Ретинобластома - лучевая терапия в лечении рака

Ретинобластома является злокачественной опухолью, развивающейся из эмбриональной сетчатки. Это наиболее часто встречающаяся внутриглазная опухоль у детей, она может иметь один или много очагов в одном или обоих глазах. На ранних стадиях она излечима с высокой вероятностью без значительной потери зрения. Она бывает наследственной по аутосомно-доминантному пути и имеет тенденцию к двусторонности.

1. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И ФАКТОРЫ РИСКА

Ретинобластома является относительно редкой опухолью и составляет 3—5 % от всех новообразований у детей. Обычно опухоль обнаруживается в раннем детском возрасте, а иногда уже при рождении. Около 80 % всех случаев выявляют до достижения 3—4 лет. Двусторонние поражения выявляют в более раннем возрасте, чем односторонние. Соотношение двусторонних и односторонних поражений в больших группах, возможно, отражает недостаточное число обращений в специализированные центры.
Этиология ретинобластомы не установлена, но известно, что существуют врожденные и неврожденные формы. Примерно 90 % вновь выявленных случаев спорадические, без отягощенной наследственности по ретинобластоме. В 20—25 % случаев имеет место врожденная ретинобластома с характерным дефектом в q 14 хромосомы 13. При спорадической форме этот дефект обнаруживают только в клетках опухоли, в то время как при врожденной форме он есть во всех клетках тела.
Ретинобластома характеризуется быстрым ростом, отме;

чена ее спонтанная регрессия в 1 % случаев. Больные с врожденной ретинобластомой имеют повышенный риск развития других злокачественных опухолей иной локализации. Такими опухолями преимущественно являются саркомы, в основном остеосаркомы.

1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТЕЧЕНИЕ

Наиболее частым признаком является лейкоплакия (белый рефлекс зрачка) (56 %), впервые замечаемая родителями. Лейкокорию обнаруживают, когда опухоль уже достаточно велика. Следующим частым проявлением является страбизм (20 %), который возникает при развитии опухоли из макулы. Другими проявлениями при распространенной опухоли могут быть боль в глазном яблоке с глаукомой (7 %), нарушения зрения (5 %), целлюлит орбиты, одностороннее расширение зрачка, гетерохромия, кровоизлияние в переднюю камеру глаза, нистагм.

1. ПАТОГИСТОЛОГИЯ

Большинство опухолей состоят из недифференцированных мелких клеток различного размера с темной цитоплазмой и малым числом фигур митоза. Опухоль имеет тенденцию к быстрому росту с отставанием ее кровоснабжения и в результате этого развитием некроза. Ретинобластома может быть эндофитной, если опухоль растет из внутренней поверхности сетчатки к стекловидному телу- или экзофитной, когда опухоль растет с наружного слоя сетчатки в подсетчаточное пространство. Отслойка сетчатки обычно наблюдается при больших размерах опухоли. Могут возникать отсевы опухоли в стекловидное тело.
Ретинобластома распространяется на орбиту вдоль сосудов, дренирующих склеру, путем инвазии в зрительный нерв, гематогенным или лимфогенным путем.

1. ДИАГНОСТИКА

Диагноз ретинобластомы обычно ставится опытным офтальмологом по клиническим данным на основании офтальмоскопии. Для полного обследования сетчатки необходимо расширение зрачка и осмотр под наркозом. Внутриглазные обызвествления и формирование очагов в стекловидном теле почти всегда патогномоничны для ретинобластомы. Кальцинаты при офтальмоскопии обнаруживаются более чем в 50 % случаев. Если опухоль не визуализируется хорошо при фундоскопии, может быть полезным исследование с радиоактивным фосфором-32 и рентгенологическое исследование. Рентгенологическое исследование черепа может показать наличие внутриглазных кальцинатов и/или поражения орбиты опухолью. Ультразвуковое исследование является другим полезным неинвазивным методом. Компьютерная томография показывает внутриглазное распространение, а также возможное внеглазное.

1. СТАДИРОВАНИЕ И ПРОГНОЗ

В связи с быстрым ростом ретинобластомы крайне важны быстрая диагностика и оценка. Ранний диагноз чрезвычайно важен еще и потому, что прогноз на сохранение зрения зависит от размера опухоли в момент начала лечения. В табл. 22.1 приведена принятая схема стадирования.
Таблица 22.1 Стадирование ретинобластомы по Reese в модификации St. Bartholomew&rsquo-s
Стадия Определение

Для больных с односторонней ретинобластомой, ограниченной пределами глазного яблока, показатель излечения составляет 90 %. Однако выживаемость больных с двусторонней ретинобластомой чрезвычайно низка вследствие высокой частоты развития других новообразований. Под успешным лечением подразумевается излечение заболевания с сохранением зрения.
22.6 ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ
Современные методы лучевой терапии позволяют сохранить зрение 80 % детей, больных ретинобластомой. В современной практике энуклеация выполняется в ограниченном числе случаев, показаниями к ее проведению является наличие массивной опухоли, поражение или перекрытие диска при одностороннем поражении и при минимальных шансах на сохранение зрения. С тех пор как сохранение зрения стало важнейшей проблемой, лучевая терапия играет все возрастающую роль при этой опухоли.
При маленькой опухоли диаметром менее 3 мм, расположенной сзади, возможны коагуляция лазером или фото коагуляция, для разрушения односторонних или двусторонних опухолей. Для опухоли, расположенной впереди, этот метод трудно применить- в такой ситуации полезна криотерапия.
Опухоли большего размера (3—10 мм) лечат с помощью кобальтовых пластинок или пластинками с йодом-125. Дозу рассчитывают на верхушку опухоли, она составляет 40 Гр. Операция выполняется совместно радиологом и окулистом. Пластинку соответствующего размера пришивают на основание опухоли с адекватной экспозицией и офтальмоскопическим контролем. Такое лечение дает превосходные результаты. Однако его нелегко проводить при расположении опухоли вблизи макулы и диска зрительного нерва.
При опухоли размером более 10—12 мм или при множественных опухолях, при наличии отсевов в стекловидном теле или локализации опухоли вблизи макулы либо диска предпочтительно наружное облучение. Поскольку после такого лечения частота местного рецидивирования высока, облучают все глазное яблоко с переднего и бокового полей или с одного переднего поля, с учетом опасности развития катаракты и потери зрения, особенно при лечении в центрах, не располагающих специализированным сложным оборудованием. В центрах, которые могут проводить традиционное лечение, в последнее время используется Утрехтская методика, при которой облучаются вся сетчатка и стекловидное тело. Для этой высокорадиочувствительной опухоли используется доза 35 Гр за 15 фракций.
Результат лучевой терапии проявляется через 4—6 нед.  после окончания лечения. Если имеется маленькая остаточная опухоль, ее без опасений можно подвергнуть местной имплантационной терапии или коагуляции. К основным осложнениям относятся катаракта, которая обычно развивается через 2 года и может легко излечиваться отсасыванием хрусталика и коррекцией зрения, а также ксерофтальмия и задержка роста орбиты.
Инвазия в сосудистое сплетение и наличие опухоли на линии пересечения зрительного нерва в случаях, подвергшихся энуклеации, свидетельствует об очень высоком риске отдаленного метастазирования, в то время как риск местного рецидивирования можно снизить посредством послеоперационного облучения. Послеоперационное рентгеновское облучение орбиты проводится в дозе 35 Гр за 15 фракций с переднего поля или с переднего и бокового полей с клиновидными фильтрами.
Роль химиотерапии при ретинобластоме остается неопределенной. Сокращение размеров опухоли наблюдалось у больных, получавших перед энуклеацией циклофосфан, доксорубицин и винкристин, однако существенного влияния на показатели выживаемости это не оказывало. Поскольку хороший местный результат и выживаемость достигаются в 90 % случаев при проведении только локального лечения (операция или лучевая терапия), химиотерапия применяется лишь при выходе опухоли за пределы глаза. Даже при внеглазном распространении ретинобластомы результат химиотерапии неудовлетворителен и непродолжителен. Полихимиотерапия (VM-26) винкристином, адриамицином, эндоксаном, а также адриамицином и цисплатином дает только частичный результат.