Радиоизотопное исследование и узи печени - практические навыки педиатра
РАДИОИЗОТОПНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ
С помощью радиоизотопного метода можно одновременно получить данные для оценки кровообращения в печени, ее поглотительно-выделительной функции и исследовать проходимость желчных путей. О конфигурации, размерах печеночной ткани и очагов поражения печени судят по измерению и регистрации распределения радиоактивных изотопов в различных участках печени и других органах.
Исследование поглотительно-выделительной функции. При исследовании поглотительной и выделительной функций печени внутривенно вводят стерильный раствор бенгальского розового красителя, меченого активностью от 5 до 25 с в 0,5—0,9 мл стерильного физиологического раствора. Сцинтилляционные детекторы обычно устанавливают над поверхностью печени по передней подмышечной линии, над областью сердца или над венозным синусом головы, а также над левым нижним квадрантом живота. Над всеми указанными точками измеряется радиоактивность в течение 60—90 минут со времени внутривенного введения препарата. Через 2—4 ч проводится кратковременная периодическая регистрация на протяжении 24—72 ч.
Для оценки функциональной активности паренхимы печени пользуются формулой
где К — клиренс крови- Ci и Сг — концентрация меченого красителя- Т1 и Т2 — время регистрации концентрации красителя.
По данным 3. А. Бондарь, у здоровых взрослых людей полупериод поглощения препарата и полупериод клиренса R131 IBR равен 8—16 мин. Максимум поглощения наступает через 20—30 мин. Полупериод выведения R131IBR из печени в желчный пузырь и кишечник составляет в среднем 75 мин.
Замедление скорости поглощения красителя наблюдается при острых гепатитах, жировом гепатозе, в начальных стадиях хронического гепатита. Поглощение и выделение резко снижено при хроническом активном гепатите и декомпенсированном циррозе. В случае подпеченочной желтухи нарушается поступление радиоактивного препарата в тонкий кишечник. Печеночный кровоток нарушается при портальной гипертензии.
Сканирование печени. Производится на высоте поглощения введенных изотопов коллоидного золота (Аи198) или технеция (Тс99) и др. Сканирование обычно проводят в положении больного на спине, в боковых и косых проекциях. По сканограммам определяют положение сегментов печени, ее форму и размеры, распределение препарата в печени и присутствие его в селезенке. При инфильтративном гепатите препарат распределяется в печени равномерно, при деструктивном — накапливается по краям ее и в селезенке.
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ЭХОГРАФИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
С помощью специальных диагностических аппаратов генерируются звуковые колебания частотой 0,8—15 МГц, которые фиксируются и направляются на область расположения определенного органа. Ультразвуковой луч, проходя через ткани, частично или полностью отражается и поглощается в зависимости от плотности сред, обусловливающих различное акустическое сопротивление при прохождении через их границы. Регистрация отраженных ультразвуковых импульсов, преобразованных в электрические сигналы, производится на электронно-лучевой трубке, с которой изображение может быть снято на фотопленку.
При исследовании органов брюшной полости используются одно- и двухмерная регистрация отраженных ультразвуковых импульсов, а также сложное сканирование. При одномерной эхографии можно получить информацию
о плотности и структуре органа только по ходу зондирующего луча, при двухмерной благодаря плоским «срезам» — данные о внешних границах и объеме исследуемого органа. Сложное сканирование производится с помощью специального датчика с большим количеством (150 и более) излучающих ультразвук элементов. Кроме того, в таком аппарате имеются запоминающее устройство, Цифровой преобразователь развертки и система серой шкалы. Метод сложного сканирования позволяет изучить форму и размеры органа, оценить плотность отражающей структуры, регистрировать динамическое изображение в реальном времени (изучать сокращение сердца, желчного пузыря и др.).
При ультразвуковом исследовании применяют поперечную, продольную и косую локацию печени. Изменяя угол вращения датчика, можно установить локализацию желчного пузыря и ворот печени. У здорового ребенка структура паренхимы печени имеет низкую эхогенность. Хорошо определяются границы печени, отражающие линейные эхосигналы высокой амплитуды сзади капсулой и диафрагмой, спереди брюшной стенкой. Крупные желчные протоки и сосуды остаются эхосвободными и выявляются наподобие овальных или линейных зон черного цвета. Такой же черной эхосвободной структурой грушевидной или овальной формы с четкими границами выглядит при эхографии желчный пузырь. При врожденных дефектах или деформациях вследствие воспаления форма пузыря меняется. Общий желчный проток в норме определяется в виде трубчатой структуры диаметром 3-6 мм. В процессе исследования можно наблюдать сокращения желчного пузыря и измерять его параметры до и после дачи яичных желтков.
При холециститах отмечаются утолщение (за счет отека) и уплотнение стенок желчного пузыря, тогда как у здоровых детей они практически не обнаруживаются. С помощью эхографии легко выявляются камни желчного пузыря. В этом случае эхо-сигнал полностью отражается от плотной структуры камня и на эхо-грамме отчетливо видны его размеры и форма. Эхо-гепатография помогает в диагностике очаговых поражений печени (абсцессы, кисты, опухоли). При циррозе границы печени выявляются нечетко, могут определяться различной величины очаги регенерации.
Поджелудочная железа здорового ребенка на эхограмме представляет собой удлиненное образование с расширением справа (в области головки). Более тонкий хвост может быть частично прикрыт левой почкой. Эхокартина паренхимы однородна. При остром панкреатите в связи с отеком размеры железы увеличены. При хроническом панкреатите часто на фоне увеличенной в размере железы определяются равномерно рассеченные мелкоочаговые уплотнения. При эхографии хорошо выявляются кисты поджелудочной железы, стенки которых дают отражение эхосигналов. Опухоль определяется как уплотнение неоднородной структуры, на месте которого железа может быть увеличена и деформирована При циррозе размеры печени чаще уменьшены, контуры неровные, участки нормального накопления препарата могут чередоваться с участками пониженного излучения. Этот метод особенно важен для выявления очаговых поражений печени.
ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ ПЕЧЕНИ
Проводится с помощью специальной иглы, которая позволяет получить кусочек печеночной ткани, достаточный для гистологического и гистохимического исследований. Для этой цели чаще используют иглу Менгини или Вима — Сильвермана в модификации А. Ф. Блюгера и М. П. Синельниковой. Как отмечает 3. А. Бондарь, в 10—20 % случаев правильный диагноз удается поставить только после пункционной биопсии печени. Использование этого метода дает возможность точнее дифференцировать желтухи, диагностировать различные (безжелтушные и субклинически латентно протекающие) формы инфекционного гепатита. Пункционная биопсия важна для выявления амилоидоза, жировой печени, гликогеноза, саркоидоза, гемохроматоза, врожденного фиброза печени- для диагностики таких общих заболеваний, часто протекающих с поражением печени, как туберкулез, бруцеллез, инфекционный мононуклеоз, актиномикоз, гистоплазмоз и др. По показателям пункционной биопсии можно судить
о морфологических вариантах цирроза печени и активности процесса.
Существуют два метода пункционной биопсии: «слепой», применяемый при диффузных поражениях печени, и прицельный (под контролем лапароскопа), имеющий важное значение при очаговых поражениях органа. Полученный при пункционной биопсии кусочек ткани печени можно исследовать с помощью световой и электронной микроскопии, а также гистохимическими методами.
Биопсия печени выполняется обычно в специализированных гепатологических отделениях.
