Неходжкинская лимфома - опухоли у детей
Неходжкинская лимфома, представляющая собой гетерогенную группу солидных лимфоидных опухолей, чаще, чем болезнь Ходжкина, встречается у детей раннего возраста. Мальчики заболевают примерно в 3 раза чаще девочек. Предрасполагающим фактором служит как врожденная, так и приобретенная иммунологическая недостаточность. У детей с инфантильной формой агаммаглобулинемии, связанной с Х-хромосомой, или выраженным комбинированным иммунодефицитом частота злокачественных заболеваний (обычно лимфома) составляет примерно 5%, при синдроме Вискотта — Олдрича и атаксии-телеангиэктазии лимфома встречается в 10% случаев и более. Частота ее повышается и у больных, получавших иммунодепрессивные препараты после трансплантации почки.
Одна из форм лимфомы у американских детей напоминает африканскую лимфому Беркитта- ее клетки несут поверхностные иммуноглобулины, происходят из В-лимфоцитов и отличаются транслокацией хромосом. Отличие ее от африканской состоит в том, что она почти не связана с вирусом Эпстайна — Барр.
Патология. Классификация неходжкинских лимфом постоянно подвергается пересмотру. У детей отмечается большая, чем у взрослых, тенденция расти диффузно и быстрее. В соответствии с последней классификацией различают лимфомы низкой, средней и высокой категории. У большинства детей их относят к высокой категории.
Современные методы позволяют идентифицировать субпопуляции лимфоцитов в норме. Неходжкинские лимфомы классифицируют в соответствии со стадией дифференцировки лимфоцитов, из которых они состоят. Из табл. 19-7 можно видеть тесную связь между первичным очагом в средостении и происхождением опухоли из Т-клеток и между первичным очагом в брюшной полости и ее происхождением из В-клеток.
Таблица 1 9-7. Распределение неходжкинской лимфомы у детей в соответствии с локализацией первичной опухоли и фенотипом клеток
Локализация первичной опухоли | Клетки | Всего | ||
Т | В | ни-Т, | ||
Средостение | 50 | 0 | 0 | 50 |
Брюшная полость | 0 | 44 | 1 | 45 |
Лимфатическая опухоль | 7 | 2 | 1 | 10 |
Кожа | 1 | 0 | 4 | 5 |
Другие | 0 | 4 | 2 | 6 |
Итого. | 58 | 50 | 8 | 1 16 |
Из: Bernard Д., Murphy S. В., Melvin S. et al. Non-T, non-B lymphomas are rare in childhood and associated with cutaneous tumor.—Blood, 1982, 59, 549.
В представленные группы включены только больные, у которых было получено достаточное количество материала для иммунологического типирования и достоверно установлен первичный очаг. В целом, иммунологический и гистологический типы коррелируют. Т-клеточные опухоли обычно содержат лимфобласты, а недифференцированные гистиоцитарные лимфомы и лимфома Беркитта происходят из В-клеток. По возможности необходимо проводить иммунологическое типирование, поскольку оптимальные результаты лечения связаны с подтипом лимфомы.
В связи с тем что у детей отмечается тенденция к развитию опухолей высокой категории, не распространяющихся обычным путем, а быстро диссеминирующих, классифицировать их по стадиям, как у взрослых, нельзя. Для этого разработана специальная система.
Классификация неходжкинской лимфомы
Стадии I Единичная опухоль (вне лимфатического узла) или единичная анатомическая структура (лимфатический узел), за исключением средостения и брюшной полости
Ставим II Единичная опухоль (вне лимфатического узла) с вовлечением в процесс регионарных лимфатических узлов
Две группы лимфатических узлов и более по одну сторону диафрагмы
Две отдельные (внелимфатические узлы) опухоли с вовлечением в процесс лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы или без такового
Первичная опухоль в желудочно-кишечном тракте, обычно в илеоцекальной области, с вовлечением в процесс соответствующих брыжеечных узлов или без такового Стадии III Две изолированные опухоли (вне лимфатических узлов) по обе стороны диафрагмы
Две группы лимфатических узлов и более над диафрагмой и под ней Любая локализация первичной опухоли в грудной полости (средостение, полость плевры, вилочковая железа)
Больших размеров первичная опухоль в брюшной полости Стадия IV Любая из перечисленных опухолей с вовлечением в процесс ЦНС и/или костного мозга к моменту установления диагноза
Из: Murphy S. В. Prognostic features and obstacles to cure of childhood nonHodgkin&rsquo-s lymphoma.— Sem. Oncol., 1977, 4, 265.
Клинические проявления. Клинические признаки лимфомы зависят от локализации первичной опухоли и распространенности как местных, так и отдаленных изменений. Опухоль, расположенная в области головы или шеи, проявляется обычно в виде безболезненного необъяснимого увеличения шейных или надключичных лимфатических узлов. Она может расти стремительно и заметно увеличиваться в течение 1—2 нед. Могут наступать периоды ремиссии. Узлы обычно неэластичны, твердые, на ранних стадиях роста не спаяны с окружающими тканями, но затем становятся неподвижными. Другие группы лимфатических узлов, например подмышечные, околокишечные или паховые, могут быть местом локализации первичной опухоли.
Лимфомы грудной полости обычно происходят из переднего средостения и проявляются кашлем или прогрессирующим диспноэ вследствие компрессии воздухоносных путей или инфильтрации плевры, которая может содержать лимфоидные клетки. Может произойти обструкция верхней полой вены.
В брюшной полости лимфома локализуется чаще всего в илеоцекальной области и выявляется обычно как опухолевидное образование или проявляется кишечной непроходимостью или инвагинацией кишки. У некоторых больных все эти симптомы могут сочетаться. Лимфома кости сопровождается появлением в ней локализованной или диффузной боли и обычно представляет собой очаг диссеминации первичной опухоли.
Наряду с симптомами ограниченной опухоли могут быть признаки ее диссеминации. Вовлечение в процесс мозговых оболочек может проявляться повышением внутричерепного давления, а распространение опухоли по протяжению на черепные нервы сопровождается признаками сдавления спинного мозга. Процесс может распространится на костный мозг. Если более 25% составляют лимфобласты, считают, что больной страдает Т-клеточным лейкозом. Общая симптоматика (лихорадочное состояние и уменьшение массы тела) нехарактерна. Иногда, особенно у больных с иммунологической недостаточностью, внутримозговая лимфома выглядит как местный процесс.
Лечение. После исследования биоптата хирургическое лечение преследует цель иссечения лимфомы кишки. Из-за системности заболевания и способности опухоли к гематогенной диссеминации всем больным необходимо проводить химиотерапию. До ее начала определяют функцию почек и уровень мочевой кислоты в плазме, затем назначают лечение аллопуринолом. При выраженной обструкции воздухоносных путей кортикостероиды используют в качестве паллиативных средств. В этом случае можно провести рентгенотерапию, но она не оказывает более быстрого действия. До начала лечения следует попытаться установить гистологический диагноз.
Лечение зависит от происхождения опухоли и степени ее диссеминации. При ограниченных узловых опухолях лечение, идентичное таковому при остром лимфобластном лейкозе (см. табл. 14—5), но в течение только 1 года, в настоящее время служит методом выбора. Больных, у которых по морфологии опухоль сходна с лимфомой Беркитта, лечат большими дозами метотрексата и цитоксана. В целом эти опухоли В-клеточного происхождения быстро растут и рецидивируют. В связи с этим лечение больных должно быть интенсивным, но обычно не более 1 года.
При локализации первичной опухоли в грудной полости интенсивное лечение с использованием 10 препаратов более результативно. При Т-клеточных опухолях особенно необходимо провести лечение, направленное на профилактику повреждения ЦНС (химио- или рентгенотерапия или сочетание того и другого метода), и поддерживающую терапию в течение 1 года.
Прогноз. В настоящее время могут быть излечены около 90% больных в I и II стадиях и около 50% больных в III и IV стадиях. Прогноз отягощается при вовлечении в процесс костного мозга и лейкемизации. У больных, у которых наступали рецидивы, некоторый эффект можно получить при интенсивной химиотерапии с последующей пересадкой аутологичного костного мозга или трансплантации костного мозга однояйцового близнеца.
