностей. Это важно при обследовании на расслабленной, ненагруженной конечности, поскольку в противном случае глубокие вены будут сдавлены мышцами конечности. Вены голеней должны быть визуализированы в трех проекциях: латеральной косой, переднезадней и медиальной косой. Вены, расположенные выше колена, требуют выполнения одной — двух проекций. Объем и скорость введения контрастного вещества. Для флебографии могут быть использованы только водорастворимые неионные контрастные вещества, содержащие среднюю концентрацию атомов йода, — «Омнипак-280», «Ультравист-300», «Ксенетикс-300», вводимые вручную в количестве 40— 50 мл для одной конечности. Осложнения редки и в большинстве случаев связаны с техническими погрешностями. Одним из самых частых осложнений при пункции подключичной вены является пневмоторакс. Правильная методика и правильное определение местоположения катетера являются основополагающими для предотвращения этого грозного осложнения. Не выявленный своевременно пневмоторакс может привести к нарушению вентиляционной функции легких и к декомпенсации гемодинамики. В связи с тем что все крупные венозные стволы находятся в непосредственной близости от артериальных, возможна пункция крупных артерий (сонные, подключичные, бедренные). Для избежания кровотечения необходим надежный гемостаз. Могут иметь место различные осложнения, связанные с манипуляциями катетерами в полостях сердца и легочных артериях (аритмии, остановки дыхания). Следует также быть готовым к немедленному купированию возможных анафилактических реакций. Возможны тошнота, вазовагальные реакции и боль при инъекции. Во избежание постфлебографического тромбоза следует применять низкоосмолярное, предпочтительно неионное контрастное вещество. Ионные контрастные вещества с более высокой осмолярностью вызывают тромбоз в 10—60 % случаев. Для снижения такого риска гиперосмолярные контрастные вещества должны быть разбавлены до концентрации 200—300 мг/мл. После завершения исследования через канюлю промывают венозное русло конечности большим объемом теплого изотонического раствора натрия хлорида с гепарином до 150 мл. После удаления канюли из вены делают массаж икроножных мышц, области колена и бедра с целью опорожнения подкожных вен от контрастного вещества. Степень опорожнения подкожных вен легко определяют рентгеноскопически. Экстравазация контрастного средства в месте пункции может произойти из-за смещения канюли или неудавшегося прокола вены. Это обычно не вызывает каких-либо осложнений при применении низкоосмолярных контрастных веществ. При использовании высокоосмолярных контрастных веществ возможно появление боли и даже некроза кожи. Восходящая флебография нижних конечностей все еще является наиболее важным методом диагностики тромбоза глубоких вен, но ее роль в диагностике первичной венозной недостаточности ограничена.
Ретроградную флебографию используют для демонстрации клапанной недостаточности на верхнебедренном уровне. Общую бедренную вену антеградно пунктируют и контрастное вещество вводят во время маневра Вальсальвы при положении пациента полулежа. Это позволяет оценить степень ретроградного оттока контрастного вещества через несостоятельные клапаны в вены бедра.
Видео: Ангиография сосудов головного мозга
Флебография верхней конечности. Показанием часто являются подозрение на тромбоз подмышечной, подключичной вены или их обструкция опухолью. Через локтевую вену катетеризируют базилярную вену. Вводят контрастное вещество и выполняют снимки плеча и средостения. Жгуты не используют. Риск послефлебографического тромбоза меньше, чем в нижних конечностях- возможно, вследствие лучших возможностей обеспечения адекватного оттока крови из вен верхних конечностей. Объем и скорость введения контрастного вещества. Количество контрастного препарата, необходимого для исследования, обычно составляет 20—50 мл. Если применяют автоматический инъектор, то скорость инъекции может составлять 6—10 мл/с. Позиции съемки. Обычно получают изображения плечевых, подмышечных, подключичных и брахиоцефальных вен, верхней полой вены в одной или двух проекциях. При подозрении на обструкцию верхней полой вены можно проводить одновременное контрастирование вен обеих верхних конечностей.
Кавография. Для ангиографии нижней полой вены обычно используют трансфеморальный или трансъюгулярный венозный доступ. Последний показан в тех случаях, когда необходимо выявить источники тромбоэмболии легочной артерии и возможен тромбоз просвета нижней полой вены, подвздошных вен. В связи с этим, как правило, это исследование проводят как илеокавографию. В вену вводят прямой катетер или катетер типа Pig tail с установкой его кончика на уровне бифуркации нижней полой вены.
Видео: Вены малого таза ангиография
Условия и позиции съемки. Серийную съемку выполняют в прямой и боковой проекциях во время инъекции 40—80 мл контрастного средства «Омнипак-350» или «Ультравист-370» со скоростью 15—20 мл/с. Пациент должен выполнить маневр Вальсальвы форсированным натуживанием. При дигитальной субтракционной ангиографии концентрация и объем контрастного вещества могут быть существенно снижены — до 20 мл со скоростью введения 12—15 мл/с.
Комбинированная ангиография тазовых и полых вен может быть выполнена одновременно введением контрастного вещества через катетер, установленный в паховой области, в обе общие бедренные вены.
Видео: КТ и МРТ. Флебологический центр "Антирефлюкс"
Ангиопульмонография — наиболее информативный метод в диагностике аномалий развития легких, изменений сосудистого русла, вызванных опухолью, хроническими неспецифическими заболеваниями легких, бронхоэктатической болезнью, туберкулезом, при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии, особенно если выражена сердечно-сосудистая недостаточность, а данных других методов исследования недостаточно. Последовательность комплексного рентгеноконтрастного исследования определяется клинической ситуацией. Во всех случаях прежде всего необходимо регистрировать давление в легочной артерии и правых отделах сердца. Затем при подозрении на массивную легочную эмболию выполняют общую ангиопульмонографию. Для уточнения локализации эмболии дополнительно к общим ангиопульмонограммам выполняют не только селективные и суперселективные катетеризации с введением контрастного вещества в главные или долевые ветви, но и снимки в прямой, боковой или косой проекциях. И наконец, если позволяет состояние больного, проводят илеокавографию. При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии и наличие тромба в нижней полой вене следует использовать подключичный доступ в венозное русло или доступ через внутреннюю яремную вену. Весь объем рентгеноконтрастного исследования может быть выполнен с помощью одного катетера 7 F с открытым концевым и боковыми отверстиями. Для облегчения катетеризации ствола легочной артерии это должен быть ангулированный под углом 110—115° катетер Pig tail. Общую ангиопульмонографию осуществляют после введения 50—80 мл контрастного вещества в ствол легочной артерии. Количество вводимого контрастного вещества и скорость его введения зависят от состояния больного и степени легочной гипертензии. Если повышение давления в легочной артерии выраженное и имеется подозрение на массивную эмболию, достаточно ввести 50—60 мл контрастного вещества со скоростью, не превышающей 25 мл/с. Если давление в малом круге кровообращения в норме, контрастное вещество можно вводить со скоростью до 40 мл/с. Серию снимков следует подбирать индивидуально у каждого больного так, чтобы получить все фазы прохождения контрастного вещества по сосудам легких — артериальную, паренхиматозную или капиллярную, венозную. Необходимость в дополнительных селективных исследованиях возникает не всегда. К ним обычно следует прибегать, когда имеются какие-либо сомнения относительно локализации и объема поражения сосудистого русла легких. Очень часто приходится проводить селективное контрастирование левой главной ветви в связи с тем, что она во многих случаях в стандартной переднезадней проекции не видна на всем своем протяжении. Селективную ангиографию левой главной ветви легочной артерии проводят во второй косой проекции. Если имеются сомнения относительно наличия или отсутствия эмболов в правой главной ветви, следует отдать предпочтение селективному исследованию, выполняемому одновременно в прямой и боковой проекциях. Обследование больных с хронической постэмболической легочной гипертензией имеет существенные особенности. Во всех случаях дополнительно к общей ангиопульмонографии следует осуществлять селективное рентгеноконтрастное исследование: справа — в прямой и боковой проекциях, слева — во второй косой. Если в связи с тяжестью состояния пациента невозможно одновременно провести весь комплекс исследований, то его следует разделить на 2 этапа — в течение 2 дней. Необходимость такого тщательного рентгеноконтрастного исследования диктуется тем, что тромбоэмболы при большой длительности заболевания плотно фиксируются к стенке сосуда и могут не визуализироваться в стандартной переднезадней проекции.
