Кожа - лучевая терапия в лечении рака

1. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И ФАКТОРЫ РИСКА

Частота возникновения эпителиом кожи зависит от условий окружающей среды, профессионального воздействия и пигментации кожи больного.
Во многих тропических и субтропических зонах отмечается высокая частота немеланомных раков кожи среди людей со светлой кожей. Опухоли возникают преимущественно в участках, подвергающихся интенсивному солнечному воздействию. Связанные с инсоляцией раки кожи являются наиболее частыми новообразованиями у белых людей, живущих близко к экватору. Среди популяций с различной степенью пигментации кожи (меланин) частота заболеваний ниже у тех, у которых пигментация более глубокая. Это подтверждает предположение, что меланин защищает кожу от вредного действия ультрафиолетовых лучей.
Однако у сельских жителей распространенность рака кожи нижних конечностей представляется связанной с наличием хронических язв различной природы, включая ожоги. Эти опухоли являются исключительно плоскоклеточными раками (в противоположность базально-клеточному раку у белых). Эти опухоли часто распространенные, с глубокой инвазией в подлежащие ткани и метастазами в регионарные лимфатические узлы. Базально-клеточный рак, наоборот, метастазирует редко.
Рак кожи в целом делится на меланомы и немеланомные злокачественные опухоли. Для меланом лучшим общепринятым методом лечения считается хирургический, он не рассматривается в данной книге.

1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТЕЧЕНИЕ

Понять происхождение новообразований кожи и сделать выбор метода лечения помогает знание базисных структур кожи. Толщина эпидермиса колеблется от 60 микрон (0,06 мм) на веке и вульве до 1 мм на открытых участках кожи, таких как ладони и стопы. Клетки эпидермиса распространяются в дерму (плотная соединительная ткань) и иногда в свободную подкожную соединительную ткань и включают жировые и потовые железы и волосяные фолликулы. Они играют важную роль в реэпителизации эпидермиса после повреждений. Рост эпителия часто отмечается из зоны волосяных фолликулов и потовых желез после поверхностных слущиваний вследствие термических ожогов или лучевой терапии. Возникновение базальноклеточных раков связано с сальными железами.

1. ПАТОГИСТОЛОГИЯ

Эпителиомы кожи делятся на базально-клеточный и плоскоклеточный рак.

1. ДИАГНОСТИКА

Наиболее простым методом обследования групп риска является стандартный осмотр кожи.
Эпителиомы выглядят как приподнятые, иногда изъязвленные поражения, часто с перламутровыми краями и довольно плотной консистенцией. Любое незаживающее язвенное поражение является подозрительным и должно быть исследовано и, если необходимо, биопсировано на ранней стадии.
Дифференцированный диагноз с типичными тропическими заболеваниями, такими как тропическая гранулема и другие тропические язвы, основан на отсутствии эффекта от адекватной антибиотикотерапии.

1. СТАДИРОВАНИЕ И ПРОГНОЗ

Оценка стадии рака кожи основана на осмотре и пальпации пораженного участка и регионарных лимфатических
Таблица 25.1 Классификация рака кожи

Таблица 25.2 Группировка по стадиям

узлов. Иногда при распространенной опухоли необходимо рентгенологическое исследование подлежащих костных структур. Классификации приведены в табл. 25.1 и 25.2.

1. ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ

Обычно опухоли в стадиях Т1 и Т2 излечимы с помощью иссечения, лучевой терапии или других процедур, таких как криооперация, лазерная терапия и диатермия или кюретаж. Начальные эпителиомы, которые фактически могут быть гиперкератозом, излечимы простым электроиссечением с кюретажем или без него. Это важный метод у лиц с множественными поражениями, но такое лечение весьма трудоемко. Использование 5 % фторурациловой мази (фторурацил-5) полезно для больных с распространенными предопухолевыми изменениями. Применение этой мази два раза в день в течение 6 нед.  устраняет большую часть гиперкератозов и поверхностных эпитёлиом и оставляет более глубокие эпителиомы, проявляющиеся покраснением и иногда отеком, что служит ориентиром для последующего окончательного лечения иссечением или лучевой терапией.

1. Радикальная лучевая терапия

(а)    Физические предпосылки (пучки фотонов)
Рак кожи растет на поверхности тела, и только редко он доступен облучению с противоположных полей (как при опухоли ушной раковины). В большинстве методик предусмотрено использование одного поля. При массивном поражении используется пучок под углом с клиновидными фильтрами. Задача — ограничить облучение только зоной расположения опухоли. На практике необходимо учитывать ряд таких параметров (качество излучения, расстояние источник—опухоль и область облучения), которые позволят захватить боковые границы опухоли вместе с зонами возможного микроскопического распространения и сделать облучение подлежащих структур минимальным. Для достижения этого необходимы тщательная оценка распространенности опухоли путем ее измерения рулеткой или циркулем, определение микроскопической инвазии и глубины прорастания с помощью адекватной биопсии по краю и другими методами, такими как рентгенография. Электронный пучок в наибольшей мере удовлетворяет поставленным задачам при расположении опухоли в пределах нескольких сантиметров от поверхности. Однако в настоящее время в большинстве радиологических отделений имеются только рентгенотерапия и гамма-пучки с определенной энергией и фиксированным расстоянием от источника до опухоли.
Для всех возможных клинических ситуаций необходим весьма разнообразный спектр энергий, начиная с 30 кВ вплоть до мегавольтного излучения. Опухоли, расположенные на глубине от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, могут быть эффективно облучены с созданием достаточно гомогенной дозы в опухоли и с приемлемым ограничением проникающей дозы.
Идеальные условия для облучения только объема опухоли не могут быть достигнуты при использовании наружного рентгеновского излучения. Разумный подбор факторов лечения и защиты способен минимизировать проникающую дозу. Однако облучение глаз, среднего уха и мозга следует рассматривать особо, а планирование должно осуществляться так, чтобы снизить дозу на эти органы до абсолютного минимума. Общепринятой дозой на хрусталик считается 5 Гр, а на мозг 50 Гр при протрагированном курсе в течение 5—6 нед. Если адекватная защита этих или других жизненно важных органов не может быть обеспечена, то такая ситуация является относительным противопоказанием к лучевой терапии.
Другие варианты облучения включают внутритканевую гамма-терапию, наружное короткодистанционное гаммаоблучение и облучение электронным пучком. Только последний вариант имеет физические преимущества перед наружным рентгеновским облучением.
(б)   Коллимация наружных пучков
Края зоны облучения должны быть установлены при клинической оценке. Установление фиксированных границ на 0,5 или 1 см вокруг видимой или пальпируемой опухоли в некоторых ситуациях только приводит к бесполезному облучению здоровых тканей при маленькой и неинфильтративной опухоли, в то время как при больших и инфильтративно растущих опухолях, подтвержденных данными гистологического исследования, установление таких краев приведет к недооблучению.
С радиобиологических позиций имеет смысл подвести 2/з или 3/4 Дозы к опухоли и ее краям, затем уменьшить облучаемый объем до размеров определяемой опухоли и подвести к ней полную дозу. Такой вариант основан на установленной высокой чувствительности микроскопических отсевов опухолевых клеток вследствие их небольшого числа и хорошей оксигенации. Такая &ldquo-контролируемая ткань&rdquo- позволяет уменьшить дозу на здоровые ткани и, следовательно, улучшить косметический результат. При возможности жизненно важно защитить критические структуры, как это показано на рис. 25.1. Это должно быть сделано, даже если достигнуто оптимальное дозное распределение, поскольку проникающее излучение не является необходимым. В зонах, в которых подлежащие структуры не могут быть защищены, должны быть предприняты специальные меры предосторожности в подборе опти-

(Г)
Рис. 25.1. Диаграммы, показывающие возможности защиты подлежащих и периферических тканей при лучевой терапии опухолей (а) века, (б) губы, (в) носа и (г) уха. Свинцовая защита должна быть покрыта парафином или пластиком. Возможно также использование просвинцованной резины. Защита изображена в виде заштрихованного участка.

мального качества излучения с тем, чтобы минимизировать проникающую дозу.
Объем облучения должен быть ограничен опухолью и ее краями. Этого легче всего достичь, если нанести поле на прозрачную пленку или целлофан и в соответствии с этим рисунком изготовить свинцовый экран, не пропускающий более 5 % энергии излучения. Нельзя использовать только тубус, поскольку движения больного могут привести к геометрическим ошибкам. Лучше всего использовать специальные экраны или свинцовую маску на лицо и облучать через соответствующее отверстие широким пучком.
(в)    Дозирование
Доза, необходимая для излечения рака кожи, увеличивается с ростом объема опухоли. Так, маленькое поражение диаметром менее 1 см может быть излечено однократным облучением в дозе 27—30 Гр. Однако косметический результат лучше при фракционированном облучении. Если это практически осуществимо, то лечение должно быть фракционировано на 1—2 нед. Число фракций должно возрастать с увеличением размеров поля для обеспечения лучших косметических результатов. В табл. 25.3, основанной на опыте, приведены рекомендуемое число фракций и суммарные дозы.
(г)    Доброкачественные поражения
Лучевая терапия в основном применяется при двух типах доброкачественных заболеваний кожи: келоидах и кератоакантомах.
Таблица 25.3 Рекомендуемые дозы

Келоиды
Эти заболевания особенно распространены в Африке, опухоли часто становятся большими и проявляются симптомами. Такие поражения лечили хирургическим иссечением, но частота рецидивов высока. Установлено, что послеоперационное облучение эффективно снижает частоту рецидивирования этих поражений.
Одна лучевая терапия эффективна только при маленьких и свежих келоидах. Поэтому методом выбора является иссечение и неотложное облучение. Возможно, что интервал между операцией и облучением не должен быть более

1. ч и лечение в тот же день оправданно и более эффективно. Почти всегда достаточно однократной дозы. Рекомендуемая доза составляет 12 Гр, но при больших келоидах ее можно увеличить. Методика предусматривает включение краев, отступя 1 см от операционного рубца, и использование поверхностного облучения с энергией в пределах 50—200 кВ в зависимости от толщины кожи.

Кератоакантома
Причина этого заболевания пока неизвестна, хотя отмечена связь с химическими соединениями, такими как масло в промышленности, травмой и лучевым воздействием. Клинический диагноз возможен вследствие оригинального течения кератоакантомы. Заболевание часто начинается в виде папулы, достигающей диаметра 1—2 см в течение недель. Опухоль имеет центральное углубление и изъязвление. При консервативном лечении или только наблюдении она часто достигает больших размеров и разрушает окружающие ткани, что требует больших операций и пластики. Этот факт перевешивает возможность редкой спонтанной регрессии кератоакантомы и свидетельствует о необходимости раннего лечения. Установлено, что она весьма радиочувствительна, возможно, в большей мере, чем злокачественная эпителиома. Поэтому показано раннее применение лучевой терапии. В целом рекомендуется доза, составляющая 3/4 от дозы, используемой при лечении злокачественной эпителиомы.
Саркома Капоши
Это заболевание является главным компонентом комплекса СПИДа. Лечение злокачественной диссеминированной саркомы Капоши рассмотрено в главе 26.

1. Паллиативная лучевая терапия

Она применяется при невозможности излечения рака кожи, к примеру при массивном местном прорастании в подлежащие структуры, включая кости, и при наличии больших и/или множественных метастазов в лимфатические узлы. Облучение может улучшить ситуацию при болезненных язвах, кровотечении и сепсисе, но более важна в таких ситуациях поддерживающая терапия, включая антибиотики и анальгетики. При проведении лучевой терапии курс должен быть коротким, доза должна составлять примерно 2/з от лечебной. Ее следует подводить небольшим числом фракций в сочетании с поддерживающей терапией.