Манипуляции на сосудах - методы исследования и манипуляции в клинической медицине

ПУНКЦИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ВЕНЫ

Показания: введение лекарственных веществ, забор крови для анализов, измерение венозного давления.

Техника

Рис. 17. Пункция периферической вены

1. На конечность, на расстоянии 8—12 см проксимальнее предполагаемого места пункции, накладывают жгут (рис. 17).
2. Область пункции обрабатывают спиртом.
3. Кожу над веной или сбоку от нее прокалывают иглой для внутривенных инъекций и продвигают под кожей на расстояние, равное 1 см.
4. Прокалывают стенку вены иглой и вводят ее в просвет вены.
5. При появлении венозной крови производят ее забор для исследований. При необходимости проведения инфузионной терапии жгут снимают.
6. После извлечения иглы из вены место пункции прижать тампоном, смоченным в дезинфицирующем растворе.

Противопоказания: воспалительный процесс в проекции вены.

Осложнения

1. Прокалывание вены насквозь. Действия: извлечь иглу, прижать место пункции тампоном со спиртом на 2—3 мин, повторить венепункцию в соседнюю вену.
2. Выхождение иглы из вены. Действия: извлечь иглу, обработать место пункции тампоном со спиртом, повторить пункцию в ту же вену.
3. Образование гематомы. Действия: извлечь иглу, прижать место пункции тампоном со спиртом, наложить тугую давящую повязку на область гематомы, повторить венепункцию на другой конечности.

ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ

Показания

1. Отсутствие или невозможность пункции периферических вен.
2. Проведение длительных инфузий, в т.ч. концентрированных растворов, антибиотиков- систематическое измерение ЦВД.

Техника

1. Положение больного на спине с валиком высотой 10 см под лопатками. Голова повернута в сторону, противоположную стороне пункции.
2. Область пункции обрабатывают антисептическим раствором.
3. На границе между внутренней и средней третью тела ключицы и на расстоянии 1,5—2 см ниже ее производят местную анестезию кожи и подлежащих тканей 5 мл 0,25 % раствора новокаина (на рис. 18—20 показаны этапы пункции и катетеризации подключичной вены).
4. Иглу для подключичной пункции направляют под углом 45-50 ° относительно ключицы вперед, к ее заднему краю.

Рис. 18. Пункция и катетеризация подключичной вены. Этап 1-й
Рис. 19. Пункция и катетеризация подключичной вены. Этап 2-й
Рис. 20. Пункция и катетеризация подключичной вены. Этап 3-й

1. При проведении иглы постоянно подтягивают поршень шприца (появление крови в шприце свидетельствует о попадании иглы в просвет вены).
2. Отсоединяя шприц, канюлю иглы прикрывают пальцем (для предупреждения воздушной эмболии), в ее просвет на 1/3 длины вводят гибкий мандрен.
3. Иглу извлекают, на мандрен надевают катетер и вращательными движениями проводят его по мандрену в просвет вены.
4. Мандрен извлекают, шприцем проверяют наличие обратного тока крови, после чего к катетеру подключают систему для инфузионной терапии.
5. Место входа катетера обрабатывают клеем БФ-6, фиксируют катетер лигатурой.

Противопоказания: воспалительные изменения тканей в области пункции.

Осложнения

1. Проникновение в подключичную артерию. Действия: извлечь иглу, прижать место пункции тампоном со спиртом, назначить антибиотики в профилактических целях, повторить венепункцию с другой стороны.
2. Проникновение в плевральную полость. Действия: извлечь иглу, прижать место пункции тампоном со спиртом, назначить антибиотики в профилактических целях, повторить венепункцию с другой стороны.
3. Проникновение в средостение. Действия: извлечь иглу, прижать место пункции тампоном со спиртом, назначить антибиотики и профилактических целях, повторить венепункцию.
4. Тромбоз подключичной и верхней полой вен. Действия: извлечь иглу, назначить антибиотики широкого спектра действия, гепарин, фибринолитические препараты, выполнить венепункцию с другой стороны.

ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ АРТЕРИЙ

Показания: артериография, введение лекарственных веществ, забор артериальной крови для исследований.
Общие положения

1. Манипуляцию выполняют в условиях перевязочной или операционной.
2. Кожу в месте инъекции при необходимости сбривают, обрабатывают антисептическим раствором.
3. Место пункции обкладывают стерильными полотенцами.
4. Артерию пунктируют через сухую кожу.
5. Для пункции используют иглу с коротким срезом.

Положение конечности при пункции плечевой артерии: руку, разогнутую в локтевом суставе, отводят на 80—90 ° от туловища и внутренней поверхностью обращая вверх-
сонной артерии: под лопатки подкладывают валик, голову больного запрокидывают и поворачивают в сторону.

Видео: Визуализатор сосудов в МЦ "АнгиоЛайн"

Техника

1. Артерию пальпируют и фиксируют пальцами левой руки.
2. Кожу между пальцами прокалывают и иглу под углом 60 - 70 ° вводят в артерию.
3. При появлении из иглы пульсирующей струи алой крови, что свидетельствует о нахождении иглы в просвете артерии, приступают к введению лекарственных веществ.
4. После завершения инфузии иглу извлекают, место прокола прижимают стерильной марлевой салфеткой на 3—4 мин.

Катетеризацию аорты для введения лекарственных веществ и рентгеноконтрастных исследований производят по методу Сельдингера.

1. После пункции артерии через просвет иглы вводят металлическую струну или полиамидную леску.
2. Иглу извлекают из артерии, а по оставшемуся проводнику вводят катетер на необходимую длину.

В особых случаях катетер вводят путем оперативного вмешательства.
Лучевую артерию выделяют в нижней трети предплечья разрезом длиной 5 см по линии, идущей от середины локтевой ямки к шиловидному отростку лучевой кости (рис. 21).

Рис. 21. Ориентиры выделения лучевой и локтевой артерий

Плечевую артерию обнажают разрезом длиной 7 см в нижней трети плеча у медиального края двуглавой мышцы.
Заднюю большеберцовую артерию выделяют разрезом длиной 5—6 см по заднему краю внутренней лодыжки.
При обнажении любой из вышеперечисленных артерий необходимо:

1. Тщательно и на достаточном протяжении отделить ее от окружающих тканей и вен.
2. После этого оперирующий хирург подводит под сосуд первую фалангу II пальца левой руки и буравящими движениями иглы, покатой пальцами правой руки, пунктирует артерию.
3. После пункции иглу продвигают вверх на 1 см и фиксируют I п II пальцами левой руки хирурга.
4. Внутриартериальное нагнетание крови и растворов осуществляют посредством создания во флаконе давления 21,3—24 кПа (160—180 мм рт.ст.), а при шоке и агональном состоянии—26,7—40 к 11а (200—300 мм рт.ст.).

Противопоказания: воспалительный процесс в области артерии, где предполагается производить пункцию.
Осложнения

1. Образование инфильтратов и кровоизлияний;
2. Неприятные ощущения (боль, повышение температуры тела, ощущение распирания в конечности).

 ВЕНЕСЕКЦИЯ

Показания: необходимость длительных внутривенных вливаний,
транспортировка больного во время внутривенного вливания.

Общие положения

1.  Используют поверхностные вены верхних и нижних конечностей, пупочную вену.
2. При венесекции на конечности проксимальнее предполагаемого разреза накладывают жгут.

Техника

1. Кожу в области предполагаемого разреза обрабатывают антисептиком.
2. Разрез кожи производят продольно или поперечно длиной 4 см.
3. Выделяют вену, подводят под нее две лигатуры (рис. 22).
4. Дистальной лигатурой перевязывают вену.

Рис. 22. Этапы венесекции в локтевой ямке

1. Проксимальнее завязанной лигатуры ножницами надсекают стенку вены.
2. Снимают ранее наложенный жгут.
3. В надсеченную локтевую или другую вену вводят на необходимую глубину катетер, заполненный жидкостью.
4. После введения катетера его укрепляют второй лигатурой, создавая тем самым герметичность между катетером и веной.
5. Рану ушивают, катетер фиксируют к коже.
6. Катетер промывают, вводя в него шприцем раствор гепарина (1000 ЕД на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида), после чего в катетер или иглу вставляют специальную канюлю, фиксируя ее на предплечье.
7. Катетер промывают каждые 3—4 ч (время действия гепаринового замка).

Противопоказания: тромбирование вены, флебит.
Осложнения: миграция плохо фиксированного катетера в сосудистое русло.

ИЗМЕРЕНИЕ ВЕНОЗНОГО ДАВЛЕНИЯ

Показания: контроль за состоянием гемодинамики и сердечной деятельности при тяжелых заболеваниях и травмах, оценка эффективности инфузионной терапии.
Измеряют венозное давление с помощью флеботонометра Вальдмана, присоединенного к катетеру, проведенному по вене путем венепункции или венесекции до правого предсердия.

Устройство флеботонометра

Флеботонометр Вальдмана состоит из штатива с линейной шкалой, передвигающейся с помощью винтовой ручки. В центре шкалы укреплена стеклянная манометрическая трубка, на нижний конец которой надета резиновая трубка с трехходовым краном. Ко второму выходу этого крана присоединена резиновая трубка, идущая к стеклянному резервуару объемом 100 мл, укрепленному в специальном гнезде на штативе. На третий выход надета резиновая трубка с канюлей для присоединения к катетеру.
Подготовка флеботонометра к работе
В резервуар заливают изотонический раствор натрия хлорида, которым, переключая трехходовый кран, заполняют всю систему трубок. Уровень раствора в манометрической трубке устанавливают на нулевой линии шкалы (резервуар, резиновые трубки, трехходовый кран, капельница, должны быть стерильными).
Выполнение исследования
Аппарат помещают рядом с больным. Нулевое деление шкалы флеботонометра устанавливают на уровне правого предсердия с помощью нивелира и винта штатива. Для этого один конец нивелира укрепляют удерживающей его нижней лапкой, а другой подводят к проекции правого предсердия больного — точке пересечения третьего межреберья и IV ребра со средней подмышечной линией. После этого присоединяют аппарат к катетеру, введенному в вену.
Краном выключают резервуар с жидкостью, вследствие чего давление в вене вытесняет в систему кровь, которая, в свою очередь, вытесняет раствор. Последний поднимается по стеклянной трубке до отметки, равной величине венозного давления.
Результат. В норме ЦВД составляет 0,29—0,98 кПа (30—100 мм водн.ст.)
Осложнения: обтурация иглы, катетера, резиновой трубки кровяным сгустком.