Печень - лучевая терапия в лечении рака

1. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И ФАКТОРЫ РИСКА

Рак печени является одной из наиболее часто встречающихся опухолей в Китае, где годовой уровень смертности составляет 10 на 100 000. Он занимает третье место после рака желудка и пищевода. Наиболее высока заболеваемость в Западной Африке (более 50 на 100 000). Возраст больных колеблется от 25 до 60 лет, средний возраст 45 лет. Соотношение между мужчинами и женщинами составляет примерно 4:1. Во Франции заболеваемость составляет 4 на 100 000, на таком же уровне заболеваемость раком поджелудочной железы, в то время как в Китае соотношение между заболеваемостью раком печени и раком поджелудочной железы равно 8:1.
Возможными предрасполагающими факторами для развития рака печени являются гепатит В, наличие афлатоксинов в заплесневевшем зерне и алкогольный цирроз печени.

1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТЕЧЕНИЕ

Больной обычно жалуется на боли в верхнеправой половине живота, астенизацию, слабость, похудание.
Печень может быть увеличена или нет, в зависимости от размеров опухоли, может быть твердой и болезненной при пальпации. Множественные метастазы часто обусловливают бугристость поверхности печени.
Все больные циррозом печени должны находиться под наблюдением врача, поскольку цирроз печени повышает опасность развития рака. У взрослых рак печени более чем

в 60 % случаев сочетается с атрофическим анулярным циррозом печени.
Большинство больных умирают в течение 6—12 мес после появления первых симптомов заболевания. У немногих больных опухоль растет медленно и они живут год и более.

1. ПАТОГИСТОЛОГИЯ

В печени обнаруживаются как первичный, так и метастатический раки. Синонимы первичного рака печени: гематома, печеночноклеточный рак и рак из печеночных клеток. Все первичные опухоли развиваются из клеток паренхимы печени. Большинство клеток достаточно дифференцированы, но имеются и чрезвычайно анаплазированные клетки.

Видео: Лечение рака печени. SIRT терапия в Израиле

1. ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. Медицинское изображение

(а)    Обычная рентгенография

1. Гепатомегалия может быть выявлена на обзорной рентгенограмме. Если опухоль расположена в верхнем отделе, может наблюдаться деформация правой половины диафрагмы.
2. На артериограмме можно выявить признаки сдавления сосудов опухолью. Иногда можно обнаружить гиперваскуляризацию или патологическую васкуляризацию.
3. При портографии также можно выявить деформацию внутрипеченочных вен.

Артериография и портография выполняются, если недоступны менее инвазивные методы (компьютерная томография и магнитно-резонансная томография).
(б)   Ультразвук В
Ультразвук В является простейшим и основным неинвазивным методом исследования.
(в)  Радиоизотопное сканирование
Радиоизотоп галлия (67Ga) и радиоактивный селен метионин (75Se) часто накапливаются в раковой опухоли печени. При использовании радиоактивного коллоидного золота (198Аи) зона расположения опухоли накапливает его меньше, чем интактные зоны.

1. Результаты лабораторных исследований

Скорость оседания эритроцитов ускорена. Повышены уровни глобулина А2 и фибриногена. Имеется анемия, повышено содержание лейкоцитов (около 10 000 на 1 мм3). Имеется безжелтушный холестаз. Содержание белка в крови снижено. Активность щелочной фосфатазы повышена.

Видео: Нижегородские врачи освоили уникальную методику лечения рака печени nanonews 2011

1. Лапароскопия и игловая биопсия

Для получения гистологического подтверждения игловая биопсия необходима, но она противопоказана при гиперваскуляризованной опухоли.

1. СТАДИРОВАНИЕ И ПРОГНОЗ

В табл. 8.1 и 8.2 приведена система по классификации TNM и стадии рака печени по UICC.
Прогноз при гепатоме очень плохой. Из 100 больных только один имеет шанс выжить в течение 5 лет после установления диагноза. Ранняя диагностика трудна, и в большинстве случаев процесс выявляется в запущенной стадии. Резектабельность всегда ниже 10 %. Показатель пятилетней выживаемости после радикальных операций менее 30 %.

1. ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ

1. Радикальное лечение

Отдельные больные с опухолью в стации Т1 могут быть излечены в 30 % случаев резекцией. Исключая эти случаи, лучевая терапия не является радикальным способом лечения.
Таблица 8.1 Классификация UICC—TNM (1987)
Стадия Описание
ТХ                  Первичная опухоль не поддается оценке
ТО                  Нет проявлений первичной опухоли
Т1                   Единичная опухоль размером 2 см или менее в
наибольшем измерении без инвазии в сосуды Т2    Единичная опухоль размером 2 см или менее в
наибольшем измерении с инвазией в сосуды, или множественные опухоли, расположенные в пределах одной доли, не более 2 см в наибольшем измерении без инвазии в сосуды, или единичная опухоль более 2 см в наибольшем измерении без инвазии в сосуды ТЗ    Единичная опухоль больше 2 см в наибольшем
измерении с инвазией в сосуды: множественные опухоли, локализованные в пределах одной доли, не более чем 2 см в наибольшем измерении, с инвазией в сосуды или более чем 2 см в наибольшем измерении с инвазией в сосуды или без таковой Т4             Множественные опухоли в нескольких долях или
опухоль(и), распространяющаяся на главную ветвь воротной или печеночной вены.
NX                 Состояние регионарных лимфатических узлов не
поддается оценке N0    Метастазов в регионарные лимфатические узлы нет
N1                  Имеются метастазы в регионарные лимфатические
узлы
MX                Наличие отдаленных метастазов не поддается оценке
МО                Отдаленных метастазов нет
Ml                  Имеются отдаленные метастазы
Таблица 8.2 Группировка по стадиям (U1CC, 1987)

1. Паллиативное лечение

Развитие методов радиоиммунотерапии при гепатомах достаточно успешно, однако метод пока находится на стадии эксперимента. Дистанционная лучевая терапия при первичных гепатомах имеет ограниченное значение только в качестве средства облегчения боли.
При метастазах в печень чаще проводят системную химиотерапию в связи с присущей печени чувствительностью. Желтуху, обычно отражающую распространенную внутрипеченочную диссеминацию, лучше лечить химиотерапией. Применение лучевой терапии с паллиативной целью показано для облегчения болей, связанных с растяжением капсулы. При этом требуется облучение всего объема печени. Обычно суммарная доза составляет 20—24 Гр за 10—12 фракций или 30 Гр за 12—15 фракций- более высокие суммарные дозы повышают риск развития лучевого гепатита. В редких случаях, таких как сдавление ворот печени за счет увеличения лимфатических узлов, можно проводить локальное облучение, позволяющее получить положительный результат при меньшем риске осложнений. При обычном фракционировании возможно подведение дозы 40—45 Гр. Наиболее частыми реакциями при лучевой терапии являются тошнота и рвота, их предупреждают назначением противорвотных средств. Однако эти симптомы бывают обусловлены и метастатическим процессом. Для профилактики обезвоживания в процессе лучевой терапии показано парентеральное питание и введение жидкостей.

1. Паллиативная лучевая терапия

(а)    Показания
Паллиативную лучевую терапию применяют при опухолях в стадиях Т1, Т2, МО или в случаях внутрипеченочной диссеминации без метастазов в другие места и при хорошем общем состоянии больного. Цирроз не является абсолютным противопоказанием, поскольку гепатома обычно сочетается с циррозом. Естественно, что результат в этих случаях бывает недостаточно эффективным. Противопоказанием к лучевой терапии является наличие отдаленных метастазов, которые наблюдаются редко. При быстро растущей гепатоме воспалительного типа лучевая терапия также противопоказана.
(б)   Методика лучевой терапии
Для разметки можно использовать сцинтиграфию, компьютерную томографию и/или магнитно-резонансную томографию. Если выполняется лапаротомия, рентгеноконтрастные метки должны быть имплантированы, чтобы помочь в последующей центрации.
При локальном лечении опухолей в стадиях Т1 и Т2 может быть использовано прицельное облучение с противолежащих переднезадних полей. Необходимо подвести дозу 60 Гр за 6 нед. При тотальном облучении печени также используются противолежащие переднезадние поля. Подвести достаточную дозу для излечения опухоли печени трудно. Толерантность печени ограничивается пределами 20-25 Гр.