Острые лейкозы

Оглавление
Острые лейкозы
Лечение острых лейкозов

Общим признаком, объединяющим различные формы острых лейкозов, является характерный субстрат опухоли, представленный молодыми, так называемыми бластными клетками.

Эпидемиология см. Гемобластозы

Этиология и патогенез см. Гемобластозы

Классификация
Дифференциация различных форм острых лейкозов основывается главным образом на особенностях морфологической и цитохимической характеристики бластных клеток. В соответствии с данными литературы и рекомендациями ВОЗ среди острых лейкозов различают следующие основные формы.

Острый миелобластный
Острый миеломонобластный
Острый промиелоцитарный
Острый эритромиелоз, болезнь Ди Гульельмо
Острый мегакариобластный, включая вариант с миелофиброзом
Острый малопроцентный
Острый лимфобластный (преобладают незрелые, реже зрелые Т- и В-клеточные фенотипы)
Острый недифференцируемый
Эозинофильный, базофильный, плазмобластный острые лейкозы встречаются редко.

Иммунофенотипирование бластных клеток позволяет выделить субварианты острого лимфобластного лейкоза: пре-В-форма, пре-Т-форма, В-форма, Т-форма, ни Т- ни В-форма, ни Т- ни В-форма с Ph`-хромосомой. На основе уникального фенотипа, отличающегося от антигенного спектра зрелых лимфоцитов, проводится раннее распознавание прогрессирующей лейкозной популяции, когда это не представляется возможным с помощью морфологических методов исследований. При острых нелимфобластных лейкозах иммунофенотипирование бластных клеток оказалось менее информативным.

Примерная формулировка диагноза:
1. Острый миелобластный лейкоз (первая атака) с увеличением селезенки, печени, шейных и подмышечных лимфатических узлов, анемией, геморрагическим тромбоцитопёническим синдромом, язвенно-некротическим поражением слизистой оболочки полости рта и пищевода на фоне глубокой гранулоцитопении, с интоксикацией (полная клинико-гематологическая ремиссия).
2. Острый промиелоцитарный лейкоз, резистентный к лечению, с выраженным бластозом крови и костного мозга, множественными геморрагиями (в том числе в головном мозге), развившимися на фоне глубокой тромбоцитопении и диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
3. Острый лимфобластный лейкоз (второй рецидив) с бластозом крови и костного мозга, увеличением периферических и медиастинальных лимфатических узлов, селезенки и печени, анемией, геморрагическим синдромом, оссалгиями, интоксикацией, правосторонней нижнедолевой бронхопневмонией (частичная клинико-гематологическая ремиссия).
4. Острый малопроцентный лейкоз с невысоким нарастающим бластозом крови и костного мозга, анемией и тромбоцитопенией, незначительным увеличением селезенки и печени.

Клиника
Клинические проявления острых лейкозов складываются в основном из гиперпластического, геморрагического и язвенно-некротического синдромов.

Больные нередко обращаются к врачу по поводу быстрой утомляемости и снижения работоспособности. В гемограмме в этот период уже выявляется различное количество бластных клеток либо абсолютный лимфоцитоз. Общее число лейкоцитов бывает увеличено или уменьшено, имеется тенденция к анемии и тромбоцитопении, обычно не обнаруживают увеличения печени, селезенки, периферических лимфатических узлов. Иногда при первом обследовании изменения в гемограмме незначительны или вовсе отсутствуют, но имеется уже некоторое увеличение селезенки, периферических лимфатических узлов. В подобных случаях верификация диагноза основывается на данных миелограммы, в которой процент бластных форм бывает достаточно высоким, исключение составляют случаи так называемого малопроцентного острого лейкоза (менее 15—20% бластов).

Острый миелобластный лейкоз (ОМЛ). Ему присущи острое начало и быстрое развитие клинических симптомов. Часто отмечаются лихорадка, боли в костях. При глубокой гранулоцитопении возникают язвенно-некротические поражения слизистой оболочки полости рта, пищевода, кишечника, признаки общей интоксикации. Обычно увеличены в размерах селезенка, лимфатические узлы, печень. Присоединяются анемия, геморрагический тромбоцитопенический синдром, специфическая инфильтрация почек, матки, кожи.

Лейкозные миелобласты имеют различную величину (от 10 до 25 мк), правильную округлую форму или овальные очертания. Ядерно-цитоплазматическое соотношение низкое или среднее. Цитоплазма клеток серо-голубого цвета. В некоторых клетках она содержит азурофильную зернистость, встречается палочка Ауэра. Ядра клеток чаще имеют круглую форму. Структура ядерного хроматина нежная, в ядрах обнаруживают 1—4 ядрышка различной величины.

Для бластных клеток при ОМЛ характерно присутствие фосфолипидов, пероксидазы и хлорацетатэстеразы (таблица). У отдельных больных начальный этап заболевания характеризуется так называемой эритробластической фазой, когда в костном мозге обнаруживают большое количество эритробластов, содержащих два, три нередко перекрученных ядра. Эта фаза сменяется довольно быстро миелобластозом костного мозга.

Основные цитохимические характеристики бластных клеток при острых лейкозах

Формы острых лейкозов	Поли- сахариды	Глюкуро- нидаза	Фосфо- липиды	Пероксидаза	Хлораце- татэстераза	Неспецифическая эстераза Видео: Acute myeloid & lymphoblastic leukemia - causes, symptoms & pathology	Кислые сульфатированные мукополисахариды
Миелобластный	—	—	+	+	+	_	—
Миеломонобластный	—	—	+	+	+	+	—
Моиобластный Видео: Acute Myeloid Leukemia AML Animation						+	—
Промиелоцитарный	+ Видео: Acute Myeloid Leukemia - Causes, Symptoms, Treatments & More…	+	+	+	+	+	+
Эритробластный	+	—	—	—	—	—	—
Лимфобластный	+	+	—	—	—	—	—
Недифферен- цируемый	—	—	___	—	—	—	—

Миеломонобластный и монобластный острые лейкозы. Для них особенно
характерны гипертермия, выраженная интоксикация, язвенно-некротические процессы, частая специфическая инфильтрация десен.

Лейкозные монобласты имеют средние размеры (до 20 мк), низкое или среднее ядерно-цитоплазматическое отношение. Цитоплазма серо-голубого цвета с нежной пылевидной зернистостью, иногда с появлением почкования. Ядра самой различной формы: круглые, вогнутые, лопатообразные, с грубоватой структурой хроматина- они содержат 1—3 четко ограниченных крупных ядрышка. Такие бластные клетки встречаются в различных соотношениях с типичными лейкозными миелобластами (миеломонобластный острый лейкоз), иногда встречаются только монобласты (острый моиобластный лейкоз). Положительная реакция на неспецифическую эстеразу (субстрат а-нафтилацетат) присуща моноцитам и их предшественникам. При добавлении в инкубационную среду фтористого натрия v реакция в этих клетках подавляется. При миеломонобластном остром лейкозе наряду с этим выявляются также положительные цитохимические реакции на фосфолипиды, пероксидазу и хлорацетатэстеразу (см. таблицу).

При остром промиелоцитаргюм лейкозе ведущим признаком является геморрагический синдром, часто возникающий за несколько месяцев до развития выраженной клинической картины. Полагают, что в патогенезе ведущая роль принадлежит ДВС-синдрому. Интоксикация, повышенная потливость и общая слабость нарастают медленно. Периферические лимфатические узлы, селезенка и печень обычно не увеличены. Непосредственной причиной смерти часто являются кровоизлияния в головной мозг.

Лейкозные бластные клетки среднего размера. В различной степени выражена базофилия цитоплазмы, в ней обнаруживается обильная грануляция» частично или полностью покрывающая ядро. Множественные, похожие на азурофильные, очень мелкие гранулы создают впечатление окраски самой цитоплазмы. В некоторых клетках встречаются палочки Ауэра, иногда в большом количестве образующие пучки. При этой форме лейкоза отмечаются положительные цитохимические реакции на полисахариды, 0-глюкуронидазу, фосфолипиды, пероксидазу, хлорацетат-эстеразу, неспецифическую эстеразу и кислые сульфатированные мукополисахариды (см. таблицу).
При редко встречающемся остром эритробластном лейкозе периферические лимфатические узлы, печень, селезенка, как правило, не увеличены. Эристробластоз костного мозга, имеющий черты клеточного атипизма, сочетается с нормо- или гиперхромной анемией, лейко- и тромбоцитопенией.

Эритробласты больших размеров с бахромчатым очертанием цитоплазмы, в ней содержатся вакуоли, зернистость. Отмечается многоядерность, асинхронизм в созревании ядра и цитоплазмы, характерным является обнаружение в бластах полисахаридов, в то время как другие цитохимические реакции отрицательны (см. таблицу).

При остром мегакариобластном лейкозе, встречающемся редко, в крови и костном мозге наряду с небольшим количеством недифференцируемых бластных клеток обнаруживают повышение содержания мегакариобластов, мегакариоцитов (в виде уродливых форм с осколками ядер) и скопления тромбоцитов. Для идентификации мегакариобластов используют метод электронной микроскопии в сочетании с цитохимическим исследованием на пероксидазу, а также антитромбоцитарные антисыворотки, которые выявляют на этих клетках специфические маркеры. У отдельных больных при гистологическом изучении костного мозга обнаруживают картину миелофиброза, остеомиелосклероза.

Острый малопроцентный лейкоз чаще встречается среди лиц 60—70-летнего возраста, в течение 1—3 лет не прогрессирует, протекает с невысоким содержанием бластов в костном мозге и крови (обычно в пределах менее 10—20 %), чаще с упорной анемией, отсутствием ретикулоцитоза или с панцитопенией- у молодых людей с невысоким, медленно увеличивающимся бластозом крови и костного мозга. Прогрессирование процесса сопровождается нарастанием бластоза, нередко увеличением размеров селезенки, печени. Химиотерапия мало эффективна, ремиссии непродолжительны и наблюдаются редко.

Вторичные лейкозы — лейкозы, индуцированные цитостатическими препаратами, радиацией и химическими мутагенами. Они могут возникать у больных с другими формами гемобластозов, эпителиальными опухолями, неопухолевыми заболеваниями и протекают в виде острых нелимф областных лейкозов, миелобластных, миеломонобластных и эритробластных форм.

Частота возникновения вторичных лейкозов возрастает у людей в возрасте старше 50 лет. Особенностями клинического течения являются отсутствие органных поражений, гипертермия, глубокая цитопения, выраженный фиброз костного мозга, связанный с лучевой терапией или с острым лейкозом, в периферической крови могут выявляться единичные бластные клетки. Из кариологических особенностей отмечены отсутствие 5-й, 7-й или обоих этих хромосом либо короткого плеча у одной из них, трисомия 8-й хромосомы. Развитие ремиссии при вторичных лейкозах обычно получить не удается или они бывают очень непродолжительными.

В отличие от ОМЛ острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) обычно характеризуется менее бурным прогрессированием процесса, хотя уже в начальном периоде болезни у отдельных больных могут выявляться гиперлейкоцитоз, выраженное увеличение лимфатических узлов, селезенки и печени, анемия, геморрагический синдром, оссалгии, интоксикация.

Лейкозные лимфобласты имеют правильную округлую форму- ядро занимает большую часть клетки, оно, как правило, содержит одно ядрышко- цитоплазма узкая. Эти клетки характеризуются высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением.

Цитохимическое исследование показывает, что от 1 до 90% бластных клеток содержат полисахариды (см. таблицу), выявляемые с помощью PAS-реакции, в виде гранул различных размеров. В лимфобластах не обнаруживают фосфолипиды, пероксидазу, хлорацетат- и неспецифическую эстеразу. Активность таких ферментов, как а-нафтилацетатэстераза и кислая фосфатаза, выявляют лишь в некоторых клетках в виде 1—3 гранул- бластные клетки обладают очень низкой активностью нуклеаз. Поверхностные мембраны бластных клеток у 1/3 взрослых больных ОЛЛ несут маркеры Т-клеток. Чаще на них присутствуют маркеры незрелых стадий Т- и В-лимфоцитов. При Т-клеточной форме острого лейкоза с самого начала заболевания наблюдаются высокий лейкоцитоз, значительное увеличение лимфатических узлов, в том числе в средостении. Бласты Т-клеточного происхождения характеризуются высокой активностью кислой фосфатазы, наличием в них фермента терминальной дезоксинуклеотидилтрансферазы. Т-клеточный лейкоз характеризуется наиболее неблагоприятным прогнозом.

При остром недифференцируемом лейкозе, встречающемся в единичных случаях, бластные клетки чаще морфологически напоминают лимфобласты. Иммунологическими исследованиями нередко удается установить лимфоидную природу бластов. Однако их цитохимическая интактность (см. таблицу) и, следовательно, невозможность специфической идентификации явились основанием для выделения этой формы заболевания.

Клиническими проявлениями патоморфоза острых лейкозов, индуцированного современной цитостатической терапией, являются гипоплазия кроветворения, инфекции, поражения печени, желудочно-кишечного тракта, реже — сердца, нервной системы.

Отмечена взаимосвязь между частотой инфекционных осложнений и уровнем снижения числа гранулоцитов в гемограмме (цитостатический агранулоцитоз). Подверженность больных инфекциям обусловлена также снижением количества Т- и В-лимфоцитов, уменьшением содержания лизоцима и IgG, а также фагоцитирующих нейтрофилов. Более чем у 40% больных наблюдаются пневмонии, сепсис. Встречаются также абсцессы, флегмоны, ангины, гингивиты. Инфекционные осложнения вирусного и грибкового генеза встречаются реже. Патология печени нередко с исходом в дистрофию аыявляется более чем у 20% больных острыми лейкозами и обусловлена лейкозной инфильтрацией, интоксикацией, связанной с присоединением септических и некротических процессов.

Язвенно-некротические изменения слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта клинически проявляются болевым синдромом и диспепсическими расстройствами.

Нейролейкоз — типичное проявление острого лейкоза в условиях современной цитостатической терапии. По наблюдениям, проводившимся в ВГНЦ, он развился у 13,5% больных с различными вариантами заболевания.

Менингоэнцефалит диагностировали у 69% больных, поражение черепно-мозговых нервов — у 22%, локальное поражение вещества головного и спинного мозга — у 4,5%, поражение корешков и периферических нервов — у 4,5%.

Верификация диагноза
Диагноз острого лейкоза устанавливают на основании клинической симптоматики, результатов исследования гемограммы и пунктата костного мозга, в котором, как правило, обнаруживают значительное количество властных клеток. В дифференциации различных форм лейкозов важное значение имеет цитохимическая характеристика бластных клеток (см. таблицу). Иммунологическая характеристика клеток позволяет дифференцировать Т- и В-формы, отличающиеся определенными клиническими особенностями. В случаях, когда бластные клетки в миелограмме составляют всего 10—20%, наличие в трепанобиоптате костного мозга пролифератов, состоящих из бластных клеток, подтверждает диагноз острого лейкоза.

Определенные трудности встречаются при проведении дифференциальной диагностики между острым миелобластным лейкозом и хроническим миелолейкозом в ранней фазе бластемии. Обнаружение Рh`-хромосомы в бластных клетках пунктата костного мозга свидетельствует в пользу хронического, миелолейкоза.

Острые лейкозы, протекающие с панцитопенией и отсутствием бластных клеток в периферической крови, следует дифференцировать от гипопластической (апластической) анемии и остеобластической формы рака, метастазирующего в костный мозг из желудка, молочной железы и других органов.
Иногда приходится проводить дифференциальную диагностику с инфекционным мононуклеозом, агранулоцитозом, протекающим с увеличением числа бластных клеток в пунктате костного мозга, лейкемоидными реакциями.

Внимание, только СЕГОДНЯ!