Манипуляции на сосудах - методы исследования и манипуляции в клинической медицине
ПУНКЦИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ВЕНЫ
Показания: введение лекарственных веществ, забор крови для анализов, измерение венозного давления.
Техника
Рис. 17. Пункция периферической вены
- На конечность, на расстоянии 8—12 см проксимальнее предполагаемого места пункции, накладывают жгут (рис. 17).
- Область пункции обрабатывают спиртом.
- Кожу над веной или сбоку от нее прокалывают иглой для внутривенных инъекций и продвигают под кожей на расстояние, равное 1 см.
- Прокалывают стенку вены иглой и вводят ее в просвет вены.
- При появлении венозной крови производят ее забор для исследований. При необходимости проведения инфузионной терапии жгут снимают.
- После извлечения иглы из вены место пункции прижать тампоном, смоченным в дезинфицирующем растворе.
Противопоказания: воспалительный процесс в проекции вены.
Осложнения
- Прокалывание вены насквозь. Действия: извлечь иглу, прижать место пункции тампоном со спиртом на 2—3 мин, повторить венепункцию в соседнюю вену.
- Выхождение иглы из вены. Действия: извлечь иглу, обработать место пункции тампоном со спиртом, повторить пункцию в ту же вену.
- Образование гематомы. Действия: извлечь иглу, прижать место пункции тампоном со спиртом, наложить тугую давящую повязку на область гематомы, повторить венепункцию на другой конечности.
ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ
Показания
- Отсутствие или невозможность пункции периферических вен.
- Проведение длительных инфузий, в т.ч. концентрированных растворов, антибиотиков- систематическое измерение ЦВД.
Техника
- Положение больного на спине с валиком высотой 10 см под лопатками. Голова повернута в сторону, противоположную стороне пункции.
- Область пункции обрабатывают антисептическим раствором.
- На границе между внутренней и средней третью тела ключицы и на расстоянии 1,5—2 см ниже ее производят местную анестезию кожи и подлежащих тканей 5 мл 0,25 % раствора новокаина (на рис. 18—20 показаны этапы пункции и катетеризации подключичной вены).
- Иглу для подключичной пункции направляют под углом 45-50 ° относительно ключицы вперед, к ее заднему краю.
Рис. 18. Пункция и катетеризация подключичной вены. Этап 1-й
Рис. 19. Пункция и катетеризация подключичной вены. Этап 2-й
Рис. 20. Пункция и катетеризация подключичной вены. Этап 3-й
- При проведении иглы постоянно подтягивают поршень шприца (появление крови в шприце свидетельствует о попадании иглы в просвет вены).
- Отсоединяя шприц, канюлю иглы прикрывают пальцем (для предупреждения воздушной эмболии), в ее просвет на 1/3 длины вводят гибкий мандрен.
- Иглу извлекают, на мандрен надевают катетер и вращательными движениями проводят его по мандрену в просвет вены.
- Мандрен извлекают, шприцем проверяют наличие обратного тока крови, после чего к катетеру подключают систему для инфузионной терапии.
- Место входа катетера обрабатывают клеем БФ-6, фиксируют катетер лигатурой.
Противопоказания: воспалительные изменения тканей в области пункции.
Осложнения
- Проникновение в подключичную артерию. Действия: извлечь иглу, прижать место пункции тампоном со спиртом, назначить антибиотики в профилактических целях, повторить венепункцию с другой стороны.
- Проникновение в плевральную полость. Действия: извлечь иглу, прижать место пункции тампоном со спиртом, назначить антибиотики в профилактических целях, повторить венепункцию с другой стороны.
- Проникновение в средостение. Действия: извлечь иглу, прижать место пункции тампоном со спиртом, назначить антибиотики и профилактических целях, повторить венепункцию.
- Тромбоз подключичной и верхней полой вен. Действия: извлечь иглу, назначить антибиотики широкого спектра действия, гепарин, фибринолитические препараты, выполнить венепункцию с другой стороны.
ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ АРТЕРИЙ
Показания: артериография, введение лекарственных веществ, забор артериальной крови для исследований.
Общие положения
- Манипуляцию выполняют в условиях перевязочной или операционной.
- Кожу в месте инъекции при необходимости сбривают, обрабатывают антисептическим раствором.
- Место пункции обкладывают стерильными полотенцами.
- Артерию пунктируют через сухую кожу.
- Для пункции используют иглу с коротким срезом.
Положение конечности при пункции плечевой артерии: руку, разогнутую в локтевом суставе, отводят на 80—90 ° от туловища и внутренней поверхностью обращая вверх-
сонной артерии: под лопатки подкладывают валик, голову больного запрокидывают и поворачивают в сторону.
Видео: Визуализатор сосудов в МЦ "АнгиоЛайн"
Техника
- Артерию пальпируют и фиксируют пальцами левой руки.
- Кожу между пальцами прокалывают и иглу под углом 60 - 70 ° вводят в артерию.
- При появлении из иглы пульсирующей струи алой крови, что свидетельствует о нахождении иглы в просвете артерии, приступают к введению лекарственных веществ.
- После завершения инфузии иглу извлекают, место прокола прижимают стерильной марлевой салфеткой на 3—4 мин.
Катетеризацию аорты для введения лекарственных веществ и рентгеноконтрастных исследований производят по методу Сельдингера.
- После пункции артерии через просвет иглы вводят металлическую струну или полиамидную леску.
- Иглу извлекают из артерии, а по оставшемуся проводнику вводят катетер на необходимую длину.
В особых случаях катетер вводят путем оперативного вмешательства.
Лучевую артерию выделяют в нижней трети предплечья разрезом длиной 5 см по линии, идущей от середины локтевой ямки к шиловидному отростку лучевой кости (рис. 21).
Рис. 21. Ориентиры выделения лучевой и локтевой артерий
Плечевую артерию обнажают разрезом длиной 7 см в нижней трети плеча у медиального края двуглавой мышцы.
Заднюю большеберцовую артерию выделяют разрезом длиной 5—6 см по заднему краю внутренней лодыжки.
При обнажении любой из вышеперечисленных артерий необходимо:
- Тщательно и на достаточном протяжении отделить ее от окружающих тканей и вен.
- После этого оперирующий хирург подводит под сосуд первую фалангу II пальца левой руки и буравящими движениями иглы, покатой пальцами правой руки, пунктирует артерию.
- После пункции иглу продвигают вверх на 1 см и фиксируют I п II пальцами левой руки хирурга.
- Внутриартериальное нагнетание крови и растворов осуществляют посредством создания во флаконе давления 21,3—24 кПа (160—180 мм рт.ст.), а при шоке и агональном состоянии—26,7—40 к 11а (200—300 мм рт.ст.).
Противопоказания: воспалительный процесс в области артерии, где предполагается производить пункцию.
Осложнения
- Образование инфильтратов и кровоизлияний;
- Неприятные ощущения (боль, повышение температуры тела, ощущение распирания в конечности).
ВЕНЕСЕКЦИЯ
Показания: необходимость длительных внутривенных вливаний,
транспортировка больного во время внутривенного вливания.
Общие положения
- Используют поверхностные вены верхних и нижних конечностей, пупочную вену.
- При венесекции на конечности проксимальнее предполагаемого разреза накладывают жгут.
Техника
- Кожу в области предполагаемого разреза обрабатывают антисептиком.
- Разрез кожи производят продольно или поперечно длиной 4 см.
- Выделяют вену, подводят под нее две лигатуры (рис. 22).
- Дистальной лигатурой перевязывают вену.
Рис. 22. Этапы венесекции в локтевой ямке
- Проксимальнее завязанной лигатуры ножницами надсекают стенку вены.
- Снимают ранее наложенный жгут.
- В надсеченную локтевую или другую вену вводят на необходимую глубину катетер, заполненный жидкостью.
- После введения катетера его укрепляют второй лигатурой, создавая тем самым герметичность между катетером и веной.
- Рану ушивают, катетер фиксируют к коже.
- Катетер промывают, вводя в него шприцем раствор гепарина (1000 ЕД на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида), после чего в катетер или иглу вставляют специальную канюлю, фиксируя ее на предплечье.
- Катетер промывают каждые 3—4 ч (время действия гепаринового замка).
Противопоказания: тромбирование вены, флебит.
Осложнения: миграция плохо фиксированного катетера в сосудистое русло.
ИЗМЕРЕНИЕ ВЕНОЗНОГО ДАВЛЕНИЯ
Показания: контроль за состоянием гемодинамики и сердечной деятельности при тяжелых заболеваниях и травмах, оценка эффективности инфузионной терапии.
Измеряют венозное давление с помощью флеботонометра Вальдмана, присоединенного к катетеру, проведенному по вене путем венепункции или венесекции до правого предсердия.
Устройство флеботонометра
Флеботонометр Вальдмана состоит из штатива с линейной шкалой, передвигающейся с помощью винтовой ручки. В центре шкалы укреплена стеклянная манометрическая трубка, на нижний конец которой надета резиновая трубка с трехходовым краном. Ко второму выходу этого крана присоединена резиновая трубка, идущая к стеклянному резервуару объемом 100 мл, укрепленному в специальном гнезде на штативе. На третий выход надета резиновая трубка с канюлей для присоединения к катетеру.
Подготовка флеботонометра к работе
В резервуар заливают изотонический раствор натрия хлорида, которым, переключая трехходовый кран, заполняют всю систему трубок. Уровень раствора в манометрической трубке устанавливают на нулевой линии шкалы (резервуар, резиновые трубки, трехходовый кран, капельница, должны быть стерильными).
Выполнение исследования
Аппарат помещают рядом с больным. Нулевое деление шкалы флеботонометра устанавливают на уровне правого предсердия с помощью нивелира и винта штатива. Для этого один конец нивелира укрепляют удерживающей его нижней лапкой, а другой подводят к проекции правого предсердия больного — точке пересечения третьего межреберья и IV ребра со средней подмышечной линией. После этого присоединяют аппарат к катетеру, введенному в вену.
Краном выключают резервуар с жидкостью, вследствие чего давление в вене вытесняет в систему кровь, которая, в свою очередь, вытесняет раствор. Последний поднимается по стеклянной трубке до отметки, равной величине венозного давления.
Результат. В норме ЦВД составляет 0,29—0,98 кПа (30—100 мм водн.ст.)
Осложнения: обтурация иглы, катетера, резиновой трубки кровяным сгустком.
