Энзимопенические гемолитические анемии
Энзимопенические гемолитические анемии — группа заболеваний, характеризующихся дефицитом активности эритроцитарных ферментов, чаще глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД).
Эпидемиология
Дефицит активности этого фермента широко распространен среди жителей тропического и субтропического поясов земного шара, особенно в странах Средиземноморья и Африки, поэтому и возникли названия средиземноморских и африканских вариантов дефицита активности 7-6-ФД.
В некоторых районах Италии и Греции дефицит активности фермента встречается у 36% населения, на острове Сардиния процент распространения его достигает 48%. В Армении частота дефицита активности Г-6-ФД среди мужчин колебалась от 0,12 до 0,94%, среди жителей Азербайджана и Таджикистана от 4,6 до 37,3% и от 1 до 5,7% соответственно.
Имеется довольно большое количество окислителей, способных вызывать повышение гемолиза у лиц (чаще у детей) с дефицитом активности Г-6-ФД (противомалярийные средства хинолинового ряда, сульфаниламиды, сульфоны, обезболивающие и противотуберкулезные препараты, антибиотики, некоторые бобовые растения, вирусы гепатита и гриппа и др.). Окисляющее действие связано в их структуре фенольной группы.
Этиология и патогенез
Известно более 250 различных мутантных форм Г-6-ФД, отличающихся по электрофоретической подвижности, сродству к глюкозо-6-фосфату, никотинамид-динуклеотидфосфату (НАДФ). Следствием пониженного сродства является недостаточная активность фермента.
Недостаточность Г-6-ФД наследуется как сцепленный с Х-хромосомой признак. У мужчин из-за наличия у них лишь одной Х-хромосомы, контролирующей образование Г-6-ФДГ, дефект ее в виде дефицита фермента проявляется во всех случаях.
У женщин, гетерозиготных по этому признаку, существуют две популяции эритроцитов: с нормальной активностью Г-6-ФД, контролируемой нормальной Х-хромосомой, и со сниженной активностью, обусловленной дефектной Х-хромосомой («мозаицизм»), у них при высоком проценте содержания энзимодефицитной популяции эритроцитов наблюдаются гемолитические кризы, спровоцированные лекарственными и другими факторами. При дефиците Г-6-ФД, когда нарушено восстановление НАДФ, восстановленный глютатион не может противостоять их действию. Это приводит к окислению гемоглобина, потере гема из его молекулы.
Классификация
Эксперты ВОЗ выделяют 4 варианта (класса) дефицита Г-6-ФД с учетом клинических проявлений и уровня активности фермента в эритроцитах:
1) варианты, сопровождающиеся хронической гемолитической анемией-
2) варианты с уровнем активности фермента 0—10% от нормы, носительство которых протекает без анемии вне криза и обусловливает развитие кризов при приеме лекарств или употреблении конских бобов-
3) варианты с уровнем активности фермента 10—60%, при которых могут наблюдаться редкие клинические проявления, связанные с приемом лекарств-
4) варианты с нормальным или близким к норме уровнем активности фермента в эритроцитах без клинических проявлений.
Клиника
Тяжесть клинических проявлений недостаточности Г-6-ФД не всегда коррелирует с уровнем активности фермента в эритроцитах. Чаще кризы вообще не возникают без провокации.
Примерная формулировка диагноза:
Энзимопеническая гемолитическая анемия, спровоцированная лекарствами-окислителями при наличии дефицита активности Г-6-ФД, протекающая с желтушностью кожи, периодическим потемнением мочи, повышением свободной фракции билирубина в сыворотке крови и гемоглобина плазмы, ретикулоцитозом, лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы до миелоцитов, раздражением эритропоэза в костном мозге, увеличением селезенки и печени, развитием ДВС-синдрома, почечной недостаточности.
Клиническая симптоматика медикаментозно спровоцированного гемолиза у лиц с дефицитом активности Г-6-ФД проявляется на 3—5-й день после поступления в организм лекарств-окислителей. Глубокий гемолитический криз иногда протекает с повышением температуры тела, признаками общей интоксикации, одышкой, болями в животе, желтушностью кожных покровов, мочой черного или бурого цвета, болями в конечностях, рвотой, поносом, развитием почечной недостаточности- уровень гемоглобина и количество эритроцитов снижены, наблюдаются ретикулоцитоз, лейкоцитоз со сдвигом до миелоцитов, выраженное раздражение эритро- и нормобластического ростка костного мозга- могут выявляться повышение свободной фракции билирубина сыворотки крови и гемоглобина плазмы, тромбозы. Тяжелое течение заболевания часто сопровождается увеличением селезенки, иногда печени. Массивный распад эритроцитов способствует в отдельных случаях возникновению внутрисосудистого свертывания крови, что может привести к блоку микроциркуляции в почках с развитием острой почечной недостаточности.
При некоторых вариантах недостаточности Г-6-ФД (встречающихся, например, среди негров) гемолитические кризы обрываются, хотя больные продолжают принимать лекарственные препараты, вызвавшие их развитие. Гемолитические кризы при дефиците Г-6-ФД могут встречаться при гриппе, вирусном гепатите и других инфекционных заболеваниях, независимо от использования лекарственных препаратов- гемолитическая болезнь новорожденных, обусловленная дефицитом активности Г-6-ФД. возникает сразу же после рождения. Клиническая симптоматика ее по существу идентична гемолитической анемии, возникшей вследствие иммунологического конфликта по антигенам системы АВО и Rh.
Видео: Желтухи : патогенез, типы - гемолитическая, паренхиматозная и механическая
У отдельных лиц с недостаточностью Г-6-ФД развивается гемолитическая анемия после употребления в пищу конских бобов (фавизм). Предполагают, что при этой болезни имеет место сочетание дефицита Г-6-ФД с недостаточностью фермента (наследуемого аутосомно), обезвреживающего в печени токсические вещества, содержащиеся в конских бобах, которые, по-видимому, оказывают отрицательное влияние на мембрану эритроцитов. Развитие гемолитического криза сопровождается общим недомоганием, разбитостью, повышением температуры тела, ознобом, тошнотой, рвотой и болями в животе. Появляются анемия, желтуха с гемоглобинурией.
Эритропоэз характеризуется резким снижением количества эритроцитов и уровня гемоглобина, ретикулоцитозом, появлением нормобластов. Эритроциты имеют склонность к макроцитозу. Отмечается гиперлейкоцитоз со сдвигом влево (до миелоцитов). На высоте гемолитического криза в миелограмме выявляется эритробластическая, в последующем — нормобластическая реакция. В костном мозге и в периферической крови обнаруживается значительное количество эозинофилов. Фавизм чаще, чем другие формы гемолитической анемии, связанные с дефицитом Г-6-ФД, осложняется почечной недостаточностью, изредка развитием анурии.
Верификация диагноза
Диагноз гемолитической анемии, связанной с дефицитом активности Г-6-ФД эритроцитов, основывается на описанных анамнестических данных, клинической симптоматике и нарушениях гемопоэза.
В диагностике заболевания имеет значение также использование окраски эритроцитов кристаллическим фиолетовым в период выраженного гемолитического криза (большое количество телец Гейнца). Среди методов определения активности Г-6-ФД эритроцитов наибольшее признание получили качественный метод Бернштейна. Однако более точным является количественное определение этого фермента в эритроцитах (в нашей стране применяется метод Могульского в модификации Идельсона и Жуковского).
Лечение
В лечении энзимопенической гемолитической анемии, обусловленной дефицитом активности Г-6-ФД эритроцитов, в основном используются трансфузии отмытых или размороженных эритроцитов. Этим больным и при бессимптомном носительстве гена данного заболевания противопоказано применение окислителей различного происхождения. При появлении признаков фавизма и с целью профилактики дальнейшего его развития прекращается употребление в пищу конских бобов в любом виде. Из лечебных мероприятий по показаниям используются трансфузии отмытых или размороженных эритроцитов, плазмаферез и другие средства борьбы с уремией.
