Гемолитическая болезнь новорожденных и техника заменного переливания крови - практические навыки педиатра
В основе гемолитической болезни новорожденных лежит биологическая антигенная несовместимость крови матери и ребенка по системе резус (D, С, ), ABO, М, MN, N, Р, Le, Kell, Daffy и других более редко встречающихся факторов с последующей сенсибилизацией и образованием изоантител.
Р и с. 21. Схема заменного переливания крови новорожденного детям по Полачеку (содержание билирубина в крови здоровых новорожденных не превышает 3,3 ммоль/л — 0,19 мг % в час).
В результате поступления изоантител в кровь ребенка происходит реакция антиген — антитело с усиленным гемолизом эритроцитов и появлением избыточного количества непрямого билирубина.
В норме у здоровых новорожденных детей билирубин пуповинной крови составляет 1,51 —1,84 мг % (25,8—
- мкмоль/л) с возможными колебаниями 0,6—3 мг% (1,7—51 мкмоль/л). Прирост билирубина в среднем равен 0,08 мг% в час с пределом колебаний 0—0,19 мг% (3,24 мкмоль/л) в час, т. е. за сутки прирост не должен превышать 4,8 мг% (82 мкмоль/л). Через 24 ч после рождения он в среднем составляет 4,7 мг% (79,4—80 мкмоль/л), через 48 ч — 5,92 мг% (101 мкмоль/л) и через 72 ч — 7,75—10,4 мг% (132,55—177 мкмоль/л). Динамика нарастания билирубина при гемолитической болезни новорожденного представлена на рис. 21. Поданным ряда авторов, к третьим суткам билирубин может достигать 12,3—15 мг% (210,1—250 мкмоль/л).
Почасовой прирост билирубина Вг у доношенных детей можно вычислить по формуле 
где Brii —уровень билирубина при первом определении- Вп2 — то же при втором- пi — возраст ребенка в часах при первом определении билирубина- /гг — то же при втором.
Можно вычислить ориентировочный почасовой прирост билирубина по упрощенной формуле
где Вп — уровень билирубина через п часов после рождения- 3 — максимальный уровень билирубина в пуповинной крови у здоровых новорожденных и минимальный при гемолитической болезни новорожденных.
По данным В. А. Таболина и С. П. Моракина, почасовой прирост билирубина у недоношенных детей можно вычислить по формуле В1 = (Вп — 2) :/г, где В1 — почасовой прирост билирубина- Вп — билирубин в данный момент- 2 — средний уровень билирубина в пуповинной крови- п — часы жизни ребенка.
Критический уровень билирубина для доношенных детей 18—20 мг% (307—340 мкмоль/л), а для недоношенных 10—15 мг% (171—255 мкмоль/л). Если содержание билирубина превышает этот уровень, появляется угроза развития билирубиновой энцефалопатии.
Показания к заменному переливанию крови: 1) содержание непрямого билирубина в пуповинной крови свыше 3—4 мг% (51—68 мкмоль/л)- 2) концентрация билирубина через 24 ч после рождения более 8—10 мг% (136—171 мкмоль/л)- 3) почасовой прирост билирубина 0,25—0,3 мг% (4,2—5,13 мкмоль/л) и более- 4) критические цифры билирубина: у доношенных детей 18— 20 мг% (307—340 мкмоль/л), у недоношенных 10— 15 мг% (171—255 мкмоль/л)- 5) наличие прямой реакции Кумбса. Для решения вопроса о заменном переливании крови при гемолитической болезни можно пользоваться таблицей-графиком по Полячеку.
Показания к повторному переливанию крови: 1) высокое содержание билирубина после первого переливания крови- 2) почасовой прирост билирубина 0,35 мг% (5— 6 мкмоль/л) и более. Во всех случаях необходимо учитывать акушерский анамнез, состояние здоровья и нервно-психическое развитие детей от предыдущих родов.
Техника заменного переливания крови. Для заменного переливания крови при резус-конфликте используется в
основном одногруппная резус-отрицательная кровь, а в последнее время доказана возможность переливания одногруппной резус-положительной крови (при наличии положительной прямой реакции Кумбса) со сроком хранения ее не более трех суток. При групповой несовместимости лучше переливать эритроцитарную массу О (I) группы соответственно резус-принадлежности крови ребенка, а при отсутствии эритроцитарной массы можно переливать одногруппную кровь, плазму одногруппную или АВ (IV) группы. В случае желтушных форм гемолитической болезни объем крови для заменного переливания должен быть не менее 180—200 мл на 1 кг массы тела. При анемической форме болезни II—III степени с переходом на отечную I—II степени объем перелитой крови должен быть уменьшен и составлять не более 80— 100 мл на 1 кг массы тела. При переливании таким детям больших доз крови может наступить сердечно-сосудистая недостаточность и смерть. Надо строго следить за приростом билирубина и, если необходимо, провести повторное заменное переливание через 12—24 ч.
Перед заменным переливанием определяются: группа крови и ее резус-фактор- выполняются пробы на индивидуальную совместимость донора и реципиента, на совместимость по резус-фактору крови реципиента и донора, а во время переливания — биологическая проба (см. Методы исследования системы крови).
Пуповинный метод заменного переливания крови (Diamond).
Переливание крови проводится в операционной при строгом соблюдении правил асептики. Недоношенным детям заменное переливание крови нужно проводить в кувезе или при обогреве.
