Дизэритропоэтические анемии
Понятие дизэритропоэтические анемии объединяют неоднородные по своему генезу анемические синдромы, общими признаками которых являются неэффективный эритропоэз и качественные изменения эритроидных элементов в основном в виде нарушений деления эритрокариоцитов.
Эпидемиология
Врожденные дизэритропоэтические анемии встречаются исключительно редко, приобретенные чаще.
Этиология и патогенез
Врожденные формы заболевания наследуются по аутосомно-рецессивному типу. Приобретенные (вторичные) дизэритропоэтические анемии могут встречаться при дефиците гемопоэтических факторов, противотуберкулезном лечении, некоторых интоксикациях.
Неэффективный эритропоэз — это прежде всего нарушение кинетики, эритро- и нормобластов, в результате чего при достаточном их количестве в костном мозге развивается анемия, ретикулоцитопения. Предшественники эритроцитов из-за их качественной неполноценности разрушаются непосредственно в костном мозге. Причиной продукции таких клеток возможно является поражение стволовой клетки и (или) ее микроокружения.
Неэффективный эритропоэз встречается и у здоровых лиц, у которых примерно 5—10% неполноценных эритро- и нормобластов также погибают в костном мозге. Однако в физиологических условиях основной эритропоэз вполне компенсирует такую потерю.
Классификация
Выделяют врожденные и приобретенные (вторичные) формы дизэритропоэтических анемий.
Примерная формулировка диагноза:
1. Дизэритропоэтическая анемия (вариант I) с мегалосбластоидным типом кроветворения, умеренной гипербилирубинемией, незначительным увеличением селезенки, макроцитозом и анизоцитозом эритроцитов.
2. Дизэритропоэтическая анемия (вариант II) с многоядерными эритробластами, спленомегалией, увеличением печени с явлениями цирроза и гемохроматоза.
3. Дизэритропоэтическая анемия (вариант III) с гигантскими многоядерными эритробластами в костном мозге, межъядерными хроматиновыми мостиками и явлениями кариорексиса.
Клиника
Признаки дизэритропоэза выявляются в виде нарушения синхронизации ядра и цитоплазмы, ее вакуолизации и базофилии, избыточного содержания железа в лизосомах и митохондриях- изменений размеров ядер, их структуры и формы, двух- или многоядерных эритробластов, между которыми появляются соединяющие их «мостики», фрагментации ядра в результате кариорексиса и пикноза, нередко признаков мегалобластного эритропоэза.
Уровень транспортного железа сыворотки крови повышен или нормальный. Отмечается значительный сидероз различных органов. Лизис эритроидных клеток в костном мозге сопровождается умеренной билирубинемией (за счет свободной фракции), продолжительность их жизни обычно укорочена.
В случаях дизэритропоэтических анемий, сочетающихся с дисгранулоцитопоэзом, наблюдается аномалия ядерной сегментации нейтрофилов, иногда изменения кариотипа, исчезновение специфической зернистости гранулоцитов. В дегранулированных нейтрофилах отсутствуют пероксидаза и щелочная фосфатаза. Электронно-микроскопическими исследованиями установлено, что в промиелоцитах азурофильная зернистость не содержит пероксидазы. Среди врожденных дизэритропоэтических анемий выделяют отдельные варианты.
Вариант I отличается признаками мегалобластного кроветворения, макроцитозом, двуядерными эритробластами с хроматиновыми «мостиками» между ними, наличием сидеробластов, но не кольцевидных форм. Малокровие и гипербилирубинемия умеренные. Небольшое увеличение селезенки. Количество лейкоцитов и тромбоцитов обычно нормальное. Ретикулоцитоз нерезко выражен. Эритроциты в основном представлены макроцитами с анизоцитозом. Имеет место значительный гиперсидероз органов.
Вариант II характеризуется многоядерностью эритробластов, сочетающейся с положительным кислотно-сывороточным тестом. Анемия обычно нормоцитарная, умеренно выражена. Отмечается гепато- и спленомегалия, в печени — явления цирроза и гемохроматоза. Эритроциты комплемент чувствительны, но во много раз меньше, чем при болезни Маркиафавы — Микели. Выявляется положительный тест лизиса Холодовых антител. Иногда выпадает слабоположительный кислотный тест, но он отличается от такового при пароксизмальной ночной гемоглобинурии, так как не обнаруживается в собственной сыворотке больного. Сахарозная проба отрицательная. Полагают, что эритроциты несут антиген, не встречающийся в норме и при пароксизмальной ночной гемоглобинурии. Антитела относятся к классу IgM и положительный тест обусловлен наличием на эритроцитах антигена, который реагирует с IgM. Предполагается, что наличие этих антител на эритробластах препятствует нормальному делению цитоплазмы, ядро же делится обычно. Так образуются многоядерные клетки. Они становятся качественно неполноценными и преждевременно разрушаются в костном мозге.
Вариант III характеризуется наличием в костном мозге гигантских многоядерных (до 12 ядер) эритробластов. Основной чертой является также наличие межъядерных хроматиновых мостиков и явления кариорексиса. При исследовании феррокинетики выявляются признаки дизэритропоэза, изучения с 51Cr обнаруживают небольшое укорочение жизни эритроцитов с некоторым повышением их секвестрации в селезенке.
Приобретенные дизэритропоэтические анемии могут наблюдаться у больных с дефицитом витамина В12, фолиевой кислоты, железа, при инфекционных процессах, сидеробластных анемиях, талассемии, апластической анемии, миелофиброзе, истинной полицитемии, пароксизмальной ночной гемоглобинурии, при применении противотуберкулезных средств, интоксикации свинцом. Дизэритропоэз, так же как и дизгемопоэз, иногда предшествует развитию лейкоза и (или) сопровождает его течение.
Верификация диагноза
Диагностика врожденных дизэритропоэтических анемий основывается на отмеченных особенностях, свойственных этим формам. Диагностика приобретенных (вторичных) дизэритропоэтических анемий требует конкретизации основного заболевания, определения дефицита гемопоэтических факторов, на фоне которых могут возникнуть характерные нарушения гемопоэза. При исходе дизэритропоэтической анемии в острый миелобластиый лейкоз в пунктате костного мозга иногда выявляется миелокариоцитопения, что вызывает необходимость гистологического изучения биоптата подвздошной кости для исключения гипоплазии кроветворения.
Лечение
Тактика терапии дизэритропоэтических анемий остается еще неразработанной. При глубоком малокровии назначают трансфузии эритроцитной массы (размороженной, отмытой). Приобретенные дизэритропоэтические анемии могут быть обратимы в случаях устранения причин, обусловивших их развитие. Имеются отдельные сообщения о применении спленэктомии при наследственных формах заболевания.
