Нефробластома - лучевая терапия в лечении рака
Опухоль Вильмса (нефробластома)
Опухоль Вильмса является злокачественной эмбриональной опухолью, развивающейся в почке. Она также известна как эмбриома почки или нефробластома. В начале XX в. летальность при этой опухоли достигала 80 %. Однако достижения хирургии, лучевой и химиотерапии позволили увеличить пятилетнюю выживаемость более чем до 80 %.
- ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И ФАКТОРЫ РИСКА
Показатель заболеваемости опухолью Вильмса составляет
- на 1 млн населения в возрасте 1 — 14 лет. Таким образом, опухолью Вильмса заболевает примерно один ребенок из 100 000. Колебания заболеваемости в различных местностях минимальны. Она составляет около 6—7 % от всех опухолей у детей.
Опухоль чаще встречается у маленьких детей: в 77 % случаев она развивается у детей в возрасте до 5 лет и в 90 % случаев у детей в возрасте до 7 лет. Средний возраст заболевших составляет 3,5 года. Мальчики и девочки болеют одинаково часто. Опухоль бывает врожденная и неврожденная.
Опухоль Вильмса четко ассоциируется с определенными врожденными заболеваниями: аниридией, гемигипертрофией, аномалиями мочеполовой системы, особенно у мальчиков, и синдромом Beckwith — Weidemann. Профессиональное воздействие на родителей некоторых ядов, особенно свинца и углеводородов, возможно, повышает риск заболевания у детей, но точно это не установлено.
- КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТЕЧЕНИЕ
Большинство детей с опухолью Вильмса кажутся вполне здоровыми, но у них определяется бессимптомная опухоль в брюшной полости. Опухоль обнаруживают случайно родители или врач во время рутинного осмотра.
Тянущие боли в животе, выраженная гематурия или неспецифические симптомы, такие как недомогание, запор или лихорадка, могут наблюдаться у 20—30 % детей. Острое начало в виде комплекса симптомов и признаков, включающих лихорадку, наличие опухоли в брюшной полости, анемию и гипертензию, свидетельствуют о наличии опухоли Вильмса.
Физикальное исследование обычно позволяет выявить гладкое, не напряженное твердое образование в одной стороне живота. Гипертензия может бьпь результатом нарушения кровоснабжения почки за счет давления опухоли или продукции ренина самой опухолью.
Дифференциальный диагноз проводят с нейробластомой.
- ПАТОГИСТОЛОГИЯ
Опухоль Вильмса характеризуется гистологическим разнообразием. Большинство случаев являются уницентрическим поражением. Классическая микроскопическая картина трехфазна и содержит бластемные, эпителиальные и стромальные элементы. Двухфазная структура или наличие только одного компонента также могут наблюдаться при опухоли Вильмса. Более чем в 85 % случаев опухоль имеет прогностически благоприятную гистологическую структуру, и реакция опухоли на лечение в таких случаях предсказуема. Первое эмоциональное исследование опухоли Вильмса выделило саркоматозный или анапластический тип, который плохо поддается лечению и при котором летальность достигает 50 %. Светлоклеточный вариант опухоли Вильмса имеет тенденцию к метастазированию в кости, а рабдоидный вариант — к метастазированию в мозг с развитием других очагов в центральной нервной системе.
Важно также выявить опухоль у новорожденных, называемую врожденной мезобластической нефромой, при которой только операция имеет радикальный характер. Сочетание дисплазии почки с зонами нефробластоматоза, часто двустороннее и сочетающееся с синдромом Beckwith — Weidemann, можно расценить как состояние, предшествующее развитию опухоли Вильмса.
- ДИАГНОСТИКА
Тщательное физикальное исследование должно быть направлено на обнаружение гемигипертрофии, аниридии или признаков синдрома Beckwith — Wiedemann. Все случаи наличия опухоли в брюшной полости с расширенными сосудами на передней брюшной стенке или без них должны рассматриваться в плане дифференциального диагноза с нейробластомой, гидронефрозом, кистами почек, спленомегалией, лимфомой, кистой брыжейки. Реже встречающиеся внутрипочечные опухоли включают мезобластическую нефрому и почечно-клеточный рак. Лабораторные исследования предусматривают полный анализ крови, анализ мочи и, возможно, тест на содержание катехоламинов в моче. Оценка состояния функции печени и почек обычно проводится перед операцией для получения исходных данных.
Обзорная рентгенограмма брюшной полости позволяет выявить опухоль с кальцинатами или без них. Внутривенная пиелография показывает смещение и раздвигание собирательной системы почки. Она также позволяет визуализировать противоположную почку. Кровоизлияния или некроз могут давать зоны просветления. Нижняя кавограмма дает дополнительную информацию о распространении опухоли в нижнюю полую вену. Ультразвуковое исследование брюшной полости в сочетании с внутривенной урографией позволяют точно установить диагноз и выявить наличие опухолевых тромбов в почечных венах и в нижней полой вене и установить, распространяется ли тромб в правое предсердие. Ультразвуковое исследование также выявляет метастазы в забрюшинных лимфатических узлах, в нижней полой вене и в печени.
Рентгенограмма грудной клетки может выявить метастазы в легких. Исследование костей и мозга рекомендуется только при светлоклеточной саркоме или рабдоидной опухоли.
Таблица 23.1 Стадирование опухоли Вильмса Стадия Определение
I | Опухоль ограничена почкойи полностью удалена. Поверхность капсулы почки интактна. Опухоль не разорванадо или в процессе удаления |
II | Опухоль распространяетсяместно за пределы псевдокапсулы с вовлечением в процесс лоханки почки,околопочечных мягких тканей, парааортальных лимфатических узлов и/илипочечной вены. За пределами линии резекции элементов опухоли нет |
III | Остаточная опухоль,ограниченная пределами брюшной полости в результате разрыва опухоли до или вовремя операции или биопсии, имплантация опухоли по поверхности брюшины,поражение лимфатических узлов за пределами парааортальной зоны и/или опухольудалена не полностью вследствие местного прорастания в критические структуры |
IV | Гематогенные метастазы влегкие, печень, кости или мозг |
V | Поражение обеих почек,первичное или последующее |
- СТАДИРОВАНИЕ И ПРОГНОЗ
Стадирование опухоли Вильмса приведено в табл. 23.1.
Распространенность процесса при первичном выявлении или обнаруженная в процессе операции неблагоприятная гистологическая картина и поражение лимфатических узлов являются главными, не связанными с лечением, прогностическими признаками. Имеются также и другие не связанные с лечением признаки, в некоторой степени влияющие на прогноз, такие как размер опухоли, возраст, интраоперационное обсеменение опухолью, инвазия опухоли во внепочечные сосуды в пределах брюшной полости.
Опухоль Вильмса является классическим примером опухоли, при которой улучшение результатов терапии достигнуто путем оптимизации лечения благодаря комплексному подходу и сотрудничеству между детскими хирургами, лучевыми терапевтами, детскими патологами и детскими онкологами.
Таблица 23.2 Лечение в зависимости от стадии
Ста дия | Операция | Лучевая терапия | Химиотерапия |
I | Да | Нет | Винкристин Актиномицин D |
II | Да | Нет | Винкристин Актиномицин D |
III | Да | Да | Винкристин Актиномицин D |
rv | Биопсия | Облучение живота в зависимости от распространенностизаболевания в брюшной полости. Лучевая терапия на метастазы зависит отпоказаний (см. текст) | Так же, как и при стадии III |
- ВЫБОР СПОСОБА ЛЕЧЕНИЯ
Удаление опухоли остается основным методом лечения опухоли Вильмса. Хирург обязан тщательно оценить положение и распространенность опухоли, чтобы точно ее сталировать.
Необходимо делать поперечный чрезбрюшинный разрез для полного осмотра брюшной полости. Противоположная почка должна быть осмотрена до удаления опухоли. Резекция выполняется единым блоком с околопочечной клетчаткой, мочеточником и почечной ножкой, если опухоль расположена с одной стороны.
При неосуществимости первичной операции может быть проведено предоперационное лечение. Предоперационная химиотерапия уменьшает размер большой опухоли и делает операцию менее опасной.
В случае двустороннего поражения почек может быть выполнена эксцизия (частичная нефрэктомия), если можно сохранить достаточно функционирующую паренхиму на одной или обеих сторонах. Если это нереально, то назначают химиотерапию и через 3—4 мес выполняют повторную операцию. Послеоперационное лечение зависит от стадии и гистологической формы опухоли. Общий план в зависимости от стадии представлен в табл. 23.2.
Облучение проводится на область ложа опухоли с включением всего поперечника позвонков со второй недели. Используются дневные дозы 180 сГр до суммарной дозы
- Гр за 6 фракций на поясничную область. Если имеется диффузное обсеменение по брюшине или большие отсевы, необходимо облучать всю брюшную полость: фракциями 150 сГр ежедневно, всего 7 фракций до суммарной дозы 10,5 Гр. Если остаточная опухоль имеет размеры более 3 см, ее необходимо облучить дополнительно в дозе 10,8 Гр за 6 дней.
Ложе опухоли определяют с помощью предоперационной внутривенной урографии или компьютерной томографии по границам почки плюс масса опухоли. При облучении всей брюшной полости поле включает пространство от купола диафрагмы до уровня нижнего края запирательного отверстия. Головки бедренных костей экранируют во избежание соскальзывания эпифизов.
При стадии IV облучение подциафрагмального пространства проводят, если первичную опухоль классифицируют как стадию III. Нерезектабельные метастазы в печень подвергают лучевой терапии с захватом окружающих тканей на 2 см. Если имеются метастазы в обоих легких, то легкие облучают тотально от верхушки до основания с экранированием головок плечевых костей. Доза 12 Гр подводится за 8 фракций с дополнительным прицельным облучением в дозе 7,5 Гр за 5 фракций на метастазы. Химиотерапию тремя препаратами проводят в течение 65 нед. по схеме, применяемой при стадии III.
- Анапластическая опухоль Вильмса
Опухоль в стадии I лечится так же, как стадия I опухоли благоприятной гистологии, и лучевая терапия не применяется. При стадиях II, III и IV с благоприятной гистологией используется лучевая терапия в дозах, зависящих от возраста и приведенных в табл. 23.3.
- Светлоклеточная саркома почки
Всем больным показана послеоперационная лучевая терапия на ложе опухоли, как описано для опухолей с благоприятной гистологией.
Таблица 23.3 Повозрастные дозы лучевой терапии при стадиях опухоли II—IV
Возраст больного (мес) | Суммарная доза (Гр) |
0-12 | 14,4 |
13-18 | 21,6 |
19-30 | 27 |
31-40 | 32,4 |
>41 | 37,8 |
- Двустороннее поражение
Прогноз зависит от распространенности процесса. Эксцизия опухоли как первый метод лечения может быть применена только при возможности полного удаления опухоли с сохранением достаточного количества функционирующей паренхимы на одной или обеих сторонах. Химиотерапия по схеме VCDA проводится, как было описано ранее. После 3 мес больной проходит повторное обследование, и, если опухоль оценивают как резектабельную, делают операцию. Если остаточного процесса не выявляют, продолжают химиотерапию. При наличии остаточной опухоли добавляют лучевую терапию.
