Истинная полицитемия
Истинная полицитемия — одна из форм хронических миелолейкозов с поражением клетки-предшественницы миелопоэза и неограниченной ее пролиферацией, сохранением ее способности к дифференцировке по 4 росткам, преимущественно эритроидному.
Эпидемиология
Истинная полицитемия по структуре и среднегодовым показателям заболеваемости лейкозами занимает 4-е место после хронического миелолейкоза. Наблюдаются семейные случаи истинной полицитемии. Заболевают преимущественно люди старше 40 лет, мужчины несколько чаще, чем женщины.
Этиология и патогенез
(см. Гемобластозы)
Клональная природа миелопролиферации установлена исследованиями Г-6-ФД у больных истинной полицитемией мулаток, гетерозиготных по этому ферменту: в эритроцитах, гранулоцитах и тромбоцитах выявлен только один тип этого фермента, в то время как в фибробластах костного мозга и кожи обнаружены оба типа его. Клоновое происхождение клеточного субстрата болезни доказывается также цитологическими исследованиями, установившими нарушения кариотипа в группах хромосом С, CD и G. Дефекты хромосом (псевдоплоидия, анеуплоидия, структурные аберрации) не встречаются в лимфоцитах. Не исключена роль увеличения пула эритропоэтинчувствительных клеток в патогенезе.
Радиологическими исследованиями показано, что при истинной полицитемии эритропоэз резко усилен, выявлена нормальная его топография. Эритропоэз постепенно уменьшается в плоских костях, а с развитием миелофиброза и остеосклероза — и в трубчатых.
Классификация
Начальная (I) стадия истинной полицитемии характеризуется минимальными клиническими и гематологическими проявлениями- НА и НВ стадии — эритремические — с развернутой картиной процесса, отсутствием или наличием миелоидной метаплазии селезенки- III стадия — анемическая — может сочетаться с депрессией тромбо- и лейкопоэза, в этой стадии наблюдаются плетора, сплено- и гепатомегалия с миелоидной их метаплазией. Возможны исходы в острый лейкоз, хронический миелолейкоз, гипоплазию кроветворения, миелофиброз.
Примерная формулировка диагноза:
1. Истинная полицитемия с несколько увеличенным количеством эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов, с незначительным увеличением селезенки (начальная стадия).
2. Истинная полицитемия с выраженным эритроцитозом, тромбоцитозом и лейкоцитозом, увеличением селезенки и печени, тромбозами (эритремическая стадия).
3. Истинная полицитемия, протекающая с анемией, депрессией тромбо- и лейкопоэза, прогрессирующей сплено- и гепатомегалией (анемическая стадия).
Клиника
Истинная полицитемия характеризуется длительным и относительно доброкачественным течением. Кожа лица, ушей, кончика носа, дистальных отделов конечностей и видимые слизистые больных имеют красно-цианотичную окраску различной степени выраженности. Частыми жалобами являются головная боль, головокружение, утомляемость, бессонница, чувство «тяжести» в голове, шум в ушах, онемение и пощипывание в пальцах, иногда нарушения зрения. Исследование глазного дна выявляет застойные извитые сосуды, отек соска зрительного нерва, в редких случаях эмболию центральной артерии сетчатки. У больных могут наблюдаться параличи, эпилептоидные припадки, прогрессирующее снижение памяти и работоспособности, депрессия. Редко встречаются язва двенадцатиперстной кишки или желудка, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, желудка, кишечника, тромбозы мезентериальных сосудов.
Истинную полицитемию можно заподозрить у мужчин с количеством эритроцитов более 5,7*109/л, гемоглобином более 177 г/л и гематокритом более 52%, а у женщин с количеством эритроцитов более 5,2*109/л, гемоглобином более 172 г/л и гематокритом 48—50%. С прогрессированием процесса эти показатели обычно возрастают, присоединяется умеренно выраженный тромбоцитоз и лейкоцитоз с появлением в крови единичных метамиелоцитов и миелоцитов. Вязкость крови увеличивается в 5—8 раз, СОЭ резко замедлена. Длительность жизни эритроцитов нормальная или укороченная, иногда определяется повышенная секвестрация их в селезенке. Масса циркулирующих эритроцитов увеличена.
Пунктат костного мозга часто разбавлен периферической кровью, поэтому более целесообразно исследовать гистологические препараты. Для истинной полицитемии характерно уменьшение содержания жирового костного мозга, гиперплазия трех ростков миелопоэза, количество эритро- и нормобластов иногда может быть умеренно повышенным.
Истинная полицитемия в стадии миелофиброза сопровождается спонтанной нормализацией показателей гемоглобина и эритроцитов, нарастанием числа лейкоцитов со сдвигом до незрелых форм, появлением эритробластов в гемограмме, быстрым увеличением размеров селезенки и печени.
Верификация диагноза
Диагностика истинной полицитемии основывается на данных гемограмм, состояния костномозгового кроветворения и клинической симптоматики. Дифференциальную диагностику проводят со вторичными эритроцитозами, встречающимися при гипоксии (врожденные «синие» пороки сердца, пневмосклероз, адаптация к условиям высокогорья), некоторыми опухолями (почки, мозжечок и др.), патологией почек (локальная почечная ишемия, гидронефроз, поликистоз, стеноз почечных артерий и др.), тромбозом печеночных вен (синдром Бадда — Киари), циррозами печени, висцеральным туберкулезом и др.
Истинную полицитемию следует дифференцировать от наследственных эритроцитозов (фамильная полицитемия, первичный эритроцитоз), чаще носящих семейный характер. Они встречаются в различных географических областях, в нашей стране очаги заболевания с аутосомно-рецессивным типом наследования впервые выявлены среди жителей Чувашии. Основные дифференциально-диагностические критерии истинной полицитемии и семейно-наследственного эритроцитоза представлены в таблице.
Клинико-гематологические признаки истинной полицитемии и семейно-наследственного эритроцитоза
Симптомы | Истинная полицитемия | Семейно-наследственные |
Эритроцитоз | В 93% случаев | В 100% случаев |
|
Количество лейкоцитов | Увеличено в 45—65% случаев | Нормальное или уменьшено |
Нейтрофилез | В 75—80% случаев | Отсутствует |
Гистологическая картина | Трехростковая гиперплазия | Умеренная гиперплазия за счет зрелых форм эритропоэза, относительное уменьшение количества клеток мегакариоцитопоэза |
Печень | Увеличена в 40—68% случаев | Незначительное преходящее увеличение в 34% случаев |
Селезенка | Прогрессирующее увеличение в 70—78% случаев | Незначительное преходящее увеличение в 12% случаев |
Артериальное давление | Увеличение в 32—35% случаев | Снижение в 73% случаев |
Симптомы | Истинная полицитемия | Семейно-наследственные эритроцитозы |
Боли в костях | В 30% случаев | Отсутствуют |
Кожный зуд | В 43—64% случаев | Отсутствует |
Возраст больных | 80% случаев старше 40 лет | 72% больных — дети и юноши |
При вторичных и наследственных эритроцитозах способность к пролиферации элементов эритроидного ростка костного мозга значительно повышена. Отмечено, что при эритроцитозах количество PAS-положительных эритроидных элементов больше, чем при истинной полицитемии.
При семейных эритроцитозах может развиться ДВС-синдром, обусловленный избыточным содержанием тромбопластических субстанций в эритроцитах. При этом чаще выявляется гиперкоагуляция, сопровождающаяся тромбозом, геморрагии встречаются реже.
Лечение
В начальной стадии истинной полицитемии, протекающей лишь с увеличением содержания гемоглобина и эритроцитов, применяются обычно 2—3 кровопускания (по 500 мл крови каждые 3—5 дней с последующим введением больным адекватных количеств реополиглюкина или изотонического раствора хлорида натрия). При высоких показателях АД и атеросклерозе объем кровопускания составляет ежедневно 200—250 мл до снижения гематокрита и числа эритроцитов в периферической крови. У больных с исходно высоким тромбоцитозом в условиях кровопускания может возникнуть повышенный риск развития тромботических осложнений.
В последние годы с успехом применяют эритроцитаферез, позволяющий удалять из организма больного 1000—1200 мл эритроцитов, плазма с дезагрегационным средством реополиглюкином возвращается в кровяное русло, в отличие от кровопускания цитаферез не вызывает гипопротеинемии, снижения объема циркулирующей крови и гиперкоагуляции.
Показанием для назначения цитостатической терапии является развернутая стадия заболевания.
Миелосан применяют внутрь по 4—6 мг в день (курсовая доза в среднем 300 мг). Препарат отменяют, когда число лейкоцитов и тромбоцитов снижается до 4*109/л и 100*109/л соответственно. Курс лечения обычно длится 2—2,5 мес. При резко выраженной плеторе прием миелосана сочетают с кровопусканиями или эритроцитаферезом. Поддерживающее лечение миелосаном в дозах 2—4 мг в неделю начинают не ранее чем через 3 мес. после окончания основного курса терапии, когда исключена возможность кумулятивного действия препарата.
При использовании имифоса (внутримышечно по 50 мг через день, средняя курсовая доза 500—600 мг) чаще, чем при назначении других цитостатических препаратов, возникают цитопении, особенно тромбоцитопении, поэтому при наличии ее применять это средство не следует. Гемограмма исследуется перед каждым введением препарата. Назначают имифос больным с высоким мегакариоцитозом и тромбоцитозом, со значительно увеличенной селезенкой. Депрессивное влияние его на костномозговое кроветворение наблюдается в течение 6 нед и более после окончания лечения.
Миелобромол применяют внутрь по 250 мг ежедневно или через день, средняя курсовая доза 7500 мг, курс лечения 1,5—2 мес. Гемограмма исследуется 1 раз в 10 дней. Цитопения развивается реже, чем при лечении миелосаном и имифосом. В стадии миелофиброза используют миелобромол или циклофосфан. При развитии тромбозов назначают антикоагулянты.
Возможно применение гидроксикарбамида (см. Хронический миелолейкоз). При тромбозах назначают антикоагулянты, при геморрагиях — трансфузии тромбоконцентрата, при гиперурикемии — аллопуринол.
