Миелодиспластические синдромы
Миелодиспластические синдромы — гетерогенная группа заболеваний, в основе которых лежит патология гемопоэтической стволовой клетки. Основными их проявлениями является комплекс разнообразных количественных, качественных, морфологических и кинетических нарушений в клетках кроветворения (дисгемопоэз), часто сочетающихся с немотивированной лихорадкой, увеличением селезенки, печени, микрополиаденией, инфекцией.
Идиопатические миелодиспластические синдромы нередко называют прелейкемией, олигобластными формами лейкозов.
Эпидемиология
Многие годы считали, что миелодиспластические синдромы встречаются редко и диагностируются только ретроспективно.
Благодаря разработанному комплексу клинико-гематологических признаков в последнее время стала возможной их диагностика- сведения о распространенности миелодиспластических синдромов отсутствуют.
Видео: Доклад Е.А. Столяровой
Этиология и патогенез
Этиология миелодиспластических синдромов не установлена. Полагают, что генез их связан с изменениями гемопоэтической стволовой клетки и ее окружения. Вследствие этого выявляются морфологические дефекты клеток эритроцитарной, гранулоцитарной, лимфоцитарной и мегакариоцитарной линии гемопоэза, увеличение количества бластных клеток в периферической крови и костном мозге. Эти изменения встречаются с различной частотой и в разных сочетаниях. Наиболее постоянными являются дизгемопоэз, рефрактерная анемия, цитопения (1 -, 2-, 3-ростковая) и/или гипоплазия кроветворной ткани. Миелодиспластические синдромы обычно протекают в две фазы: гемодепрессии и клиники острого лейкоза (реже — хронического лейкоза или другой формы гемобластозов). Имеются сведения о кариологических, иммунологических нарушениях, изменениях антигенной структуры клеток, как правило, носящих мозаичный и неспецифический характер.
Классификация
Миелодиспластические синдромы могут быть идиопатическими (первичными) или сопровождать течение других заболеваний. По FAB-классификации к наиболее часто встречающимся формам миелодиспластических синдромов можно отнести рефрактерную анемию (РА), РА с кольцевыми сидеробластами или сидеробластную анемию (СА) и РА с избытком бластов (РАИБ). Кроме того, согласно FAB-классификации, выделяются еще РАИБ в трансформации (РАИБ транс.) и хроническая миеломоноцитарная лейкемия (ХММЛ) или РА с моноцитами.
Видео: Доклад Г.А. Новичковой
Примерная формулировка диагноза:
1. Миелодиспластический синдром в виде рефрактерной анемии.
2. Миелодиспластический синдром в виде рефрактерной анемии с кольцевыми сидеробластами, умеренной лейкопенией, тромбоцитопенией и морфологическими аномалиями двух клеточных линий, небольшим увеличением селезенки.
3. Миелодиспластический синдром в виде депрессии гемопоэза, в основном эритропоэза с мегалобластными чертами у части клеток, медленно нарастающим бластозом в гемограмме и миелограмме- лейкоцитопенией и тромбоцитопеиическими геморрагиями, морфологическими аномалиями трех клеточных линий.
Клиника
При миелодиспластических синдромов страдают все клеточные линии, но наиболее постоянно — эритроцитарная. Анемический синдром обычно выражается в виде РА, иногда с обнаружением в костном мозге кольцевых форм сидеробластов, апластической анемии, парциальной красноклеточной аплазии (эритро-бластофтиз). Как правило, часть клеток эритропоэза носит мегалобластные черты- иногда могут временно появляться положительная проба Кумбса, тест Хема, сахарозный тест, симулируя аутоиммунную гемолитическую анемию или пароксизмальную ночную гемоглобинурию.
В эритропоэтических элементах обнаруживают различные качественные аномалии: снижение активности некоторых ферментов, особенно пируваткиназы и глютатионредуктазы, PAS-положительная реакция в эритробластах, изменения эритроцитарных антигенов, повышение уровня фетального гемоглобина (HbF), прото- и копропорфиринов. В периферической крови могут встречаться ядросодержащие предшественники эритроцитов, отмечается макроцитоз. Число ретикулоцитов уменьшено или увеличено. Уровень транспортного железа сыворотки может быть повышенным или нормальным. Данные изучения теста с 59Fe указывают на сниженную утилизацию и избыточное накопление его в органах и тканях.
Одним из частых гематологических синдромов миелодиспластических синдромов является лейко и/или тромбоцитопения. Изолированная лейкопения встречается редко, еще реже — тромбоцитопения, обычно не сопровождающаяся геморрагиями. Степень цитопении различна, но может достигать очень низкого уровня. У некоторых больных увеличивается количество моноцитов.
В клетках этих линий отмечены и качественные нарушения. Так, в сегментоядерных нейтрофилах иногда выявляется ложная пельгеровская аномалия, повышение или снижение содержания щелочной фосфатазы. В мегакариоцитах обнаруживаются полиплоидные изменения, размеры клеток уменьшены, среди них встречаются клетки с 1—2 овальными ядрами и зрелой цитоплазмой, в тромбоцитах обнаруживается снижение активности АДФ/АТФ+АМФ.
Однако наиболее демонстративным признаком миелодиспластических синдромов является увеличение числа морфологически дефектных клеток гемопоэза, особенно нейтропоэза, как в костном мозге, так и в периферической крови. Содержание их может повышаться до 30% с последующим нарастанием по мере прогрессирования болезни.
Основными признаками РАИБ являются: анемия, лейкоцитопения и/или тромбоцитопения, морфологические аномалии во всех клеточных линиях (таких клеток в гранулоцитарном и эритроидном рядах насчитывается до 30% и более), количество бластов в гемограмме — до 5%, в лейкоконцентрате периферической крови — 0,5—9%, в миелограмме — 5—20%, костный мозг может быть как нормоклеточным, так и гипер- и гипоклеточным. При РАИБ транс, в периферической крови бластов больше (5%), в костном мозге — до 20—30%.
В случаях развития лейкозов, чаще острых, в клетках костного мозга нередко обнаруживаются структурные и количественные нарушения хромосом, колониеобразующая способность клеток-предшественниц гранулоцитопоэза снижена или отсутствует.
При гистологическом изучении костного мозга на фоне полиморфного состава его могут выявляться очаговые скопления бластных клеток.
При идиопатических миелодиспластических синдромов у части больных отмечается небольшое увеличение селезенки, иногда печени и/или периферических лимфатических узлов, нередко возникают инфекционные осложнения, обусловленные дефектами в иммунной системе (нейтропения, функциональная неполноценность нейтрофилов, лимфоцитов и др.).
Длительность фазы гемодепрессии колеблется в довольно больших пределах — от 9 дней до 11—13 и даже 20 лет, затем обычно развиваются миелобластный, миеломонобластный или недифференцируемый острые лейкозы. Описаны единичные случаи возникновения острого лимфобластного лейкоза, хронического миелолейкоза, протекающего с наличием или отсутствием Ph`-хромосомы.
Верификация диагноза
Она основывается на выявлении морфологических дефектов клеток различных линий гемопоэза, особенностях их качественной характеристики, обнаружении бластных клеток в костном мозге, периферической крови и лейкоконцентрате, на изменениях, свойственных рефрактерной или апла-стической анемии, эритробластофтизу. Периодически наблюдаются признаки повышенного внутриклеточного или внутрисосудистого гемолиза, иногда встречается незначительное увеличение селезенки, печени.
Лечение
Применение лечебных мероприятий как в фазе гемодепрессии, так и в период становления и развития острого лейкоза малоэффективно. Имеются попытки использовать малые дозы цитозара, иммунокорректоров, трансфузии эритроцитной массы, плазмафереза, спленэктомию.
