Опухоль вильмса

Почти все опухоли почек у детей представлены опухолью Вильмса. Она встречается приблизительно с одинаковой частотой у детей обоего пола независимо от расовой принадлежности и уровнем заболеваемости в год (7,8:1 млн детей в возрасте до 15 лет).
К ее важным признакам относится связь с врожденными аномалиями, чаще всего с аномалиями мочеполовой системы (4,4%), гемигипертрофией (2,9%) и со спорадической аниридией (1,1%). Опухоль Вильмса развивается у детей, родители или сибсы которых страдают гемигипертрофией. Четко последняя может проявиться лишь в подростковом возрасте, поэтому асимметричный рост у ребенка, лечившегося по поводу опухоли Вильмса, скорее следует рассматривать как гемигипертрофию, чем как осложнение после лечения.

Рис. 1. Гистологические изменения при опухоли Вильмса.
Эпителиальный компонент представлен округлой формы опухолевыми канальцами (виден также удлиненный опухолевый каналец), мезодермальный компонент — полосами удлиненных ядер, располагающихся в поперечном направлении.
Делеция хромосомы 11 впервые была выявлена у родственников детей с синдромом аниридии Вильмса. Она постоянно определяется на субмикроскопическом уровне в клетках большинства опухолей Вильмса, даже если конституциональный набор хромосом остается в норме.
Как и ретинобластома, семейная форма опухоли Вильмса чаще, чем спорадическая, бывает двусторонней. Кроме того, у больных с билатеральной, или наследственной, формой болезни более часты врожденные аномалии, а опухоль развивается в более раннем возрасте. Установлено, что у ребенка, у одного из родителей которого диагностирована билатеральная, или наследственная, опухоль Вильмса, риск ее развития составляет 30%.
Патология. Классическая опухоль Вильмса отличается солитарным ростом в любой части той или другой почки. Она имеет четкие границы и обычно инкапсулирована. Типичны мелкие очаги кровоизлияний. Опухоль обычно искажает контур почки, а оставшаяся неизмененная ее часть нередко сдавливается и образует тонкий ободок вокруг опухоли.
При микроскопическом исследовании в случае благоприятного гистологического варианта можно видеть как эпителиальные, так и стромальные элементы (рис. 1). Различают три неблагоприятных гистологических признака, определяемых в 10% опухолей Вильмса, но в 60% случаев они обусловливают летальный исход. Анаплазия заключается в заметной вариабельности размеров ядер с аномальными митотическими фигурами. Она с большей частотой встречается у детей старших возрастных групп. Рабдоидная опухоль состоит из клеток с волокнистыми эозинофильными включениями- однако присутствие клеток истинной поперечнополосатой мускулатуры позволяет исключить рабдоидную опухоль Вильмса. Этот ее тип часто встречается у самых маленьких детей. Чистоклеточная саркома почки характеризуется веретенообразными клетками с выраженной вазоцентрической структурой. Она доминирует у мальчиков и часто метастазирует в кости.
Используемая обычно классификация по стадиям предложена Национальной группой по изучению опухоли Вильмса. В соответствии с ней в I стадии процесс ограничен почкой и опухоль может быть полностью иссечена, если капсула почки интактна, во II стадию опухоль распространяется за пределы почки, но может быть полностью иссечена, в III стадию появляются негематогенные метастазы в пределах брюшной полости, в IV стадию опухоль распространяется гематогенным путем, чаще в легкие. В 5—10% случаев опухоль Вильмса бывает двусторонней, а выживаемость больных зависит от степени вовлечения в процесс почек (стадия V означает двустороннее заболевание почек). Относительное число больных с опухолью I—IV стадии и уровень их выживаемости представлены в табл. 1.
Таблица 1. Выживаемость в зависимости от стадии заболевания и гистологических изменений на момент диагностики, по данным Национальных исследований при опухоли Вильмса

`Выжившие в течение 2 лет без рецидивов. НГ — неблагоприятные гистологические признаки.

Клинические проявления. Средний возраст на момент постановки диагноза составляет около 3 лет. Самым частым признаком служит постороннее образование в брюшной полости, часто бессимптомное. В большинстве случаев оно гладкое и твердое, на ощупь редко пересекает среднюю линию. Его размеры широко варьируют, на момент обнаружения диаметр составлял 11 см. Образование часто обнаруживается при обычном физикальном обследовании или случайно родителями. Почти у половины детей могут быть дополнительные симптомы (боли в животе или тошнота, или то и другое одновременно). В целом больные с опухолью Вильмса несколько старше и общее состояние их нарушается менее, чем при абдоминальной нейробластоме.
Гипертензию выявляют у 60% больных. Она обусловлена ишемией почки, обычно вследствие давления опухоли на почечную артерию, может быть достаточно выраженной, протекать длительно и приводить к застойной сердечной недостаточности.
Диагноз. У любого ребенка, у которого обнаружено постороннее образование в брюшной полости, следует заподозрить опухоль Вильмса. У 10—25% больных микро- и макрогематурия может быть единственным свидетельством того, что опухоль исходит из почки. При внутривенной пиелографии выявляют внутрипочечную локализацию образования. Дифференцируют в основном с нейробластомой. Компьютерная томография обычно наиболее информативна. На томограмме без контрастирования можно видеть, что обычная опухоль Вильмса исходит из почки в виде негомогенного образования с участками малой плотности, представляющими собой некроз. Участки кровоизлияний и мелкие кальцификаты в целом встречаются реже и меньше выражены, чем при нейробластоме. После инъекции контрастного вещества опухоль слегка контрастируется. Часто видна четкая граница между нею и интактной паренхимой, соответствующая псевдокапсуле, отмечается эллипсоидная область повышенной плотности, соответствующая сдавленной неповрежденной почечной паренхиме (см. рис. 14-4, б). Компьютерная томография позволяет установить внутрипочечное происхождение опухоли, на основании чего исключают нейробластому, обнаружить множественные образования, определить распространение опухоли и вовлечение в процесс крупных сосудов, оценить состояние контралатеральной почки. Важную проблему при дифференциальной диагностике представляют собой гидронефроз, кистоз почек, мезобластическая нефрома и другие злокачественные болезни почек, например клеточная карцинома, саркома и лимфома.
Метастазы в легкие выявляются на рентгенограммах у 10—15% больных к моменту постановки диагноза, т. е. чаще, чем при нейробластоме. Компьютерная томография грудной клетки информативна, особенно при визуализации частей легких ниже уровня купола диафрагмы (рис. 2). У больных с подозрением на метастазы в печени следует провести ее радиоизотопное сканирование. Кости и костный мозг исследуют только после хирургического вмешательства и только в том случае, если гистологические признаки опухоли неблагоприятны, а больного беспокоят постоянные боли.
Некоторые редко встречающиеся паранеопластические синдромы могут быть связаны с опухолью Вильмса. Неоплазма может продуцировать эритропоэтин, что приводит к эритрополицитемии. Есть сообщения о вторичной гиперкальциемии.
Лечение. Обычно немедленно удаляют почку с развившейся в ней опухолью, даже если есть метастазы в легкие. Во время операции необходимо провести тщательную ревизию контралатеральной почки, чтобы исключить двусторонний процесс, и печени, чтобы исключить метастазы. Ревизию забрюшинных лимфатических узлов и почечных вен производят с целью определить, не вовлечены ли они в патологический процесс. Следует попытаться удалить опухоль единым блоком, но, поскольку химио- и рентгенотерапия в послеоперационный период способствуют разрушению ее остатков, не рекомендуется ее полное иссечение, если это угрожает жизни больного.

Рис. 2. Опухоль Вильмса. Компьютерная томография грудной клетки, позволяющая видеть метастазы ниже купола диафрагмы, которые трудно дифференцировать при рентгенографии.

Опухоль Вильмса чувствительна как к химиопрепаратам, так и к лучевому воздействию. Логичное и систематическое лечение было разработано в связи с образованием в 1969 г. объединенной группы Национальных исследований (NWTS). До этого времени практически все больные в послеоперационный период подвергались рентгенотерапии и лечению одним химиопрепаратом по разным схемам. Группа NWTS сообщила, что комбинированное лечение винкристином и актиномицином имеет явное преимущество перед лечением только одним препаратом у больных с локализованными формами заболевания и что доксорубицин служит важным дополнением к лечению при далеко зашедшем процессе. Кроме того, было показано, что рентгенотерапию необязательно проводить в I стадию заболевания, больному в этом случае достаточен короткий курс (6 мес. и менее) комбинированной химиотерапии. В настоящее время изучаются оптимальные дозы и поля облучения у больных во II и в III стадиях заболевания, получающих химиопрепараты. При IV стадии заболевания рентгено-химиотерапия тремя или четырьмя препаратами рекомендуется в течение 15 мес.
Предоперационное лечение не рекомендуется для больных с односторонним процессом, но оно может быть лечением выбора при двусторонней опухоли, так как при сморщивании первичной опухоли можно произвести частичную нефрэктомию и сохранение как можно большего объема интактной почечной ткани. У больных с двусторонней опухолью двусторонняя нефрэктомия с пересадкой почки обычно не была эффективной.
Прогноз. В целом прогноз более благоприятен у детей, возраст которых на момент постановки диагноза не достигает 2 лет и у которых масса опухоли менее 250 г. К наиболее значимым прогностическим признакам относятся гистологические изменения и стадия процесса. Любой рецидив означает неблагоприятный прогноз.
Значение вовлечения в процесс легких недостаточно оценено. Метастазы в них, которые могут быть удалены, следует удалять.