Пищевод - лучевая терапия в лечении рака

1. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И ФАКТОРЫ РИСКА

Примерно в 50 % случаев рак пищевода локализуется в средней его трети и по 25 % случаев приходится на верхнюю и нижнюю трети. Заболеваемость и смертность от этой опухоли колеблется в различных регионах мира, будучи самой низкой (2,2/100 000) в Канаде и самой высокой (109/100 000) в северных районах Китая. Другими регионами с высокой заболеваемостью являются Южная Африка, Иран и западная часть Франции. По данным национальной статистики, смертность от рака пищевода в Китае занимает второе место среди смертей от других онкологических заболеваний у мужчин и третье место у женщин. Смертность от рака пищевода выше в сельской местности, чем в городах. Алкоголизм в сочетании с курением сигарет и нарушениями питания (рацион с низким содержанием животных белков, жиров, овощей и фруктов) являются основными этиологическими факторами.

1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТЕЧЕНИЕ

Ведущим симптомом рака пищевода является дисфагия, но, к сожалению, она проявляется поздно. На ранних стадиях рака пищевода основными симптомами являются стеноз и боль в грудной клетке при глотании. При запущенном раке пищевода дисфагия имеет место в 98 % случаев, снижение массы тела — в 51 %, боли за грудиной — в 33 %, отрыжка и рвота — в 23 %, кашель — в 7 % и охриплость голоса — в 3 % случаев.
В зависимости от особенностей роста рак пищевода
может быть грибовидным, инфильтративным и язвенным. Грибовидный тип обнаруживается примерно в 55 % случаев. Его основной чертой является наличие выраженного внутрипросветного роста, формирующего опухоли с участками изъязвлений или множественными полиповидными разрастаниями. Инфильтративный рак составляет 25 % всех случаев и первично проявляется внутристеночным ростом опухоли, который обычно обширен, а слизистая оболочка по периферии остается интактной. Язвенная форма рака составляет около 20 % случаев. Язва имеет различную глубину. Она всегда пенетрирует через стенку в средостение или соседние органы, в первую очередь в трахею и бронхи.
Метастазы в лимфатические узлы обнаруживают в 50 % случаев. Метастазы в отдаленные органы выявляются только при наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы. Наиболее часто поражаются печень и легкое.

1. ПАТОГИСТОЛОГИЯ

Наиболее частым типом рака пищевода является плоскоклеточный рак (> 90 %). Реже наблюдается аденокарцинома, которая обычно локализуется в дистальном отделе пищевода, находясь в тесной связи с эпителием слизистой оболочки желудка.

1. ОБСЛЕДОВАНИЕ

Необходимые обследования включают:

1. рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта (с барием);
2. эндоскопию с биопсией;
3. компьютерную томографию средостения и брюшной полости для оценки состояния лимфатических узлов, состояния околопищеводного пространства и выявления метастазов в печени;
4. послеоперационное патогистологическое исследование с оценкой протяженности опухоли, степени ее распространения в соседние структуры, степени радикализма резекции и состояния лимфатических узлов (число, локализация);
5. перед операцией или лучевой терапией тщательное исследование лимфатических узлов шеи, особенно надключичных.
6. СТАДИРОВАНИЕ И ПРОГНОЗ

Клиническая онкологическая классификация TNM-UICC идентична гистологической (послеоперационной), однако всегда легко дать точную дооперационную оценку состояния лимфатических узлов средостения и состояния околопищеводных структур (табл. 4.1).
Прогноз очень плохой по причине быстрого распространения за пределы стенки пищевода на соседние структуры. Поэтому радикальную резекцию пищевода выполнить трудно. В последние годы лучевая терапия изменила ситуацию за счет ослабления симптомов болезни, однако пессимистический исход существенно не улучшился. Табл. 4.2 содержит прогнозируемые показатели выживаемости в зависимости от лечения и стадии.

Таблица 4.2 Результаты лечения рака пищевода

1. ВЫБОР СПОСОБА ЛЕЧЕНИЯ
2. Радикальное лечение

Операция является основным методом выбора при ранних стадиях рака пищевода (Т1—T2N0). Реальная надежда на излечение имеется только после резекции опухоли. Однако менее чем 50 % больных являются кандидатами на операцию, поскольку к моменту выявления опухоль уже имеет распространенный характер у большинства больных.
Как мы знаем, нет данных в пользу послеоперационной лучевой терапии в плане улучшения показателей отдаленной выживаемости при раке пищевода. Когда больной излечим, но неоперабелен, методом выбора становится лучевая терапия, иногда в сочетании с химиотерапией. Наиболее обещающим вариантом является сочетание с цисплатином.

1. Паллиативное лечение

При раке в стадиях ТЗ и Т4 или, независимо от стадии первичной опухоли, при наличии лимфогенных или отдаленных метастазов радикальное лечение бесполезно. При тяжелой дисфагии в этих случаях показано наложение обходных анастомозов. Дополнительными паллиативными методами могут быть эндоскопическая лазерная коагуляция, интубация пищевода через место сужения и внутриполостная лучевая терапия.
В случаях стеноза пищевода с выраженными нарушениями питания в связи с длительным голоданием и обезвоживанием состояние может улучшиться за счет тотального парентерального питания и/или гастростомии, предшествующих выполнению полной программы паллиативной лучевой терапии.

1. МЕТОДИКА ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ
2. Радикальная лучевая терапия как самостоятельный метод

Она применяется у больных с опухолями в стадиях TI и Т2 без признаков метастазирования и при наличии противопоказаний к оперативному лечению. В объем облучения включают опухоль с захватом здоровых тканей на 4 см кверху и книзу, а также средостенных лимфатических узлов на уровне опухоли. Рекомендуемая доза — 54 Гр на средостение и 64 Гр на пищевод. Методика — четыре поля на телекобальтовой установке.

1. Положение: на спине.
2. Разметка: с помощью контрастирования пищевода барием.
3. Границы полей (рис. 4.1 и 4.2).

Переднее и заднее поля (15 х 7 — 20 х 9 см):
верхняя и нижняя границы: на 4 см выше и ниже опухоли,
боковые границы: на 2 см вокруг пищевода.
Боковые поля (15 х 6 — 20 х 8 см):
верхняя и нижняя границы: на 4 см выше и ниже опухоли,
боковые границы: на 2 см вокруг пищевода, передняя граница: на 2 см кпереди от пищевода, задняя граница: на 1 см кзади от передней поверхности тел позвонков.

1. Формирование пучка: экранирующие блоки на боковые поля с целью защиты спинного мозга, если он попадает в зону облучения.
2. Рекомендуемая доза (рис. 4.3 и 4.4): доза на средостение 54 Гр за 27 фракций в течение 5,5 нед. После трехнедельного перерыва дополнительно к опухоли подводится доза в 10 Гр за 5 фракций в течение 1 нед.  ротационным методом и при уменьшенных размерах полей.
3. Примечание: как альтернатива может использоваться трехпольная методика (одно переднее и два задних косых поля).

Рис. 4.1. Радикальное облучение. Метки на коже: (а) переднее поле- (б) боковое поле.

Рис. 4.2. Радикальное облучение. Обозначение границ поля на рентгенограмме: (а) переднее поле- (б) боковое поле.

1. Паллиативная лучевая терапия

Она применяется для облегчения дисфагии. В зону облучения включается только опухоль пищевода. Рекомендуются простая методика с двух встречных переднезадних полей и умеренные дозы.

1. Положение: на спине.
2. Разметка: с помощью контрастирования пищевода барием.
3. Границы полей.

Рис. 4.3. Радикальное облучение. Распределение изодоз для кобальта при РИК = 80 см. [N] точка нормирования 100 % изодозы (ICRU)- ( ) максимальная доза 103 %. Укладка: (1) передняя 80 сГр/фр- (2) задняя: 80 сГр/фр- (3) правая боковая: 20 сГр/фр- (4) левая боковая: 20 сГр/фр.
Переднее и заднее поля (15 х 7 — 20 х 9 см):
верхняя и нижняя границы на расстоянии 4 см от опухоли,
боковые границы: на 2 см вокруг пищевода.

1. Рекомендуемая доза (рис. 4.5): 30 Гр за 10 фракций, при 5 фракциях в неделю.
2. ОСЛОЖНЕНИЯ

У большинства больных наблюдается лучевой эзофагит примерно через 3 нед.  после начала лучевой терапии. По-

Рис. 4.4. Радикальное облучение. Распределение изодоз для тормозного излучения с энергией 18 MB при РИК = 100 см. IN]точка нормирования 100 % изодозы (ICRU)- ( ) максимальная доза 100 %. Укладка: (1) передняя: 80 сГр/фр- (2) задняя: 80 сГр/фр- (3) правая боковая: 20 сГр/фр- (4) левая боковая: 20 сГр/фр.

Рис. 4.5. Радикальное облучение. Распределение изодоз для кобальта при РИК = 80 см. [Nj точка нормирования 100 % изодозы (ICRU)- ( ) максимальная доза 118 %. Укладка: (1) передняя: 150 сГр/фр- (2) задняя: 150 сГр/фр.
стоянные загрудиниые боли, лихорадка и повторяющаяся рвота кровыо позволяют заподозрить перфорацию пищевода. Если при рентгенологическом исследовании перфорация подтверждается, то лучевая терапия должна быть прекращена.
При подведении слишком большой дозы может развиться стеноз пищевода, который проявляется симптомами, аналогичными наблюдающимся при опухоли. Перфорация и кровотечение обычно обусловлены распадом опухоли под влиянием лучевой терапии. Стеноз в поздние сроки у больных с излеченной с помощью лучевой терапии опухолью наблюдается редко.