Метгемоглобинемии
Метгемоглобинемии характеризуются повышенным содержанием в крови уровня метгемоглобина, представляющего собой одну из форм окисленного гемоглобина.
Эпидемиология
Наследственные метгемоглобинемии распространены среди жителей Гренландии, индейцев Аляски и представителей племени навахос (США), спорадические случаи этой патологии описаны в странах Европы и Азии. В нашей стране она обнаружена у коренных жителей Якутии, единичные случаи — на других территориях. О распространенности приобретенных метгемоглобинемии, встречающихся чаще среди детей, сведений мало.
Этиология и патогенез
В эритроцитах имеется комплекс факторов, участвующих в восстановлении метгемоглобина в гемоглобин, среди которых важную роль играет метгемоглобин-редуктаза. У здоровых лиц метгемоглобин образуется всегда, но в незначительном количестве (0,1 — 1 %) под влиянием окислящих веществ, появляющихся в результате обмена веществ. При некоторых заболеваниях (легких, сердца) количество его может достигать 3—4 %. Метгемоглобин в отличие от оксигемоглобина содержит трехвалентное железо, стойко связывается с кислородом в легких и не отдает его тканям, что обусловливает развитие тканевой гипоксии.
Иногда вещества окисляющего действия (анилиновые краски, антипирин, амилнитрат, бертолетовая соль, гидрохинон, глицерин, мышьяковистый водород, ПАСК, сульфаниламиды, фенацетин, фурадонин, хинин, хлорамфеникол и др.), проникая в эритроциты, превращают гемоглобин в метгемоглобин. Лекарственные препараты, обладающие окисляющим свойством, при длительном назначении или даже однократном приеме в терапевтической дозе могут привести к увеличению в крови количества метгемоглобина и развитию метгемоглобинемии. Подобное явление наблюдается у детей в возрасте до полугода, имеющих легко окисляемый фетальный гемоглобин, у лиц с ферментативной недостаточностью в эритроцитах либо имеющих соответствующий аномальный гемоглобин (НbМ).
Классификация.
Среди метгемоглобинемии выделяют наследственные и приобретенные формы заболевания.
Примерная формулировка диагноза:
1. НbА — наследственная метгемоглобинемия у гомозигот с выраженным постоянным цианозом в области носогубного треугольника, конъюнктивы, ногтей и слизистой полости рта с признаками отставания в развитии (физическом и психическом).
2. Приобретенная метгемоглобинемия, протекающая с кратковременным цианозом ногтей, слизистой полости рта, носогубного треугольника и другой локализации.
Клиника
НbА-метгемоглобинемия наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Гомозиготная форма заболевания клинически проявляется цианозом области носогубного треугольника, слизистой оболочки полости рта, конъюнктивы и ногтей. Этот ведущий признак заболевания» появляясь сразу после рождения ребенка, сохраняется в течение всей жизни. Больных часто беспокоят головные боли, головокружение, одышка, тахикардия, быстрая утомляемость, сонливость, а также признаки отставания в физическом и психическом развитии. Обнаруживается повышение содержания метгемоглобина (15—40%) и количества эритроцитов (компенсаторный эритроцитоз).
При гетерозиготной форме отсутствуют какие-либо клинические проявления заболевания, в эритроцитах выявляется снижение метгемоглобин-редуктазы (до 50%). При приеме метгемоглобинообразующих лекарств развивается цианоз, стойкий эритроцитоз, повышается уровень метгемоглобина, кровь приобретает шоколадно-коричневый цвет и резко снижается активность метгемоглобин-редуктазы.
Наследственная НbМ-метгемоглобинемия характеризуется наличием одноименного аномального гемоглобина (в настоящее время известно 5 молекулярных вариантов HbM).
HbM -метгемоглобинемия наследуется по аутосомно-доминантному типу. При гетерозиготной форме заболевания содержание HbM может быть нормальным (не выше 1%)- при действии веществ-окислителей уровень HbM достигает высоких цифр (до 20%). Кровь больных приобретает шоколадно-коричневый цвет, гематологические показатели остаются нормальными.
Приобретенные метгемоглобинемии чаще встречаются среди детей, когда окисляющие химические вещества и лекарства при отсутствии дефицита метгемоглобин-редуктазы , и HbM вызывают увеличение количества метгемоглобина. Для этой формы метгемоглобинемии характерен цианоз, который выявляется после проникновения в организм токсических или окисляющих веществ и сохраняется недолго (до 2 сут). Кровь больных приобретает шоколадно-коричневый цвет. Количество метгемоглобина увеличено, его максимальная спектроскопическая абсорбция — при длине волны 630 мм. В эритроцитах обнаруживается тельца Гейнца.
Сульфгемоглобинемии встречаются значительно реже метгемоглобинемии. Сульфгемоглобин является продуктом оксидантного превращения гемоглобина. В норме он отсутствует в эритроцитах либо содержание его не превышает 0,1 %. Увеличение общего гемоглобина за счет сульфгемоглобина, не обладающего функцией транспорта кислорода, приводит к затруднению поступления кислорода в ткани. Повышенное образование сульфгемоглобина может происходить под влиянием сульфаниламидов, фенацетина, ароматических соединений и других лекарственных средств.
Основными признаками заболевания являются цианоз (в течение 3—4 мес., т. е. до конца жизни популяции эритроцитов, содержащих сульфгемоглобин), изменение окраски крови, признаки повышенного гемолиза. Этим проявлениям болезни всегда сопутствуют общая слабость, головокружение, головные боли. Выявляются тельца Гейнца, повышение содержания сульфгемоглобина (от 0,5 до 4%).
Видео: Шок! Осторожно! Опасные овощи и фрукты в киевских супермаркетах!
Верификация диагноза
Для наследственных форм более характерен постоянный цианоз, при приобретенных формах он носит кратковременный характер. При приобретенной форме метгемоглобинемий и сульфгемоглобинемии в отличие от наследственных метгемоглобинемий обнаруживаются тельца Гейнца.
Метгемоглобинемий необходимо дифференцировать также с некоторыми заболеваниями сердца и органов дыхания, протекающими с цианозом, имеющими свойственные им характерные клинические черты.
Тестом, подтверждающим наличие HbM, является исследование спектров кислых форм гемолизата с предварительным переводом содержащегося в них Нb в мет-форму. Электрофорез на агоровом геле при рН 7,1 позволяет обнаружить HbM (коричневая полоса) и отличить его от НbА (алая полоса). Наибольшее диагностическое значение приобретает метод изоэлектрофокусирования, с помощью которого лучшее разделение М и А гемоглобинов достигается при добавлении к гемолизату феррицианида.
Лечение
Многие случаи наследственных и приобретенных метгемоглобинемий лечения не требуют, достаточно прекращения приема лекарственного препарата, оказавшего вредное влияние. При тяжелом течении заболевания назначают постельный режим, кислород, аскорбиновую кислоту внутрь или парентерально в суточной дозе 500—1000 мг, вводятся 1% раствор метиленовой сини из расчета 1—2 мг/сут в 40% глюкозе, кардиотонические средства, цититон или лобелии. При тяжелой форме сульфгемоглобинемии рекомендуется обменное переливание крови.
Видео: Перманганат калия, марганцовка, KMnO4.
Прогноз метгемоглобинемий благоприятный, хотя при резком повышении содержания метгемоглобина в эритроцитах возможны летальные исходы.
Больные с метгемоглобинемиями нуждаются в щадящем режиме, должны избегать контакта с веществами окисляющего действия, исключать ситуации, приводящие к гипоксии.
