Голова и шея - лучевая терапия в лечении рака
Видео: Лучевая терапия рака головы и шеи: от 2D к 3D
Видео: Проблема комплексного лечения местно-распространенного рака головы и шеи
3.1 ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И ФАКТОРЫ РИСКА
Рак органов головы и шеи (РГШ) представлен различными типами опухолей полости рта, глотки, гортани, придаточных пазух носа, слюнных желез и шитовидной железы. Наиболее часто встречаются опухоли, развивающиеся из эпителия слизистых оболочек. Заболеваемость наиболее высока в Южной Азии и низка в Японии с большими колебаниями по миру, возможно, вследствие различных факторов риска. Соотношение между мужчинами и женщинами колеблется от 2 до 10.
Употребление табака в разных формах — табако-бетелевая жвачка, нюхательный табак, бидис (индийские мини-сигары), сигареты, сигары и трубки — является главным причинным фактором орофарингеального рака. Однако существуют и потенцирующие софакторы, такие как алкоголь, а также плохая гигиена полости рта. Возможным софактором является также дефицит в пище витамина А.
Рак придаточных пазух и носоглотки связывается с древесной пылью и химическими примесями, включая различные металлы. Рак щитовидной железы ассоциируется с низкими дозами облучения и хроническим дефицитом йода.
- КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТЕЧЕНИЕ
Ранний рак полости рта проявляется в виде малоболезненной язвочки, пролиферативного роста, свища с индурацией окружающих тканей, бархатистых красных бляшек или изъязвления и индурации на участках ранее сущест-
вовавшей в ротовой полости лейкоплакии. При прорастании в слизистую оболочку щеки это может вызывать изъязвление кожи, облитерацию переходной складки щеки и распространяться на верхние и нижние альвеолы. При локализации в ретромолярном треугольнике ранним симптомом может быть тризм, так же как и при многих распространенных опухолях головы и шеи. Поверхностные поражения спинки языка бывают белыми или папилломатозными. Поражения боковой и задней поверхности легко распространяются на дно рта и основание языка. Более инфильтративные опухоли ограничивают подвижность языка.
Рак нижнего альвеолярного края проявляется в виде малоболезненной язвы или выроста на слизистой оболочке, при прорастании в кость и надкостницу появляется боль.
Рак дна рта обычно имеет форму язвы, растет инфильтративно и может вызывать обширное уплотнение в подчелюстной области. При этом раке часто наблюдается распространение на уздечку языка и нижний альвеолярный край.
При опухоли твердого неба наблюдается утолщение, окруженное гиперемированной слизистой оболочкой. Позднее опухоль может распространяться на гайморову пазуху и симулировать рак этой пазухи.
Отдаленные метастазы при раке полости рта редки. Распространение идет по лимфатическим путям обычно при раке языка и дна рта, но редко наблюдается при раннем раке слизистой оболочки щеки и твердого неба. Поражаются подчелюстные лимфатические узлы и узлы передней шейной группы.
Основным клиническим симптомом орофарингеального рака является дисфагия. Маленькие опухоли в области корня языка и в валлекулах могут остаться незамеченными при клиническом исследовании. Опухоли небных дужек переходят на твердое небо, ретромолярную область и корень языка. Опухоль миндалины распространяется на боковую стенку глотки. При этих опухолях часто наблюдается поражение регионарных лимфатических узлов (70 %). В основном в процесс вовлекаются передние шейные лимфатические узлы, даже при относительно ранних стадиях заболевания. Отдаленные метастазы встречаются достаточно часто.
Главным клиническим проявлением рака гортани является охриплость голоса, не поддающаяся обычному лечению. В поздних стадиях наблюдаются стридор и дисфагия. При раке верхнего отдела гортани главным симптомом может быть боль, иррадиирующая в ухо.
При раннем раке голосовых складок распространение по лимфатическим путям наблюдается редко, в то время как при раке верхнего отдела и распространенном раке надгортанника это наблюдается часто.
Основным симптомом рака гортани и глотки является дисфагия. Опухоли грушевидного синуса могут первично не выявляться даже при прямом исследовании. Поражение лимфатических узлов при раке грушевидных синусов наблюдается даже при ранних стадиях опухоли. При распространенном раке боли в ухе и осиплость голоса являются обычными симптомами. Распространенная опухоль неизбежно сопровождается массивным поражением лимфатических узлов и иногда отдаленными метастазами.
Рак носоглотки проявляется клиническими симптомами облитерации полости носоглотки, что включает в себя гнусавость голоса, нарушение носового дыхания, снижение слуха. Носовые кровотечения в связи с изъязвлением, отек ротоглотки, смещение и изъязвление мягкого неба, параличи лицевых нервов, тризм и проптоз являются наиболее выраженными признаками этих опухолей. Иногда эти опухоли проявляются не местными симптомами, а только в виде увеличения передних и задних шейных лимфатических узлов. При раке носоглотки обычным является метастазирование в легкие, кости и печень.
Больные с опухолями среднего уха обычно имеют длительный анамнез гнойного среднего отита и, как правило, опухоль обнаруживают случайно. Типичным признаком является паралич лицевого нерва.
Дифференцированные опухоли щитовидной железы проявляются наличием узла в железе, увеличением лимфатических узлов или быстрым ростом ранее длительно существовавшего узла (зоба). Симптомы выражаются дисфагией, осиплостью голоса, сдавленным голосом в связи с поражением трахеи, кашлем и болями в костях, обусловленными метастазами в легкие и кости. Иногда опухоль обнаруживают случайно при биопсии шейных лимфатических узлов.
Дифференцированный рак щитовидной железы бывает преимущественно у молодых людей и, как правило, бессимптомен. Основным путем распространения является лимфатический. Гематогенная диссеминация редка. Это исключительно медленно растущие опухоли.
Фолликулярный рак также проявляется в виде узла в щитовидной железе. Эти опухоли метастазируют одинаково часто в центральную нервную систему, легкие и кости.
Анапластические раки являются быстро прогрессирующими опухолями, возникающими или в ранее неизмененной железе, или в предсуществовавшем зобе, вызывают компрессию и обструкцию дыхательных путей, что создает ситуацию, требующую .неотложного вмешательства. Они обширно метастазируют в лимфатические узлы шеи и средостения, легкие, печень и кости.
Медуллярный рак щитовидной железы не поглощает йод, но умеренно радиочувствителен. Метастазирует преимущественно в лимфатические узлы шеи и средостения. Поскольку эти опухоли возникают из перифолликулярных клеток, можно ожидать наличия паранеопластических проявлений. Однако такие проявления редки. Лимфомы щитовидной железы могут сочетаться с лимфомой желудочно-кишечного тракта.
Большинство опухолей слюнных желез являются доброкачественными. Первым признаком злокачественной трансформации является быстрый рост опухоли и развитие паралича лицевого нерва. Боли свидетельствуют об инвазии в периневральные пространства. Поражение лимфатических узлов наблюдается редко и преимущественно при мукоэпидермоидном раке. Гематогенное метастазирование в легкие наблюдается при аденокистозном раке. Такие метастазы не фатальны и не являются противопоказанием к местному лечению.
Злокачественные опухоли составляют 25 % всех опухолей околоушных слюнных желез. Злокачественная полиморфная аденома (полиморфная аденокарцинома) является наиболее частой опухолью околоушной железы. Обычно имеется длительный анамнез медленно растущей припухлости в области железы, которая вдруг начинает расти быстро и становится болезненной.
Аденоид-кистозная карцинома (цилиндрома) является часто встречающейся злокачественной опухолью слюнных желез (15 %). Они возникают с равной частотой в больших, малых и эктопических слюнных железах, особенно в слизистых оболочках неба, щеки, гайморовой пазухи, и в орбите. Опухоли растут медленно и распространяются по периневральным пространствам, что может давать необычные клинические симптомы вдали от первичной опухоли. Отдаленные метастазы, особенно в легких, могут наблюдаться длительное время даже без активной терапии.
Плоскоклеточный и анапластический рак слюнных желез бывает первичным или метастатическим, из первичной опухоли кожи головы и шеи. Первичный плоскоклеточный рак слюнных желез является высокозлокачественным, с чрезвычайно плохим прогнозом, в то время как вторичные опухоли поддаются лечению.
- ПАТОГИСТОЛОГИЯ
Видео: Опухоли головы и шеи WNOF2016
Раку полости рта и гортани часто предшествуют четко определяемые предраковые состояния. Три четверти случаев инвазивного рака полости рта развиваются из предсуществующей лейкоплакии, проявляющейся белыми бляшками. От 5 до 15 % случаев лейкоплакии малигнизируются в течение 15 лет. Предрасположенные к малигнизации участки лейкоплакии обычно выглядят как бородавчатые, эрозированные, крапчатые или узловые образования, особенно расположенные на губе, дне полости рта и боковой поверхности языка. Другим предраковым образованием является эритроплакия, которая похожа на красный бархат. Подслизистый фиброз характеризуется уплотнением слизистой оболочки мембраны полости рта и постепенным образованием трещин и пергаментоподобной поверхности.
За исключением рака щитовидной железы и слюнных желез, в 95 % случаев рак головы и шеи является плоскоклеточным.
Дифференцированные папиллярный и фолликулярный раки являются доминирующими типами в щитовидной железе, в то время как анапластический и медуллярный раки составляют менее 10 %.
Злокачественные смешанные опухоли, аденоид-кистозная карцинома и мукоэпидермоидный рак являются преобладающими типами злокачественных опухолей больших слюнных желез и эктопических желез в области головы и шеи.
- ОБСЛЕДОВАНИЕ
Образования на слизистой оболочке, такие как красные бляшки, язвы, припухлости, узелки, утолщения и индурации, следует считать подозрительными. Минимальное обследование при РГШ включает тщательный осмотр при хорошем освещении, биопсию образования, рентгенографию верхней и нижней челюстей при показаниях и полный клинический анализ крови. В случаях раков рото-, гортано- и носоглотки проводят эндоскопическое исследование, биопсию, а также рентгенографию мягких тканей шеи.
При раке носоглотки обязательны назофарингоскопия, биопсия и рентгенография основания черепа и грудной клетки. При раке слюнных желез и щитовидной железы выполняются эксцизионная биопсия и рентгенография грудной клетки. Минимальным объемом исследований при раке придаточных пазух носа являются биопсия и рентгенография придаточных пазух. Исследование печеночных проб, функции почек и полный анализ крови являются факультативными тестами при РГШ. Гистологическое подтверждение характера образования рекомендуется даже при запущенном процессе.
Узлы в щитовидной железе необходимо исследовать с технецием-т99, если это возможно, чтобы определить их функциональную и патологическую природу. Холодные узлы в последующем должны подвергаться пункционной или эксцизионной биопсии. При фолликулярном раке щитовидной железы сцинтиграфия всего тела позволяет выявить метастазы.
Компьютерная томография при раке гайморовой пазухи помогает определить объем резекции в операбельных случаях и планировать лучевую терапию при раке носоглотки, полости носа и среднего уха.
