Почки - лучевая терапия в лечении рака

1. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И ФАКТОРЫ РИСКА

Рак почки составляет примерно 2 % от всех злокачественных опухолей. Максимальная заболеваемость наблюдается в возрасте 50—70 лет, соотношение между мужчинами и женщинами равно 1,5/2,1.
Курение сигарет увеличивает риск заболевания. Повышенная заболеваемость отмечается также среди лиц, работающих с асбестом и кадмием, среди дубильщиков кож и сапожников. Злоупотребление анальгетиками, содержащими фенацетин, феназон и кофеин, также связано с повышением риска, особенно риска заболевания раком лоханки почки. Плоскоклеточный рак лоханки почки обычно связан с хроническим воспалением мочевыводящих путей или такой инфекцией, как шистосомоз.

1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. И ТЕЧЕНИЕ

У большинства больных имеются жалобы на боли в пояснице и гематурию. Классическая триада: боли, гематурия и наличие опухоли в области почки — наблюдается только у 10—20 % больных и обычно свидетельствует о распространенном процессе. Примерно 30 % больных обращаются с симптомами отдаленных метастазов, обычно в легкие, иногда в кости, печень и головной мозг.
У многих больных раком почки наблюдаются системные проявления. К ним относятся гипохромная анемия, снижение массы тела, гиперкальциемия, гипертензия, лихорадка, нарушение функции печени, не связанное с ее мета-
Диагностика
статическим поражением, и кахексия. Другие симптомы включают полицитемию, нейромиопатию и амилоидоз. Почечно-клеточный рак получил название &ldquo-большой имитатор&rdquo-. Некоторые симптомы, не связанные с метастазами, могут регрессировать после удаления опухоли. Больные обычно умирают от кровотечения, кахексии, гиперкальциемии, органных нарушений или сочетания этих факторов.

1. ПАТОГИСТОЛОГИЯ

Наиболее частым типом является почечно-клеточный рак, называемый также аденокарциномой почки или гипернефромой (95 % всех опухолей почки). Гистологические подтипы включают:

1. светлоклеточный тип в 75 % случаев;
2. гранулезоклеточный тип в 15 % случаев;
3. саркоматозный тип в 10 % случаев.

Рак лоханки почки встречается в оставшихся 5 % случаев, из которых в 90 % случаев это переходно-клеточный рак, плоскоклеточный рак (7 %) и аденокарцинома.

1. ДИАГНОСТИКА

Внутривенная урография обычно является первичным исследованием, но ее результаты могут быть нормальными, несмотря на наличие маленькой опухоли. Данное исследование дает информацию о локализации и функции другой почки, что необходимо знать при планировании оперативного лечения.
Ультразвуковое исследование дает информацию для диагностики и стадирования. Оно позволяет дифференцировать солидную и кистозную опухоли, показать внепочечное распространение опухоли, вовлечение в процесс надпочечника и лимфатических узлов, инфильтрацию прилегающих органов. С его помощью можно также оценить состояние почечной вены и вовлечение в процесс нижней полой вены. Аспирационная биопсия из плотного образования под контролем ультразвука не рекомендуется

вследствие риска имплантации опухоли по ходу пункционного канала.
Компьютерная томография с контрастным усилением менее доступна в развивающихся странах, но она относится к наиболее информативным диагностическим методам. С ее помощью можно выявить маленькие образования в почке, а также обнаружить внепочечное распространение и вовлечение в процесс сосудов, лимфатических узлов и прилегающих внутренних органов.
Артериография почечных сосудов используется в случаях наличия в почках маленьких образований неясной этиологии, она показывает число и положение почечных артерий, что помогает во время операции. Артериография может также использоваться для предоперационной эмболизации сосудистых опухолей или для паллиативной эмболизации. Однако сейчас повсеместно предпочитают неинвазивные методы исследования.
Необходимыми исследованиями являются также полный анализ крови, определение биохимического состава, функциональные пробы печени, рентгенография или сцинтиграфия скелета.

1. СТАДИРОВАНИЕ И ПРОГНОЗ

Рекомендуется классификация TNM (табл. 16.1).
Благоприятными прогностическими признаками для рака почки являются размеры опухоли менее 5 см без внепочечного распространения, без инвазии в сосуды и светлоклеточный или гранулематозный типы рака. Саркоматозный тип имеет плохой прогноз. Плоскоклеточный тип рака почечной лоханки также имеет плохой прогноз.
Наличие отдаленных метастазов является единственным абсолютным плохим признаком с нулевой пятилетней выживаемостью. Однако больные с единичным метастазом в легкое (1—3 % случаев) имеют показатель пятилетней выживаемости 30—50 % после нефрэктомии и резекции легкого. Метастазы в лимфатические узлы также являются плохим прогностическим признаком с показателем пятилетней выживаемости 0—30 %.
Лучшие показатели выживаемости наблюдаются среди больных с ранними стадиями процесса, которым можно сделать радикальную операцию.
Таблица 16.1 Классификация рака почки (UICC, 1987)

Радикальная нефрэктомия дает пятилетнюю выживаемость 30—50 %, но при Т1 и Т2 выживаемость составляет 60—80 %. Больные с более распространенной опухолью имеют худший прогноз с показателями выживаемости около 10 % в стадиях ТЗ— Т4. При раке лоханки почки лучшие результаты достигаются при поверхностно растущей опухоли, при которой показатели пятилетней выживаемости составляют 50-60 %.
Основными факторами риска при радикальной операции являются кровотечение, повреждение кишечника и сепсис. Лучевая терапия может также сопровождаться повреждениями тонкой кишки, в некоторых случаях смертельными.
Регулярное наблюдение, в первое время с интервалами 2—3 мес, необходимо для. раннего выявления и лечения осложнений. Кроме того, некоторые больные с солитарными метастазами в головной мозг или легкие все еще могут быть излечены. Необходимо также уделять внимание возможности развития новых первичных опухолей, возникающих в других участках мочевыделительной системы, особенно рака мочевого пузыря.

1. ВЫБОР СПОСОБА ЛЕЧЕНИЯ
2. Радикальное лечение

При лечении рака почки применяются операция, лучевая терапия, эмболизация сосудов, гормоно-, иммунои химиотерапия. Последние три метода относительно неэффективны. Выбор метода лечения зависит от стадии опухоли в момент выздоровления, возраста и состояния больного и наличия метастазов.
(а)    Операция
Единственным радикальным методом лечения является радикальная нефрэктомия в пределах фасции Gerota вместе с надпочечником и регионарными лимфатическими узлами. Перед операцией для уменьшения кровопотери возможна эмболизация сосудов. Если опухоль распространяется в нижнюю полую вену, может быть выполнена частичная или полная ее резекция.
В развивающихся странах, где большинство больных выявляют с распространенной опухолью, часто необходима паллиативная нефрэктомия для снятия болей, устранения кровотечения, гиперкальциемии или гипертензии или для лечения постэмболизационного синдрома (боли, непроходимость кишечника, сепсис). Паллиативная эмболизация может проводиться через почечную артерию при невозможности выполнения больших операций или при наличии отдаленных метастазов.
Единичные метастазы в легкое или головной мозг подлежат удалению при операбельности первичной опухоли, поскольку этим можно достичь длительной выживаемоети. После таких резекций обычно применяется послеоперационная лучевая терапия в дозе 40—60 Гр за 20—30 фракций в течение 4—6 нед. Нефрэктомия не показана только для достижения регрессии метастазов, поскольку это если и происходит, то крайне редко.
(б)   Лучевая терапия
Лучевая терапия играет небольшую роль в радикальном лечении рака почки. После радикальной нефрэктомии послеоперационное облучение может улучшить местный результат, особенно при опухолях ТЗ—Т4. Однако в проспективных исследованиях не выявлено улучшения показателей выживаемости. Обычно используется доза 40—50 Гр за 20—25 фракций в течение 4—5 нед.  с облучением зоны ложа почки, ложа опухоли, парааортальных и паракавальных лимфатических узлов (медиальная граница зоны расположена в 2 см за пределами таза позвонков). Обычно используются противолежащие поля на мегавольтной установке. Типичным размером поля является 14x13 см. Верхняя граница поля находится примерно на уровне межпозвонкового диска грудных позвонков Txi~Тхн, нижняя — на уровне межпозвонкового диска поясничных позвонков Ljv— Ly.
(в)   Другие способы: гормонотерапия и иммунотерапия
Прогестогены, например медроксипрогестрона ацетат, и антиэстрогены, например тамоксифен, так же как и другие гормоны, использовались в лечении метастатического рака почки или в качестве адъюванта, но оказались неэффективными. Их рутинное применение не рекомендуется. Аналогично иммунотерапия с использованием таких препаратов, как БЦЖ, интерферон или интерлейкин-2, хотя и представляет интерес, но применяется пока только в эксперименте и в клинической практике широко не используется.

1. Паллиативное лечение

Паллиативная лучевая терапия наиболее полезна для облегчения болей при метастазах в кости, но она может дать хороший симптоматический эффект и при других локализациях метастазов. Обычно подводится доза 30 Гр за 10 фракций в течение 2 нед. При неоперабельности первичной опухоли ее облучение в дозе 40—50 Гр за 20—25 фракций в течение 4—5 нед.  может облегчить боли и гематурию у 50 % больных.
Течение рака почки показывает, что контроль боли, облегчение гематурии, переливание крови при анемии, лечение гиперкальциемии и штифтование длинных костей для предупреждения переломов являются наиболее частыми мерами, которые улучшат качество жизни больных с распространенными опухолями.