Фонокардиография, реография - практические навыки педиатра

ФОНОКАРДИОГРАФИЯ

Фонокардиография (ФКГ) — это графическая регистрация сердечных тонов и шумов.
Современные фонокардиографы имеют систему фильтров, которые освобождают тоны и шумы сердца от побочных колебаний, улавливают, выделяют и усиливают нужные частоты. Большинство аппаратов оборудовано фильтрами системы Маасса и Вебера, позволяющими регистрировать ФКГ в четырех диапазонах частот: низкие (Н) — 35 Гц, средние (C1) — 70, средние (С2) — 140, высокие (В) — 250 Гц при отдельном контрольном милливольте для каждого диапазона.
Одновременно с ФКГ принято регистрировать ЭК Г в стандартном отведении.

На ФКГ у здоровых детей наряду с тонами регистрируются шумы. Варианты сердечных шумов с учетом их формы и продолжительности показаны на рис. 38. При характеристике шумов отмечают продолжительность (какую часть систолы или диастолы они занимают), частотную характеристику (низко-, средне-, высокочастотные), интенсивность. Амплитуду шума считают большой, если она превышает амплитуду I тона, средней, если она равна 1/2 амплитуды этого тона, малой, если она меньше 1/2 этого же тона (Р. Э. Мазо). Из шумов чаще регистрируются систолические, реже — диастолические. Так, по данным М. К. Осколковой (1967), функциональный систолический шум регистрируется у 36 % здоровых детей дошкольного возраста, у 46 % детей младшего и у 58 % детей старшего школьного возраста. Эти шумы низкочастотные (Н, Cl). Функциональный систолический шум у детей дошкольного и младшего школьного возраста регистрируется чаще и лучше в 1 межреберьи слева, у края грудины, а у детей старшего школьного возраста — на верхушке сердца и в V точке. Дифференциальный диагноз функциональных и органических шумов представляет определенные трудности. Для разграничения функциональных и органических шумов можно пользоваться табл. 28.
Диастолические шумы у детей в большинстве своем органического происхождения. Однако некоторые специалисты регистрируют низкочастотный диастолический шум у 30 % здоровых детей над сосудами, чаще над легочной артерией. Диагностическая ценность фонокардиографического исследования повышается при использовании функциональных проб (с дозированной физической нагрузкой, амилнитритом и др.).

Рис. 38. Форма и положение во времени шумов сердца (по К. Холльдак, Д. Вольф):
1 — положение во времени I и II тонов при записи с высокочастотной характеристикой- 2 — протосистол и чес кий шум decrescendo (например, при митральной недостаточности и недостаточности трехстворчатого клапана)- 3 — мезосистолический веретенообразный шум (например, при аортальном стенозе)- 4 — поздний систолический шум crescendo (например, остаточная форма шума при трении перикарда, шум при атероматозе)- 5 — голосистолический лентообразный шум (например, при дефекте межжелудочковой перегородки, митральной недостаточности)- 6 — голосистолический веретенообразный шум (например, при стенозе легочной артерии)- 7—пресистолический шум crescendo и протодиастолический шум decrescendo. Последний отделен от II тона свободным интервалом (например, при митральном стенозе, шум Флинта)- 8 — голодиастолический шум decrescendo. начинающийся со II тона (например, при аортальной недостаточности)- 9—непрерывный снстоло-диастолический шум (например, при открытом артериальном протоке, артерио-
венозной аневризме)
Правильной оценке генеза шума помогают дополнительные методы исследования, наблюдения в динамике, так как с возрастом функциональные шумы или ослабевают или совсем исчезают. Важное диагностическое значение имеет регистрация ФКГ для дифференциальной диагностики приобретенных и врожденных пороков сердца. 
Табл. 28. Дифференциально-диагностическая таблица функциональных и органических систолических шумов (по В. В. Юрьеву, 1980)

РЕОГРАФИЯ

Реография, или импедансная плетизмография,— бескровный метод исследования кровообращения в органах и тканях посредством регистрации изменений электропроводности. На реограмме записываются изменения проводимости электрического тока тканями в зависимости от наполнения их кровью в поле переменного тока высокой частоты (20—30 или 80—120 кГц) и малой силы. Географическая кривая отражает колебания гемодинамики, происходящие в органах и тканях во время сердечного сокращения, и позволяет исследовать кровенаполнение центральных (реограмма аорты, легочной артерии) и периферических (реограмма голени, руки, реоэнцефаллограмма, реогепатограмма и др.) сосудов. Наряду с основной реограммой, характеризующей объемные пульсовые колебания испытуемого участка, регистрируется дифференциальная реограмма — первая производная, отражающая скорость изменения кровенаполнения исследуемой области.
Рис. 39. Тетраполярная реография:

U — токовые электроды- I — потенциальные электроды.
Диагностическая ценность реограммы повышается при использовании функциональных проб (дозированных физических нагрузок, фармакологических препаратов, Холодовой, тепловой и др.), дающих ценную информацию о реактивности сосудов, характере нарушений периферического кровообращения, при одновременной записи основной и дифференциальной реограмм с ЭКГ, ФКГ и другими показателями.
Для регистрации реограмм используются одноканальные (РГ-1-01), двухканальные (РГ-2-01), четырехканальные (4РГ-1А, РГ-4-02) реографы, тетраполярный реоплетизмограф РПГ-2-02 и др. В качестве записывающего устройства применяются многоканальные регистрирующие приборы («Элкар-4», «Элкар-6», 6 NEK-3 и др.). Реограммы записываются при температуре воздуха 20—24 °С при задержке дыхания на неполном выдохе или спокойном, неглубоком дыхании после 10—15-минутного отдыха (М. К Осколкова, Г. А. Красина, 1980).
Реография широко используется в педиатрии для изучения гемодинамики различных областей: центральная гемодинамика, реовазография, реоэнцефалография, реопульмонография, реогепатография и др.
Для изучения центральной гемодинамики применяется тетраполярная импедансная реоплетизмография. Плетизмограмма регистрируется циркулярными электродами из металлической фольги шириной 6—8 мм, покрытой тонким слоем серебра, кадмия, олова. Измерительные электроды накладываются на основание шеи и грудную клетку на уровне основания мечевидного отростка (рис. 39). Токовые электроды располагают кнаружи от измерительных на расстоянии не менее 3 см. Верхний токовый электрод целесообразно заменять круглым диаметром 2 мм, размещая его в области лба. Запись импедансной плетизмограммы производится на реоплетизмографе РП-2-02 или аналогичном аппарате с регистрацией ее на аппаратах 6 NEK, «Мингограф» н др. Одновременно с основной и дифференциальной реограммами записывают ЭКГ II отведения, иногда ФКГ. Желательно регистрировать реограмму на задержке дыхания при неполном выдохе, скорость движения регистрационной ленты 25—50 мм/с. Амплитуда записи дифференциальной кривой должна быть не менее 20—25 мм. После регистрации реограмм записывают калибровочный сигнал, величину базового импеданса, сантиметровой лентой измеряют расстояние между серединами потенциальных электродов по передней поверхности грудной клетки (рис. 40). Ударный объем (УО) рассчитывают по формуле Кубпчека

где р — удельное сопротивление крови, равное 150 Ом • см- 1 — расстояние между электродами,см- Т — время изгнания крови, с- Ad — амплитуда дифференциальной реограммы, Ом/с- z — базовый импеданс, Ом.
Наряду со значениями УО крови определяют еще ряд показателей гемодинамики:

1. ударный индекс (УИ, мл/м2) по формуле

где ПТ — поверхность тела, определяемая по номограмме (см рис. 39);

1. минутный объем крови (МОК, л/мин) получают умножением УО крови на число сердечных сокращений в минуту;
2. сердечный индекс (СИ, л/мин/м2) находят делением МОК (л) на ПТ (м2);
3. общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС, дин • с • см )

где Рср — среднее артериальное давление, мм рт. ст. Определяют по формуле Рср= АД (мин) + 1 /3 АД пульсового- 1333 и 60 — коэффициенты для перевода показателей в дины;

1. удельное периферическое сосудистое сопротивление (УПСС, дин* см• с/м ) по формуле

Р и с. 40. Основная и дифференциальная реограммы:
/ объемная реограмма- /1 — дифференциальная реограмма- А — амплитуда дифференциальной кривой, мм- К — калибровочный сигнал, мм- Т — период изгнания, с.

1. объемную скорость выброса крови левым желудочком (ОСВ, мл/с). Определяют делением УО (мл) на время изгнания крови Т (с);
2. работу сердца (А, кГм) по формуле А=РсрХ ХМОК (л) • 13,6, где 13,6 — коэффициент для перевода показателей в дины;
3. мощность сердечных сокращений (W, Вт) по формуле W = ОСВ • Рср- 0,0001333, где 0,0001333 — коэффициент для перевода показателей в дины.

В последнее время для нивелирования фактора массы тела, что особенно важно в педиатрии, величины МОК по предложению Н. И. Аринчина с соавт. (1978) приведены к единице массы тела и выражены в виде индекса кровоснабжения (ИК) и индекса периферического сопротивления (ИПС). Их вычисляют по формулам:
*
Однако для последующих расчетов найденные величины ИК и ИПС удобнее выражать в процентах от должных величин. При этом формулы примут следующий вид:

где ДОО — должный основной обмен (определяется по таблицам Гарриса — Бенедикта) - РСР(д) —должное среднее АД, мм рт. ст. (по данным И. Н. Вульфсон и Ф. М. Ки. тикарь, 1973).