Острый нелимфобластный лейкоз - опухоли у детей

Этот вид лейкоза у детей составляет около 20 % от всех видов лейкоза. Чаще заболевают дети старших возрастных групп обоего пола с такими предрасполагающими состояниями, как анемия Фанкони и синдром Блума с повреждением хромосом или вторичная злокачественная опухоль после лечения противораковыми средствами.
Патология. Подтипы лейкоза, представленные в табл. 19-6, различаются по морфологии клеток в мазках крови и костного мозга, окрашенных по Райту. Типы идентифицируют по тому, в какой степени доминирующие в костном мозге клетки напоминают интактные. Обычно лейкозные клетки напоминают миело- и миеломонобласты. Процент клеток, сходных с миело- или монобластами, позволяет отличить один тип лейкоза от другого. Оба типа (моно- и миелобластный) составляют 90% от всех случаев заболевания острым нелимфобластным лейкозом.
Несмотря на цитологические различия, клинические проявления и реакция на лечение одинаковы при том и другом подтипе с одним исключением: если доминирующие клетки сходны с промиелоцитом (М3), у ребенка повышен риск развития кровотечений с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием в начале лечения. Этот подтип встречается примерно у 5% больных.
Таблица 19-6. Подтипы нелимфобластных лейкозов

Клинические проявления. Длительность заболевания от момента появления первых симптомов до постановки диагноза невелика, у 50% детей она составляет менее 6 нед. Однако в анамнезе некоторых больных есть указания на возможное начало заболевания за 12 мес. до установления диагноза. В этом случае ребенок быстро утомляется, у него часты рецидивирующие инфекции. В последние 2 нед. чаще всего усиливаются бледность кожных покровов, лихорадочное состояние, кровотечения, нарушения функции желудочно-кишечного тракта или развивается тяжело протекающая инфекция. До получения результатов диагностических исследований невозможно отличить острый лимфобластный лейкоз от нелимфобластного. Относительно специфическим симптомом последнего служит припухание десен вследствие инфильтрации лейкозными клетками.
Первые физикальные данные сходны с таковыми при лимфобластном лейкозе. Печень и селезенка увеличиваются у 60% больных- заметна гепатоспленомегалия только у 10—15% из них. У 20% может быть выраженная лимфаденопатия. У некоторых больных появляется боль в суставе, симулирующая артрит, или локализованная опухолевая масса (хлорома), которая может обусловить птоз или неврологические проявления нейролейкоза.
Диагноз. Вариабельность исходного числа лейкоцитов и тромбоцитов та же, что при остром лимфобластном лейкозе, уровень гемоглобина варьирует от заметно сниженного до нормы- у большинства больных он составляет 50—100 г/л. Диагноз подтверждается результатами исследования мазков крови и костного мозга. У больных острым промиелоцитарным лейкозом при проведении диагностики необходимо поставить пробу на свертываемость крови с целью выявить ускорение ее внутрисосудистого свертывания и поддержания его на базальном уровне для того, чтобы оценить дальнейшее клиническое течение болезни.
Некоторые соображения в отношении дифференциальной диагностики при остром лимфобластном лейкозе приемлемы и в отношении острого нелимфобластного лейкоза. Кроме того, в последнем случае могут отмечаться признаки мегалобластных изменений костного мозга, встречающихся при дефиците фолиевой кислоты или витамина В12. Опытный специалист-цитолог может легко отличить один тип лейкоза от другого по более выраженным дефекту созревания клеток, степени атипизма морфологии и проценту бластных клеток.
Иногда у ребенка проявлениям острого нелимфобластного лейкоза предшествует длительный период прогрессирующего угнетения функции костного мозга. В этой ранней фазе число бластных клеток может быть столь небольшим, что подтвердить диагноз лейкоза бывает невозможно. Иногда диагностика может быть облегчена при выявлении анеуплоидного кариотипа клонов клеток костного мозга. В этом случае угнетение функции костного мозга может скорее усугубиться, нежели корригироваться при проведении химиотерапии. Следовательно, наблюдение за больным — это наиболее подходящая тактика- данные о том, что рано начатое лечение имеет перед ним какие-то преимущества, отсутствуют.
В большинстве случаев стандартно приготовленных мазков крови и костного мозга, окрашенных по Райту и Гимзе, бывает достаточно для того, чтобы дифференцировать два типа бластных клеток. Информативны и гистохимические методы исследования. Клетки обычно окрашиваются пероксидазой и черным Суданом В- если их цитоплазма окрашивается реактивом Шиффа, то он распределяется по ней скорее диффузно, нежели в виде глыбок, что характерно для острого лимфобластного лейкоза. При монобластном лейкозе цитоплазма окрашивается при неспецифической эстеразной реакции.
В настоящее время применяются моноклональные антитела для определения мембранных антигенов, связанных с отдельными фазами созревания миелоидных клеток. Они позволяют установить степень зрелости миелоидных лейкозных клеток. Использование моноклональных антител может быть особенно информативно у больных, у которых затруднен гистологический диагноз. Даже с их помощью у некоторых больных не удается выявить на лейкозных клетках определенные маркеры, у других определяются маркеры двух клеточных линий (например, миелоидные поверхностные антигены и ген синтеза иммуноглобулинов). В настоящее время не ясно, как вести таких больных.
Лечение. Лечение совершенствуется по мере разработки новых препаратов и особенно повышения эффективности поддерживающей терапии. В связи с тем, что миелоидные лейкозные клетки очень близки к интактным стволовым, при лечении для успешной начальной индукции требуется, по всей вероятности, период аплазии костного мозга. Схема, предусматривающая внутривенное капельное введение цитарабина в дозе 100 мг/м2 в течение 7 дней и даунорубицина (рубомицина гидрохлорид) в дозе 30 мг/ (м2 • сут) в течение 3 дней, позволяет достичь ремиссии у 70% больных и более. Больным промиелоцитарным лейкозом в период начальной индукции необходимо вводить гепарин, чтобы предотвратить кровотечение, заканчивающееся смертью ребенка вследствие диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Поддерживающая терапия проводится обычно путем чередования сочетаний разных препаратов в течение 2 лет. Следует ожидать, что по меньшей мере 50% больных, у которых наступила ремиссия, будут оставаться в ней после окончания лечения. Центральная нервная система служит тем же важным источником обострения острого как нелимфобластного, так и лимфобластного лейкоза. Вслед за начальной эндолюмбальной пункцией с целью определения поражения ЦНС профилактическое лечение проводится так же, как при остром лимфобластном лейкозе. Рассматриваются возможности трансплантации костного мозга после наступления у больного первой ремиссии. У детей ремиссии более длительны, и выживаемость их больше, нежели взрослых как после лечения одними химиотерапевтическими средствами, так и после трансплантации костного мозга- поэтому важно, чтобы больные экспериментальной и контрольной групп были одного возраста.
Прогноз. Прогноз при нелимфобластном лейкозе стал более благоприятным. Можно ожидать, что 30—40% детей будут излечены с помощью только химиотерапии. Результаты проведенных исследований позволяют считать, что у взрослых, у которых заболевание более распространено, и у больных, у которых мембранные маркеры соответствуют фенотипу стволовых клеток, прогноз менее благоприятен, чем у больных с фенотипом зрелых клеток. Иммунологические типы не коррелировали с гистологической картиной.