Методы исследования нервной системы - практические навыки педиатра
ОБЩИЙ ПОДХОД
При исследовании нервной системы широко используют специальные методы, помогающие оценить состояние и функцию отдельных структурных образований нервной системы (черепные нервы, двигательной, чувствительной сферы, вегетативного отдела и др.), а также инструментальные методы (электрофизиологические, рентгенологические и др.) Углубленное исследование этой системы обычно проводит невропатолог. Однако за развитием ребенка систематически наблюдает врач-педиатр, он первый, к кому обычно обращаются, когда заболевает ребенок. От того, насколько правильно сориентируется педиатр в характере отклонении в здоровье ребенка и какие меры примет по дальнейшему его обследованию и лечению, во многом зависят течение и исход болезни.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ НОВОРОЖДЕННОГО И ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Исследование нервной системы детей раннего возраста и особенно новорожденных имеет свои отличия, что связано с уровнем развития и функции структурных элементов нервной системы в этот период.
Исследование положения новорожденного. Нормальным положением новорожденного является наличие физиологической гипертонии сгибательных групп мышц, поэтому в первые месяцы жизни ребенок лежит с согнутыми в суставах конечностями, прижатыми к туловищу руками и слегка отведенными в бедрах ногами. Из-за повышенного тонуса разгибательных мышц головы и шеи голова слегка запрокинута назад.
К патологическим позам новорожденного относятся опистотонус, асимметрия положения конечностей, общая мышечная гипотония. При опистотонусе ребенок лежит на боку с резко запрокинутой назад головой, с разогнутыми и напряженными конечностями, что наблюдается при столбняке. Асимметрия положения конечностей — когда рука или нога в связи с развившимся травматическим параличом во время родов лежит выпрямленная вдоль туловища, а другая, нетравмированная, находится в физиологически согнутом состоянии. Расслабленная поза с отсутствием флексии конечностей вследствие диффузной мышечной гипотонии характерна для болезни Дауна, спинальной амиотрофии (врожденной формы) и др.
Оболочечные, или менингеальные, симптомы. Обусловлены рефлекторным напряжением в ответ на воспалительный процесс, вовлекающий мозговые оболочки, гиперпродукцию ликвора и повышение внутричерепного давления. Поза больного вынужденная: голова запрокинута, флексия конечностей, четко выражены ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского, Лессажа и др. Ригидность мышц затылка — напряжение мышц-разгибателей шеи при наклоне головы. Симптом Кернига — в положении больного на спине рефлекторное напряжение мышц бедра и голени препятствует выпрямлению, разгибанию ноги, предварительно согнутой под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах. Симптом Брудзинского (верхний) — рефлекторное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах при наклоне головы- нижнии — приведение согнутой в коленном и тазобедренном суставах ноги к животу вызывает сгибание второй ноги. Симптом Лесажа — грудной ребенок, удерживаемый под мышки на весу, подтягивает ноги к животу и запрокидывает голову.
Повышение внутричерепного давления у грудных детей может сопровождаться выбуханием большого родничка.
Исследование головы.
Голова исследуется при общем осмотре, ощупыванием, измерением ее окружности, инструментальными методами. При осмотре обращают внимание на области деформаций, пульсаций. У новорожденных выбухания могут обусловливаться родовой опухолью, кефалогематомой, выпячиванием на месте дефекта черепных костей. Втяжения бывают на месте травмы, смещение костей черепа (асинклитизм) происходит при родах. Деформации костей черепа у детей раннего возраста чаще связаны с рахитом.
Уже при внешнем осмотре можно заметить увеличенные или уменьшенные размеры головы. Точные размеры головы устанавливаются с помощью сантиметровой ленты. Окружность головы на первом году жизни увеличивается в среднем на 1 см в месяц. Развитие гидро- или микроцефалии важно диагностировать в первые месяцы жизни ребенка.
Исследование черепных нервов. У детей раннего возраста представляет определенные трудности. Тем не менее обычными методами, принятыми в неврологии, и при наблюдении за ребенком можно объективно оценить функции этих нервов.
1 пара — обонятельный нерв. Новорожденный реагирует лишь на острые запахи (гримаса неудовольствия, беспокойства)- в 2—3 месяца и более старшем возрасте реакции на менее острые запахи становятся определеннее — положительные или отрицательные. I пара — зрительный, III — глазодвигательный, IV — блоковый, VI — отводящий нервы. У детей первых месяцев жизни их исследуют одновременно. У новорожденных зрачки одинаковы по величине и форме и дают прямую и содружественную реакцию на свет: яркий свет вызывает сужение зрачков и смыкание век. Периодически отмечается сходящееся косоглазие. Плавное содружественное движение глазных яблок становится со второго месяца жизни, когда ребенок фиксирует взор вначале на ярких предметах, а затем следит за движением предмета. При осмотре могут быть обнаружены микрофтальм, экзофтальм, врожденная катаракта, птоз, нистагм, колобома радужки, симптом «заходящего солнца», кровоизлияния в склеру и другие патологические изменения. Для уточнения патологического процесса в головном мозге необходимо исследование окулиста, который может выявить наличие застойных сосков и атрофии зрительных нервов, очагов кровоизлияний в сетчатку, ее дегенерации и др.
V пара — тройничный нерв. При поражении первой ветви выпадают корнеальный и конъюнктивальный рефлексы (смыкание век при легком прикосновении ваткой к роговице и конъюнктиве, последний менее выражен)- у более старших детей обнаруживается нарушение чувствительности на лице. Поражение второй ветви ведет к исчезновению рефлекса чихания. При поражении двигательной ветви затрудняется сосание, нижняя челюсть смещается в больную сторону.
- пара — лицевой нерв. Функция его определяется наблюдением за мимикой ребенка, выраженностью носогубных складок, сосанием, смыканием глаз, губ. Парез или паралич у новорожденных чаще связан с родовой травмой, врожденными дефектами развития, опухолью мозга и т. п. При периферическом параличе сосание затруднено из-за того, что ребенок не может плотно охватить сосок губами, при крике угол рта перетягивается в здоровую сторону, глаз не закрывается. Центральный паралич в первые месяцы диагностировать труднее.
- пара — слуховой и вестибулярный нервы. На резкие звуки новорожденный отвечает реакцией испуга, вздрагивает, смыкает веки, проявляет двигательное беспокойство, при этом изменяется ритм дыхания. На третьем месяце жизни он поворачивает голову в сторону звука. Вестибулярный аппарат функционирует уже в последний месяц внутриутробного периода и способствует нормальному развитию двигательной функции плода и новорожденного. В течение первого месяца жизни у ребенка периодически возникает физиологический горизонтальный нистагм. При поражении нервной системы или внутричерепной родовой травме горизонтальный нистагм может быть постоянным, появляется также вертикальный, и ротаторный нистагм.
- пара — языкоглоточный, X пара — блуждающий нервы. При нормальном их функционировании у новорожденных и грудных детей акт сосания не нарушен. Происходит синхронное сосание, глотание и дыхание. При парезе или параличе акт глотания нарушается, пища часто попадает в полость носа, ребенок захлебывается, поперхивает, возможна аспирация пищи, голос становится тихим, с носовым оттенком, гнусавым. Во время осмотра мягкое небо при крике не поднимается, рефлекс с мягкого неба (прикосновение шпателем к нему) не вызывается.
- пара — добавочный нерв. Этот нерв может быть травмирован во время родов. В таком случае затруднен поворот головы в больную сторону, голова легко запрокидывается назад, наблюдаются опущение плеча на больной стороне, недоразвитие грудино-ключично-сосцевидной мышцы и кривошея.
- пара — подъязычный нерв. Функция его оценивается путем осмотра положения языка в полости рта. При параличе отмечается асимметрия положения языка, отклонение его в больную сторону, позднее может развиваться атрофия одной стороны, акт сосания затруднен.
Исследование физиологических (примитивных) рефлексов.
Они обусловлены незрелостью нервной системы и исчезают по мере развития мозга.
Рефлексы со стороны глаз: рефлекс мигания — освещение глаз светом ведет к появлению мигательных движений- рефлекс ослепления — на включение яркого света новорожденный закрывает глаза- рефлекс «заходящего солнца» — глазные яблоки сходятся к носу и опускаются вниз при быстром переходе из горизонтального в вертикальное положение тела. Эти рефлексы в норме исчезают к концу 3—4-й недели жизни. Сохранение их на более длительное время может говорить о поражении промежуточного мозга.
Рефлексы со стороны лица: рефлекс сосания — при прикосновении влажным тампоном или шпателем к губам ребенка появляются сосательные движения- поисковый рефлекс (Куссмауля) — штриховое раздражение губ шпателем ведет к возникновению поисковых движений, подобно тем, когда дети более старшего возраста, приложенные к груди, ищут сосок матери (может отсутствовать у недоношенных)- хоботковый рефлекс — прикосновение пальцем к области расположения круговой мышцы рта вызывает выпячивание губ трубочкой. Эти рефлексы исчезают к 6—8-й неделям жизни. Отсутствие их у новорожденных может быть связано с родовой травмой, асфиксией, наблюдаться при дефектах развития нервной системы.
Рефлексы рук: хватательный рефлекс (Робинзона) — в ответ на прикосновение пальцами к ладонным поверхностям рук ребенка происходит тоническое сгибание пальцев и ребенок рефлекторно плотно обхватывает палец исследователя, вызывается этот рефлекс до 2—3 месяцев жизни, а иногда позднее, ладонно-рото-головной рефлекс (Бабкина) — при надавливании на ладонную поверхность рук новорожденный пригибает голову к груди и раскрывает рот, при черепно-мозговой травме рефлекс не проявляется, рефлекс объятия (Моро) — возникает при быстром подъеме новорожденного из положения на спине, плечи его расправляются, руки отходят в сторону, а затем делают обхватывающее движение и соединяются на груди, этот рефлекс также отсутствует при черепно-мозговой травме.
Рефлексы туловища: рефлекс Галанта — при штриховом раздражении пальцем области вдоль позвоночника туловище изгибается в направлении раздражителя- рефлекс Переза— проведение пальцем по остистым отросткам позвонков и легкое надавливание области от копчика к шее вызывает крик новорожденного, сгибание нижних и верхних конечностей, приподнимание головы, при поражении мозга рефлекс отсутствует.
Рефлексы ног: рефлекс опоры — при поддерживании новорожденного под мышки в вертикальном положении ноги его упруго опираются на пеленальный стол- рефлекс автоматической ходьбы — при наклоне тела вперед из вертикального положения новорожденный переступает ногами как при ходьбе, однако при этом он не держит равновесия и движения в верхних конечностях у него отсутствуют- нижний хватательный рефлекс — при надав-ливании на подошву в области первого межкостного промежутка стопы происходит подошвенное сгибание пальцев ног.
Рефлексы положения: рефлекс плавания — погружение новорожденного в воду в положении на животе вызывает ритмичные плавательные движения конечностей и туловища. Этот рефлекс используется для обучения новорожденных плаванию как закаливающей процедуре- рефлекс ползания (Бауэра) — в положении на животе новорожденный сгибает и разгибает ноги. При создании опоры для стоп с помощью ладони врача ребенок может отталкиваться и ползти.
Примитивные рефлексы новорожденных обычно отсутствуют при тяжелых поражениях нервной системы, особенно при черепно-мозговой травме. Однако заключение по диагнозу в таких случаях можно делать, только учитывая отклонения в физиологических рефлексах в комплексе с другими симптомами.
Мышечный тонус исследуется при спокойном состоянии ребенка. При этом избегают резких движений, растяжений мышц, которые могли бы вызвать у ребенка болевые ощущения и сопротивление пассивным движениям. При осмотре ребенка обращают внимание на объем спонтанных движений, их симметричность, избыточность, наличие тремора или движений атетоидного характера. У новорожденных, особенно у недоношенных детей, в первые недели жизни наблюдаются атетоидные движения в пальцах рук и предплечий при разгибании в локтевом суставе и ротации кисти. Тремор появляется при крике и двигательном беспокойстве. Позже они исчезают. Сила при активных и сопротивление при пассивных движениях оцениваются раздельно по движениям в каждом суставе.
У новорожденных мышечная гипертония бывает при тяжелых черепно-мозговых травмах, внутричерепных кровоизлияниях, асфиксии. Мышечная гипотония характерна для болезни Дауна. Нарушение тонуса мышц с преобладанием гипотонии и появлением в последующем гиперкинезов отмечается при ядерной желтухе.
Исследование сухожильных рефлексов. 
Рис. 27 Рефлексы нижних конечностей.
P и с. 26. Рефлексы с верхних конечностей:
а — с сухожилия двуглавой мышцы- б — с сухожилия трехглавой мышцы- в — пястно-лучевой.
Сухожильные рефлексы исследуются с помощью неврологического или перкуссионного молоточка. Как отмечает Л. О. Бадалян, для оценки двигательной функции должны исследоваться рефлексы со слизистых оболочек — корнеальный, конъюнктивальный, глоточный, небный, анальный- кожные — брюшные (верхний, средний, нижний), кремастерный и подошвенный- сухожильные — нижнечелюстной, сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой, коленный, ахиллов- надкостничные — надбровный, пястно-лучевой, реберноабдоминальный, лобковый- суставные рефлексы — Лери и Майера. На рис. 26, 27 показана методика исследования рефлексов верхних и нижних конечностей.
У новорожденных сухожильные рефлексы (коленные и с двуглавой мышцы) можно вызвать к концу первой недели жизни- ахиллов рефлекс более четко вызывается к 3—4 месяцам. Брюшные рефлексы (кожные) становятся постоянными со второй недели. У новорожденных и детей первых месяцев жизни в связи с незрелостью пирамидных путей можно вызвать так называемые патологические рефлексы (пирамидные знаки) Бабинского, Шеффера, Гордона, Россолимо.
Координация движений у детей раннего возраста трудно определима, однако нарушения ее могут быть отмечены в виде задержки моторного развития вследствие атаксии, нарушения равновесия, затрудняющих развитие навыков сидения, стояния, ходьбы. В возрасте 3—4 лет у ребенка можно проверить координаторные пробы: Ромберга — возможность стоять, соединив стопы вместе (пятки и носки), держа перед собой вытянутые вперед руки на ширине и высоте плеч с открытыми и закрытыми глазами- пальценосовую — протянуть руки перед собой, затем поочередно указательным пальцем коснуться кончика носа, так же с закрытыми и открытыми глазами- пяточно-коленную — больной в положении лежа на спине ставит пятку одной ноги на колено второй и проводит по передней поверхности голени к стопе поочередно каждой ногой без контроля зрением.
Чувствительная сфера.
Реактивные боли выявляются с помощью провоцирующих приемов, таких как давление по ходу нервных стволов, натяжения корешков спинного мозга. Симптом Ласега проверяется у больного в положении лежа на спине: выпрямленная нога поднимается до уровня, когда возникает боль в пояснице или по ходу седалищного нерва (1-я фаза), последующее сгибание ноги в коленном суставе ведет к прекращению боли (2-я фаза)- симптом Нери — сгибание головы вызывает боль в пояснице или по ходу седалищного нерва- симптом Дежерина — появление боли при кашле, чихании, натуживании- симптом Вассермана — лежа на животе у больного поднимают выпрямленную ногу или сгибают ее в коленном суставе, при этом возникает боль по ходу бедренного нерва.
Оценка психического развития. Психическое развитие в грудном возрасте оценивается в процессе наблюдения за ребенком в комплексе с оценкой зрения, слуха, моторной деятельности, развития речи.
