Выслушивание - практические навыки педиатра

Выслушивание, или аускультация, детей проводится при помощи фонендоскопа (лучше без мембраны). Детей раннего возраста выслушивают в положении их лежа или сидя на руках у помощника или матери (рис. 11), детей старшего возраста, как и взрослых,— в положении сидя или стоя. Сердечные тоны лучше слышны на верхушке, на основании сердца в области II межреберья справа и слева от грудины, у мечевидного отростка справа от грудины и в IV межреберье слева от нее.
Когда ребенок спокоен, лучше начать выслушивание сердца, ибо во время крика затрудняется улавливание его тонов. Кроме того, ускоряются сокращения сердца и звуковые явления изменяются: появляется тахикардия, могут исчезать функциональные шумы. При выслушивании обращают внимание на ритм сердечных сокращений, стараются уловить возможные нарушения проводимости, связанные с блокадами, возбудимости (экстрасистолию), сократимости (вялость пульсации и глухость тонов сердца). При обнаружении шумов важно определить их эпицентр, тембр, продолжительность, выяснить, с какой фазой работы сердца связан шум, относится он к органическому или функциональному типу.
После выслушивания сердца в спокойном состоянии дети дошкольного и школьного возраста должны сделать 5—10 приседаний или сгибаний и разгибаний туловища лежа на кушетке. Такая проба дает представление о реакции сердца на физическую нагрузку.

Рис. 11. Точки выслушивания сердца.

Рис. 12. Выслушивание легких.
При этом считают число сердечных сокращений, определяют их характер, отмечают, как изменяются тоны сердца и шумы. Выслушивать детей надо в положении их стоя, сидя, лежа на спине и на левом боку, учитывая всякий раз изменения в мелодии сердца. Нагрузочной пробой для маленького ребенка служит плач, и если удалось выслушать его сердце в спокойном состоянии, есть смысл вернуться к выслушиванию сердца во время плача.
При выслушивании легких (рис. 12) плач не является помехой для врача. Наоборот, в спокойном состоянии ребенок чаще всего дышит поверхностно и нередко надолго задерживает дыхание. В таких случаях, держа фонендоскоп у грудной клетки, глубокий вдох стараются вызвать рефлекторным путем. Этого можно добиться, проводя пальцем по коже живота ребенка или нажимая рукой на стенку живота. Иногда, чтобы вызвать глубокий вдох, приходится причинять ребенку неприятные ощущения путем сдавлений боковых поверхностей носа или (незаметно для матери) нажатием на нервный ствол у локтевого сгиба. Во время плача на вдохе крика обычно не слышно. На глубоком вдохе хорошо прослушиваются не только сухие, но и разнокалиберные влажные хрипы и крепитация.
Аускультация и перкуссия проводятся последовательно в симметричных местах правой и левой сторон грудной клетки. На подозрительных участках останавливаются отдельно, добиваясь четкого прослушивания измененных звуковых явлений. В норме дыхание у детей первых двух месяцев из-за слабости мышц грудной клетки напоминает везикулярное. Затем оно становится более жестким. У детей от года до 3—4 лет дыхание пуэрильное, когда хорошо прослушиваются вдох и выдох. Позднее вдох и выдох прослушиваются все меньше и меньше, и после 5 лет дыхание становится везикулярным, как у взрослых.