Методы пункции и катетеризации вен - практические навыки педиатра

МАЛАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА И МЕТОДЫ РЕАНИМАЦИИ

МЕТОДЫ ПУНКЦИИ И КАТЕТЕРИЗАЦИИ ВЕН

Проведение интенсивной терапии и неотложная помощь детям требуют, чтобы была обеспечена возможность длительной внутривенной инфузии жидкостей. Лишь при состояниях, когда улучшение может наступить за двое-трое суток, внутривенно вводить лекарственные растворы можно периодически путем пункции периферических вен.
Чрескожная пункция и катетеризация вен заключается в том, что иглой (лучше толстой) пунктируют вену, затем через просвет иглы в вену на 8—10 см вводят полиэтиленовый катетер и иглу удаляют. Для этой цели удобны локтевые, переднелодыжечные вены.
Непродолжительные (24—36 ч) инфузии растворов детям первых недель жизни целесообразно производить в вены свода черепа иглами типа «бабочка».
Катетеризация подкожной вены впереди внутренней лодыжки. Ее выполняют, если невозможно катетеризировать другие вены Сосуд обнажают из небольшого разреза в нижней трети голени. Этот метод не позволяет проводить инфузию длительное время, так как часто возникают тромбофлебиты.
Если надо провести длительную инфузионную терапию, показана катетеризация центральных вен Эту процедуру следует выполнять в стерильных условиях, за системой необходим тщательный уход. Использовать одну вену в течение более семи дней опасно, поскольку могут развиться осложнения.
Наиболее целесообразна катетеризация вен по методу Сельдингера. После пункции через просвет иглы проводится полиэтиленовая или металлическая леска-мандрен, игла удаляется, а затем по мандрену в вену вводится полиэтиленовый катетер. По Сельдингеру чаще пунктируют подключичную или внутреннюю яремную вену, реже бедренную и локтевую или переднелодыжечную. Для пункции можно использовать обычную иглу со срезом под углом 45° и наружным диаметром 1,2—1,4 мм
Пункция подключичной вены. Подключичную вену можно пунктировать методом Сельдингера. Маленьких детей лучше пунктировать под наркозом, детей старшего возраста — под местной анестезией. Ребенка укладывают на спину с подложенным под лопатки валиком, голова должна быть повернута в противоположную от пункции сторону. Иглу вводят по нижнему краю ключицы на границе внутренней и средней третей, у новорожденных — в средней трети ключицы. Кончик иглы направляют под ключично-грудинное сочленение, таким образом игла образует с грудной стенкой угол примерно 30—35°. Шприц с физиологическим раствором еще до пункции присоединяют к игле. После прокола кожи и проведения иглы на 0,5— 0,8 см дальнейшее продвижение иглы должно сопровождаться небольшим оттягиванием поршня и созданием разряжения. Игла попадает в вену на глубину I—3 см. При этом кровь струей вливается в шприц. Если игла введена достаточно глубоко и крови нет, иглу следует медленно подтягивать, создавая разрежение в шприце. Таким образом кончик иглы может оказаться в просвете вены.
Как только из иглы пойдет кровь, через просвет ее на глубину 8—12 см вводят мандрен, а иглу удаляют. Затем по мандрену вводят полиэтиленовый катетер. Иногда для его проведения следует «москитом» чуть-чуть расширить пункционное отверстие в коже. Катетер нужно продвигать по натянутому проводнику вращательным движением.
После того как катетер будет введен на длину, равную расстоянию от места вкола до грудины (это свидетельствует о том, что он находится в верхней полой вене), мандрен удаляется. Струйное вытекание крови из катетера говорит о том, что он находится в вене. В просвет катетера плотно вставляется тонкая игла, которая соединяется с системой для переливания крови. Место прокола кожи и соединение с иглой фиксируется липким пластырем.
Подключичную вену можно пунктировать введением катетера через иглу. Техника проведения пункции вены аналогична описанной выше. Игла берется более крупного наружного диаметра, чем при методике Сельдингера. После прокола вены и истечения крови через просвет иглы в последний вводится тонкий полиэтиленовый катетер. Катетер осторожно продвигается на глубину 8—12 см, после чего игла извлекается, а наружный конец катетера соединяется с системой инфузии. Таким способом пункцию вены провести технически легче, чем по Сельдингеру, но этот метод более травматичен. Кроме того, по методу Сельдингера можно вводить более широкие катетеры, что важно при переливании крови.
Пункция внутренней яремной вены. Ребенок лежит на спине с валиком под лопатками. Голова запрокинута и повернута в сторону, противоположную месту пункции. Игла вкалывается в точке, расположенной по наружному краю грудинной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне перстневидного хряща, и направляется под головку ключицы примерно на глубину 0,8—2 см. Все остальные манипуляции те же, что и при пункции подключичной вены. В случаях, когда катетеризация центральных вен невыполнима, катетеры можно вводить открытым способом.
Катетеризация наружной яремной вены. В нижней части боковой поверхности шеи соответственно проекции наружной яремной вены производится поперечный разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 1—2 см. Эта вена хорошо контролируется при пробе Вальсальвы или во время плача и крика младенца. Выделяется и в поперечном направлении надсекается стенка вены, периферический конец ее перевязывается. Через разрез стенки вводится катетер со скошенным под углом 40° концом, который продвигается в верхнюю полую вену. Кожная рана на шее ушивается.
Катетеризация большой подкожной вены бедра. Небольшой поперечный разрез производится в верхней трети передневнутренней поверхности бедра. Вена выделяется на расстоянии 0,5 см от места ее впадения в бедренною вену. Периферический конец подкожной вены перевязывается, стенка сосуда надсекается, а катетер продвигается в нижнюю полую вену, рана вокруг нее зашивается.
Катетер, помещенный в центральную вену, позволяет длительное время проводить инфузионную терапию, необходимую для коррекции водно-электролитных расстройств, дезинтоксикационной терапии, парентерального питания и др. При проведении инфузионной терапии обязательным требованием является правильный расчет объема вводимого раствора и определение его характера.