Методы исследования системы крови - практические навыки педиатра
ТЕХНИКА ЗАБОРА ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОБИ ДЛЯ АНАЛИЗА
Кровь необходимо исследовать утром натощак или через час после легкого завтрака. Не рекомендуется брать кровь после физической и умственной нагрузки, введения медикаментов, физиотерапевтических процедур.
В центрифужные пробирки разливают по 0,5 мл 5 % раствора натрия цитрата. Кровь для исследования берут у ребенка при помощи иглы-скарификатора одноразового пользования из мякоти пальца или мочки уха, а у детей раннего возраста — из мякоти пятки. Кожу на месте укола протирают тампонами, смоченными спиртом или смесью Никифорова. Стерильную капиллярную пипетку от аппарата Панченкова, предварительно промытую 5 % раствором натрия цитрата, заполняют этим же раствором до метки «Р». Содержимое пипетки переливают в стерильную пробирку. После прокола пальца тампоном снимают первую каплю крови, затем капилляром Панченкова дважды набирают кровь до отметки «К», переносят в пробирку с раствором натрия цитрата и перемешивают. В цитратной крови определяют СОЭ, количество эритроцитов, лейкоцитов и гемоглобина. При подсчете форменных элементов в цитратной крови и определении гемоглобина в результате необходимо вносить поправку на разведение крови натрия цитратом (1,25).
ИССЛЕДОВАНИЕ КРАСНОЙ КРОВИ
Врач-педиатр детской поликлиники или больницы редко сам выполняет даже обычные исследования крови. Это делает лаборант. Однако важно знать, как подготовить ребенка для анализа и уметь оценить результаты.
Определение гемоглобина. Для определения гемоглобина используется колориметрический гематиновый метод
Сали, суть которого заключается в образовании коричневого цвета солянокислого гематина при смешивании крови с соляной кислотой. По интенсивности цвета устанавливается количество гемоглобина. Исследование проводится в гемометре Сали. Этот метод несложен, удобен, но, к сожалению, неточен.
Широкое распространение получил гемоглобинцианидный метод. Он основан на следующем принципе: гемоглобин при взаимодействии с железосинеродистым калием окисляется в метгемоглобин, образующий с ацетонциангидрином окрашенный гемоглобинцианид, интенсивность окраски которого пропорциональна содержанию гемоглобина.
В капиллярную пипетку набирают 0,02 мл цитратной крови и вносят в пробирку с 4 мл трансформирующего раствора, хорошо перемешивают и оставляют на 10 мин. После этого показатель экстинции определяют на ФЭКе при зеленом светофильтре в односантиметровой кювете против холостой пробы.
Гемоглобин рассчитывают по калибровочному графику, построенному по стандартному раствору гемоглобин- цианида, или по формуле
- Ест — экстинция стандартного раствора- С — концентрация гемоглобин- цианида в стандартном растворе, мг %- К — коэффициент разведения крови (200)- 0,01—коэффициент для пересчета мг % в г/л. При работе с цитратной кровью полученный результат умножается на 1,25.
Содержание гемоглобина у детей изменяется в зависимости от возраста (табл. 42).
Концентрация гемоглобина понижается при анемиях различной этиологии (постгеморрагические, апластические, железодефицитные, гемолитические и др.), острых лейкозах и др. Повышение концентрации гемоглобина отмечается при легочно-сердечной недостаточности, эритремии и связано с увеличением количества эритроцитов. Как физиологическое явление гипорхромемия наблюдается у новорожденных. При оценке концентрации гемоглобина необходимо иметь в виду не только количество общего гемоглобина в крови, но и объем плазмы. Так, при сгущении крови (эксикозах) может наступить относительное увеличение концентрации гемоглобина.
Табл. 42. Показатели красной крови у детей (по данным А. Ф Тура, Н. П. Шабалова, 1970- И. Тодорова, 1973)
Возраст | Гемоглобин, г/л | Эритроциты, 10`7 л | Цветовой показатель | Рети- | Гематокрит, л /л | Сред | СОЭ, |
Ново-рожденный | 215 | 5,8 | 1,2 | 27,0 | 0,57 | 8,12 | 2,5 |
l-й день | 212 | 5,7 | 1,21 | 26,0 | 0,56 | 7,92 | 2,5 |
3-й » | 207 | 5,5 | 1.3 | 18,0 | 0,55 | 8,08 | 2,6 |
5-й » | 201 | 5,3 | 1,27 | 10,0 | 0,53 | 8,2 | 2,6 |
7-й » | 196 Видео: Практические навыки по физиологии Определение резус принадлежности крови | 5,1 | 1,28 | 8,2 | 0,50 | 8,14 | 2,7 |
1-й месяц | 156 | 4,7 | 1,10 | 8,0 | 0,45 | 7,83 | 5,0 |
3-й » | 130 | 4,2 | 0,95 | 8,8 | 0,37 | 7,45 | 70 |
5-й » | 123 | 45 | 0,9 | 7,3 | 0,36 | 7,4 | 7,0 |
8-й » | 121 | 4,6 | 0,85 | 7,8 | 0,36 | 7,35 | 7,0 |
12-й » | 116 | 4,6 | 0,8 | 7,4 | 0,35 | 7,0 | 7,0 |
2 года | 117 | 4,7 | 0,85 | 7,5 | 0,36 | 7,26 | 8,0 |
4 » | 126 | 47 | 0,9 Видео: Определение системы групп крови АБО | 6,5 | 0,37 | 7,3 | 9,0 |
6 лет | 127 | 4,7 | 0,95 | 6,7 | 0,38 | 7,3 | 8,0 |
8 » | 129 | 4.7 | 0,95 | 5,7 | 0,39 | 7,34 | 8,0 |
10 » | 130 | 4,8 | 0,95 | 6,8 | 0,39 | 7,36 | 8,0 |
14 » и старше Мальчики | 158 | 5,2 | 1.0 | 7,0 | 0.47 | 7,51 | 8,0 |
Девочки | 139 | 4,8 | 0,97 | 7,0 | 0,42 | 7,5 | 8,0 |
И, наоборот, увеличение объема крови при гипергидратации может симулировать анемию (псевдоанемию).
Гемоглобин человека не однороден. Имеются три основных типа нормального гемоглобина: примитивный — Р, фетальный — F и гемоглобин взрослого человека — А. Гемоглобин Р встречается у эмбриона 7—12 недель, затем он исчезает и появляется гемоглобин. который после третьего месяца служит главным гемоглобином плода. К рождению ребенка количество гемоглобина (Hb) F составляет 60—90 %. После рождения F продолжает убывать и к 2—3 годам жизни составляет 1—2 % общего гемоглобина. Основным типом гемоглобина становится Hb А. НЬ А(А) составляет 96—98 % общего гемоглобина, НЬ А2 — всего 1—3,5 %. Кроме нормальных типов гемоглобина, известно более 200 форм аномальных гемоглобинов.
Из гемоглобинопатий в нашей стране чаще встречается талассемия, в основе патогенеза которой лежит наследственное снижение синтеза одной из нормальных (а или цепей гемоглобина. При классических (3-талассемиях имеет место торможение синтеза (3-цепей и увеличение Hb F. Повышение Hb F может наблюдаться и при других заболеваниях крови: анемии Фанкони, апластических анемиях, хроническом лейкозе, множественной миеломе, а также при негематологических заболеваниях, например коклюше.
У недоношенных детей повышенный процент Hb F сохраняется дольше, чем у доношенных, поэтому заболевания у первых чаще сопровождаются увеличением Hb F.
Подсчет эритроцитов. Общепринятым является метод подсчета эритроцитов в камере Горяева (1-й унифицированный метод). Сетка камеры состоит из 225 больших квадратов (15X15). Большие квадраты расчерчены вертикально на 16 малых, чередуются с квадратами, разделенными только горизонтальными или только вертикальными линиями и с большими квадратами без линии. При глубине камеры 1/10 мм и стороне квадрата 1/20 мм объем маленького квадрата соответствует 1/4000 мкл.
Перед заполнением камеры покровное стекло и камеру тщательно вымывают и насухо вытирают. Затем покровное стекло притирают к камере так, чтобы выявились радужные «ньютоновы» кольца. Капиллярной пипеткой от гемометра Сали набирают 0,02 мл цитратной крови, добавляют ее к 4 мл физиологического раствора и содержимое пробирки перемешивают. Концом круглой стеклянной палочки отбирают каплю разведенной крови и заполняют всю поверхность счетной камеры, без затекания в бороздки и пузырьков воздуха. После оседания форменных элементов (1 мин) приступают к подсчету эритроцитов при малом увеличении микроскопа. Подсчет следует производить при затемненном поле зрения. Эритроциты считают в 5 больших квадратах (5X16 = = 80 малых), расположенных по диагонали. Подсчитываются все эритроциты, лежащие внутри маленького квадрата, и те, которые находятся на левой и верхней линиях или касаются их. Результаты подсчета в каждом большом квадрате суммируются. Количество форменных элементов крови вычисляется по формуле
V а •4000 б
где Х— содержание форменных элементов в 1 мкл крови- а — число эритроцитов, сосчитанных в определенном количестве малых квадратов- b — степень разведения крови (200)- В — число сосчитанных малых квадратов (80)- 1/4000 мкл — объем малого квадрата- умножая эту величину на 4000, приводим ее к объему 1 мкл крови. По упрощенной формуле количество подсчитанных эритроцитов умножают на 10 000. При работе с цитратной кровью полученный результат умножают на 1,25.
Количество эритроцитов можно подсчитать на целлоскопе (2-й унифицированный метод).
Нормальные значения эритроцитов в крови у детей подвержены значительным возрастным колебаниям (см. табл. 42).
Уменьшение количества эритроцитов (эритропения) наблюдается при гипоапластических, гемолитических, железо- и витаминодефицитных, постгеморрагических анемиях, анемиях недоношенных детей, лейкозах, миеломной болезни и др. Выраженность эритропении различна и зависит от вида анемии. Дифференциально-диагностическое заключение необходимо проводить при сопоставлении количества эритроцитов с концентрацией гемоглобина.
Увеличение числа эритроцитов (эритроцитоз) может быть симптоматическим и наблюдаться при заболеваниях сердца (врожденные пороки синего типа), легких, эндокринной системы, эксикозах. В качестве первичного симптома эритроцитоз бывает при истинной полицитемии (эритремии), которая у детей встречается исключительно редко. Физиологический эритроцитоз отмечается у детей в первые дни после рождения.
Гематокритная величина. Устанавливает соотношение между объемом форменных элементов крови и всем объемом крови. Определяется с помощью центрифугирования гепаринизированной или цитратной крови в специальных капиллярах. В качестве гематокритной трубочки могут использоваться пипетки Панченкова, отрезанные размером 10—11 см. Трубки заполняются до метки «0» предварительно размешанной гепаринизированной или цитратной кровью, стягиваются резиновым кольцом и устанавливаются в одно из гнезд центрифуги. Центрифугирование продолжается 30 минут при 3000 об/мин.
В норме общий объем эритроцитов у мужчин равен 0,40—0,48 л/л, у женщин — 0,36—0,42 л/л. Показатели
гематокрита у детей в зависимости от возраста приведены в табл. 42. Соотношение между объемом эритроцитов и плазмы у детей раннего возраста меняется чаще, чем у детей старшего возраста. Увеличение гематокрита отмечается при дегидратации, уменьшение — при гипергидратации. Общий объем эритроцитов повышается при полицитемиях, врожденных пороках сердца, протекающих с цианозом, шоковых состояниях, ожогах, недостаточности коры надпочечников и др. При анемии гематокритная величина уменьшается параллельно с уменьшением количества эритроцитов.
Цветовой показатель (ЦП). Это индекс красной крови, с помощью которого можно получить представление о содержании гемоглобина в эритроцитах, принимая нормальное содержание за единицу.
При определении количества гемоглобина цветовой показатель выражается делением утроенного количества гемоглобина на первые три цифры эритроцитов (Эри):
Если эритроцитов меньше 1,0 - 1012 г/л, утроенное количество гемоглобина делят на первые две цифры эритроцитов.
Нормальный ЦП у взрослых 0,9—1,1. У детей этот показатель подвержен возрастным колебаниям (см. табл. 42).
В зависимости от ЦП все анемии делят на гипохромные (ЦГ1<:0,9), нормохромные (ЦП = 0,9 — — 1,1) и гиперхромные (ЦП-> 1,1).
ЦП дает представление не об абсолютном содержании гемоглобина в отдельном эритроците, а об относительном, поскольку зависит не только от насыщения эритроцитов гемоглобином, но и от их величины.
Измерение диаметра эритроцитов. Измерение диаметра эритроцитов и графическая регистрация распределения их по величине (кривая Прайс—Джонса) наиболее точно отражают вариации диаметра эритроцитов.
С этой целью в мазке крови с помощью окуляра- микрометра определяют диаметр 200 различных эритроцитов. Результаты распределяют по группам в зависимости от диаметра эритроцитов, выражают в процентах и наносят на координатную сетку. На оси абсцисс откладывают диаметры эритроцитов в микрометрах, а на оси ординат — найденные проценты эритроцитов того или иного диаметра.
Р и с. 52, Кривые Прайс — Джонса в норме и при патологических
состояниях.
Вершина кривой соответствует процентному содержанию наиболее часто встречающегося диаметра эритроцитов (рис. 52).
Смещение вершины кривой влево свидетельствует о микроцитозе, вправо — о макроцитозе. Ширина основания кривой в норме 3—4 мкм. Более широкое основание указывает на анизоцитоз. При макро- и мегалоцитарных анемиях кривая имеет неправильную пологую форму с широким основанием, двумя или несколькими вершинами и сдвинута вправо. При микроцитарных анемиях кривая также растянута и неправильна, но сдвинута влево.
Морфология эритроцитов. Для клинических целей морфологию эритроцитов лучше исследовать в мазках крови, окрашенных по Романовскому—Гимзе. Зрелые эритроциты при такой окраске представляют собой безъядерные округлые клетки розового цвета с центральным просветом, не содержащие включений. Поперечный диаметр их 7,2—7,5 мкм, толщина около 2 мкм.
При морфологическом исследовании эритроцитов в мазках крови нужно иметь в виду четыре основных морфологических признака: величину, форму, окраску, включения.
Изменение величины эритроцитов (анизоцитоз) может сочетаться с макроцитозом (анизомакроцитоз) или микро- цитозом (анизомикроцитоз) либо носить смешанный характер. Анизоцитоз — один из ранних признаков анемии, наблюдается почти при всех анемических состояниях.
У новорожденных и детей первых 2—3 месяцев жизни анизоцитоз (анизомакроцитоз) встречается в норме.
При тяжелых анемиях наряду с изменением величины эритроцитов изменяется их форма. Эритроциты теряют нормальную дискообразную форму и становятся сферовидными, грушевидными, веретенообразными, заостренными — пойкилоцитами. Пойкилоцитоз наблюдается при тяжелых анемиях, имеет более неблагоприятное, чем анизоцитоз, течение и в норме не встречается. Аномалиями формы эритроцитов следует считать сфероцитоз, овалоцитоз, мишеневидность, серповидность и другие, которые бывают при соответствующих наследственных гемолитических анемиях.
В патологических условиях возможны количественные изменения в окраске эритроцитов. Окраска может стать менее интенсивной (гипохромия) или более интенсивной (гиперхромия), по ней судят о содержании гемоглобина в эритроцитах человека. Гипохромия отмечается при железодефицитных и сидероахристических анемиях, талассемиях. Гиперхромия обусловливается увеличением толщины эритроцитов и чаще бывает в сочетании с макроцитозом, сфероцитозом. Гиперхромия наблюдается при мегалобластных анемиях.
Появление в мазке крови, кроме розовых эритроцитов, клеток серовато-фиолетового цвета и переходных оттенков (полихроматофилия) свидетельствует об ускоренном выходе в кровь эритроидных элементов с сохранившимися элементами базофильной окраски, В норме полихроматофильные эритроциты встречаются у новорожденных. В патологических условиях полихроматофилия бывает при различных анемиях и является показателем хорошей регенераторной способности костного мозга продуцировать эритроциты. Включения в эритроциты (тельца Жолли, кольца Кебота) встречаются главным образом при мегалобластных анемиях.
Под воздействием окисляющихся веществ, токсинов, медикаментов в эритроцитах могут появляться преципитаты. Это округлые образования размером 1—2 мкм, расположенные по периферии (тельца Гейнца — Эрлиха). Наиболее часто тельца Гейнца — Эрлиха выявляются у новорожденных и грудных детей при лечении сульфаниламидами, аскорбиновой кислотой, при агенезии селезенки, у детей старшего возраста после спленэктомии и при некоторых гемолитических анемиях.
Ретикулоциты.
Это молодые эритроциты, в которых с помощью суправитальной окраски основными красителями выявляется зернисто-сетчатая субстанция.
Для определения 0,05 мл раствора краски азур II помещают в пробирку, куда затем вносят 0,2 мл крови. Кровь с краской тщательно перемешивают. Через 20— 30 минут делают мазки. Эритроциты при этом окрашиваются в желтовато-зеленый цвет, а зернисто-сетчатая субстанция — в синий. Для подсчета ретикулоцитов пользуются окуляром, в который вложено окошечко (кусочек бумаги с вырезанным отверстием). Ретикулоциты представляют собой эритроциты, содержащие тонкую синюю сеточку или такого же цвета зернистость. В разных местах тонкого мазка сосчитывают 1000 эритроцитов и отмечают количество обнаруженных при этом ретикулоцитов. В норме у взрослых на 1000 эритроцитов приходится 8—10 ретикулоцитов. Колебания количества ретикулоцитов у детей в зависимости от возраста приведены в табл. 42.
Ретикулоциты — важный показатель регенераторной способности костного мозга. Содержание ретикулоцитов в периферической крови увеличивается при гемолитических анемиях, особенно при гемолитических кризах (до 600°/оо), анемии Якша—Гайема, острых и хронических кровопотерях, малярии, полицитемии, антианемическом лечении. Незначительное количество или отсутствие ретикулоцитов указывает на снижение регенераторной способности костного мозга и наблюдается при апластической и пернициозной анемии.
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ).
Зависит от изменения химических и физических свойств крови и выражается количеством миллиметров в час.
Метод определения СОЭ основан на различной скорости оседания эритроцитов при стоянии стабилизированной крови. В капиллярную пипетку от аппарата Панченкова до метки «0» набирают цитратную кровь из пробирки и, заметив время, оставляют на час. У женщин в норме СОЭ 2—15 мм/ч, у мужчин 1 —10 мм/ч, а у детей в различные возрастные периоды колеблется от 2,5 до 8 мм/ч (см. табл. 42). СОЭ не является показателем, специфическим для какого-либо заболевания, однако повышение ее указывает на наличие патологического процесса. СОЭ увеличивается при воспалительных процессах, инфекционных, аутоиммунных, онкологических заболеваниях, вакцинотерапии, переливании крови, длительном приеме натрия гидрокарбоната и т. д. Замедленное оседание эритроцитов наблюдается при приеме внутрь салицилатов, ртутных, мочегонных, хинина, у больных с выраженной недостаточностью кровообращения, при состояниях, сопровождающихся развитием респираторного ацидоза, эксикозах.
Осмотическая резистентность эритроцитов.
Определение осмотической резистентности основано на способности эритроцитов набухать и гемолизироваться в гипотонических растворах. Перед исследованием готовят серию растворов с нисходящим разведением натрия хлорида от 0,7 до 0,2 %. Минимальную резистентность оценивают по пробирке с самой высокой концентрацией NaCl, в которой улавливается порозовение жидкости, а максимальную — по пробирке с самой низкой концентрацией NaCl, в которой не заметно осадка, а жидкость окрашена в розовый цвет.
В норме минимальная резистентность эритроцитов у взрослых колеблется между 0,48 и 0,46 %, максимальная — между 0,34 и 0,32 % NaCl. У грудных детей максимальная резистентность 0,36—0,40 %, минимальная — 0,48—0,52 % NaCl- у более старших соответственно 0,36—0,40 % и 0,44—0,48 % NaCl. Осмотическую резистентность крови из вены можно определить на ФЭКе (унифицированный метод).
Осмотическая резистентность эритроцитов значительно понижена у больных анемией Минковского—Шоффара, в меньшей степени — при гемолитической болезни новорожденных, несфероцитарных гемолитических анемиях и некоторых формах приобретенных гемолитических анемий.
Осмотическая резистентность повышается после кровопотере спленэктомии, при железодефицитных анемиях, талассемии, серповидноклеточной анемии. Для талассемии характерно увеличение амплитуды резистентности.
