Нелимфогранулематозная лимфома - лучевая терапия в лечении рака

1. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И ФАКТОРЫ РИСКА

Нелимфогранулематозной лимфомой (НЛГМЛ) заболевают люди всех возрастов (в среднем в 45 лет), и частота возрастает с возрастом. Болезнь чаще встречается в развивающихся странах. Причина неизвестна.
19 Л Л Иммунодефицитное состояние
Реципиенты трансплантируемых органов, а также лица с выраженным либо приобретенным иммунодефицитом (особенно со СПИДом) и аутоиммунными заболеваниями подвержены большему риску заболевания НЛГМЛ.
19Л .2 Вирусы
I
Члены семейства ретровирусов человека типа С принимают участие в патогенезе по меньшей мере одного редкого типа НЛГМЛ.

1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТЕЧЕНИЕ

Опухоль обычно имеет вид припухлости, опухоли или отека. Нелеченые случаи НЛГМЛ существенно различаются по течению, прогноз их роста колеблется от нескольких дней (к примеру, лимфома Беркитта может удваиваться в размере за 24 ч) до десятилетий.
В противоположность лимфогранулематозу у больных с НЛГМЛ в ранние сроки наблюдаются поражение костного мозга (особенно при дифференцированных лимфомах),

гематогенное распространение и распространение не по протяжению, часто вовлекаются в процесс нетипичные лимфатические коллекторы, к примеру брыжеечные, эпитрохлеарные и часто с очагами вне лимфатических узлов (особенно при промежуточной и высокой степени злокачественности).
Первичная лимфома экстранодальных тканей, особенно десен, носоглотки, костей, кожи наблюдается у четверти первично выявляемых больных.

1. ПАТОГИСТОЛОГИЯ

&ldquo-Рабочая формулировка&rdquo- (табл. 19.1, рис. 19.1) делит лимфому на типы с низкой, промежуточной и высокой степенью злокачественности, отражая их биологическую агрессивность. Лимфомы низкой степени злокачественности гистологически характеризуются наличием мелких круглых лимфоцитов и нодулярной или фолликулярной структуры лимфатических тканей, в то время как лимфомы с промежуточной и высокой степенью злокачественности обычно сформированы из крупных клеток, с выступающими ядрами, высоким митотическим индексом и исчезновением нормальной фолликулярной архитектуры узла с диффузным характером лимфатической структуры. Обычно принято полагать, что лимфома низкой степени злокачественности развивается медленно и в общем неагрессивна, в то время как лимфомы с промежуточной и высокой степенью злокачественности являются агрессивными опухолями и без лечения развиваются быстро.

1. ДИАГНОСТИКА

Обследование должно включать:

1. полное исследование лимфатических узлов;
2. рентгенологические исследования:

(а)   рентгенограмму грудной клетки: переднезаднюю, боковую-
(б)   сонографию брюшной полости, компьютерную томографию грудной клетки и брюшной полости, при возможности;

1. полный анализ крови;

Таблица 19.1 Классификация злокачественных нелимфогранулематозных лимфом
Степень                      Определение
Низкая                         Диффузная, с мелкими лимфоцитами
Фолликулярная, мелкосегментированная Фолликулярная, смешанная, мелкосегментированная и крупноклеточная Промежуточная Фолликулярная, крупносегментированная Диффузная, мелкосегментированная Диффузная, смешанная, мелкоклеточная и крупноклеточная (сегментированная и несегментированная ± склероз)
Диффузная, крупноклеточная Высокая    Диффузная, иммунобластная. Светлоклеточная
(Т-клеточная): полиморфная Диффузная, лимфобластная (скрученная и нескрученная)
Мелкая, несегментированная (фолликулярная, редкая, диффузная)- Беркитта

Рис. 19.1. Кривые выживаемости для различных гистологических форм лимфомы (см. табл. 19.1). (А) высокая степень злокачественности- ( ) промежуточная степень- (#) низкая степень.

1. печеночные пробы: полезным тестом является определение активности ЛДГ в сыворотке;
2. исследование функции почек, включая анализ мочи, определение креатинина в сыворотке, мочевины, электролитов- и
3. двустороннюю биопсию костного мозга.
4. СТАДИРОВАНИЕ И ПРОГНОЗ

Классификация Ann Arbor (см. табл. 18.1) адаптирована и для НЛГМЛ. Поражение печени и селезенки в клиническом стадировании по Ann Arbor также используется при нелимфогранулематозных лимфомах. Прогноз и выживаемость при разных формах показаны на рис. 19.1. Прогноз хуже у детей и пожилых больных. Стадия сама по себе менее важна, чем при лимфогранулематозе. Показатели излеченности улучшились в результате применения более эффективных схем химиотерапии.

1. ВЫБОР СПОСОБА ЛЕЧЕНИЯ

Видео: Терапия агрессивных В-клеточных лимфом. Алексеев С.М.

Выбор варианта лечения зависит в основном от гистологического типа и от стадии. При первичном экстранодальном поражении операция может быть показана в виде биопсии, либо спленэктомии при больших размерах селезенки, либо резекции желудка, части тонкого или толстого кишечника или яичка и т.д. При низкой степени злокачественности лучевая терапия продолжает играть важную роль, при промежуточной и высокой степенях химиотерапия остается основным методом лечения.

1. Лечение лимфом низкой степени злокачественности
2. Стадии 1/11 могут подвергаться лучевой терапии в дозах 40 Гр за 20 фракций в течение 4 нед.  на все зоны поражения и регионарные лимфатические узлы.
3. Стадии II1/IV:

(а)   Без лечения: однако лечение может проводиться при наличии системных симптомов, быстром росте узлов или осложнениях заболевания, таких как анорексия, похудание, симптомы обструкции или выпот.
Таблица 19.2 Полихимиотерапия при нелимфогранулематозной лимфоме

(б)   Монохимиотерапия хлорамбуцилом или цитоксаном дает хороший результат, который может развиваться медленно при вялотекущей лимфоме.
(в)   Полихимиотерапия: если один препарат не дает результата, используются схемы CVP или CHOP (табл. 19.2).
(г)    Может использоваться паллиативная лучевая терапия для облучения массивных очагов и для облегчения стенозов или болей.

1. Лечение лимфом промежуточной и высокой степени злокачественности

Локальные опухоли (стадии IA и IIA) можно лечить тремя циклами химиотерапии по схеме CHOP с последующим облучением пораженных зон в дозе 30 Гр за 10 фракций в течение 2 нед. При стадиях II—IV CHOP излечивает 30—35 % больных (см. табл. 19.2).
После лечения опухоль должна регрессировать, уровень ЛДГ — нормализоваться. Поддерживающая терапия неэффективна и не рекомендуется.

1. Лечение лимфобластной лимфомы

Эти больные должны лечиться по программам для острого лимфобластного лейкоза.

Видео: Место и роль лучевой терапии в лечении злокачественных лимфом