Отдельные типы внутричерепных опухолей - лучевая терапия в лечении рака

1. ОТДЕЛЬНЫЕ ТИПЫ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ОПУХОЛЕЙ
2. Астроцитомы

Астроцитомы обычно классифицируют как опухоли с высокой или низкой степенью злокачественности в зависимости от их гистологической структуры. Астроцитомы низкой степени злокачественности, иногда упоминаемые как &ldquo-доброкачественные&rdquo-, растут медленнее, чем астроцитомы высокой степени злокачественности, которые известны как &ldquo-злокачественные&rdquo- астроцитомы.
Классификация этих опухолей на доброкачественные и злокачественные в определенной мере неточна, поскольку, за исключением немногих опухолей низкой степени злокачественности, которые могут быть полностью удалены, остальные, даже при степенях I—II, ведут себя как злокачественные опухоли и могут быть причиной смерти.
(а)   Астроцитомы низкой степени злокачественности
В эту группу включают астроцитомы степеней I—II. Они составляют около 8 % всех внутричерепных опухолей и до 18 % всех астроцитом. Эти опухоли растут медленно, и симптомы могут в течение нескольких лет предшествовать выявлению опухоли.
(б)   Астроцитомы высокой степени злокачественности
Астроцитомы степеней дифференцировки III—IV, также известные как злокачественные астроцитомы или мультиформные глиобластомы, являются наиболее частой опухолью мозга у взрослых. Возрастной пик заболеваемости составляет 45—55 лет. Эти опухоли растут быстро и неизбежно имеют плохой прогноз.

1. Олигодендроглиомы

Олигодендроглиомы составляют около 5 % всех первичных внутричерепных глиом. Классически они растут медленно, и медиана выживаемости составляет 5 лет с момента появления первых симптомов. Наиболее часто поражаются лобные доли и нередко на рентгенограмме черепа видны кальцинаты. Возрастной пик заболеваемости составляет 30—50 лет.
Роль послеоперационной лучевой терапии при этих глиомах неясна. Однако, несмотря на ограниченность информации, предполагается, что послеоперационное облучение улучшает пятилетнюю выживаемость этих больных. Пятилетняя выживаемость после одной только операции колеблется от 23 до 82 %, а в сочетании с облучением — от 53 до 100 %.

Видео: Трепан-биопсия груди

1. Эпендимома

Эпендимомами заболевают лица всех возрастных групп, хотя чаще они встречаются у детей и лиц молодого возраста. Они составляют 5—8 % всех внутричерепных глиом. Они развиваются из клеток, выстилающих желудочки, в большинстве случаев встречаются в инфратенториальной области, по средней линии в четвертом желудочке. Примерно в 30 % случаев они прорастают через большое затылочное отверстие, распространяясь в позвоночный канал. В большинстве случаев эпендимомы не могут быть полностью удалены вследствие их локализации и характера роста. Наиболее важными прогностическими факторами являются степень дифференцировки и локализация, при супратен гориальных опухолях низкой степени дифференцировки выживаемость хуже. В 60 % случаев эпендимомы располагаются инфратенториально и в 40 % — супратенториально. Пятилетняя выживаемость после одной только операции составляет 15—25 %. Добавление послеоперационной лучевой терапии улучшает выживаемость детей и взрослых и в настоящее время является стандартом лечения.

1. Медуллобластома

Медуллобластома является примитивной нейроэктодермальной опухолью, развивающейся в области средней линии мозжечка. Она составляет 15—20 % всех внутричерепных опухолей у детей. В старшей возрастной группе &ldquo-саркоматоидный&rdquo- вариант, который имеет аналогичное биологическое поведение, может возникать в боковых отделах мозжечка и лечится аналогичным образом.
Медуллобластомы известны своей сильной тенденцией к местному рецидивированию и метастазированию. На момент выявления у 20—30 % больных обнаруживают опухолевые клетки в ликворе или миелографические признаки метастазов в позвоночный канал. Хотя метастазы вне ЦНС наблюдаются у 5 % больных, при медуллобластоме они встречаются чаще, чем при других опухолях ЦНС. Большинство метастазов обнаруживают в костях, костном мозге, лимфатических узлах и легких.
Лучевая терапия играет большую роль в лечении этой опухоли. До внедрения лучевой терапии заболевание почти всегда имело фатальное течение и лишь немногие больные выживали более 5 лет. До 1970 г. пятилетняя выживаемость составляла около 35 %. В последнее время с внедрением современного краниоспинального облучения пятилетняя выживаемость достигает 50—60 % и более. На прогноз влияют такие факторы, как возраст (дети моложе двух лет имеют худшие шансы на местное излечение) и распространенность опухоли. Большинство рецидивов возникает в течение 2—3 лет после лечения. Наиболее частым местом локализации рецидива является задняя черепная ямка.

1. Менингиома

Менингиомы развиваются из клеток паутинной оболочки. В большинстве случаев они доброкачественные с низкой пролиферативной активностью и малой инвазивностью, хотя реже встречаются анапластические менингиомы. Пик заболеваемости приходится на возраст 40—50 лет, у женщин опухоли развиваются в два раза чаще. Менингиомы могут возникать в любом месте, где имеется паутинная оболочка, но чаще всего их обнаруживают в области сагиттального синуса и церебрального конвекса. Доброкачественные менингиомы составляют 15 % от всех опухолей ЦНС у взрослых.
Менингиомы хорошо отграничены от окружающих тканей и обычно не прорастают в подлежащую паренхиму мозга. Операция остается главным методом лечения, хотя полное удаление не всегда возможно по причине богатой васкуляризации опухоли или окружения ее жизненно важными структурами.
Мнения о роли лучевой терапии остаются противоречивыми. Некоторые авторы рекомендуют облучение при неполном удалении опухоли, другие считают лучевую терапию эффективной при рецидивах, в связи с чем они полагают целесообразным оставлять лучевую терапию в резерве на случай рецидива. После полного удаления опухоли рецидив наблюдается в 5 % случаев. В противоположность этому при субтотальном удалении частота рецидивов составляет 50—75 %. При проведении послеоперационного облучения после субтотального удаления менингиом частота рецидивов уменьшается до менее чем 30 %.

1. Опухоли в области шишковидной железы

Опухоли в области шишковидной железы и в супраселлярной зоне редки (менее 1 % от всех опухолей ЦНС и 3—5 % от всех опухолей ЦНС у детей), хотя в таких странах, как Япония, они составляют 5—8 % от всех опухолей ЦНС. Пик заболеваемости приходится на первые двадцать лет жизни. Герминомы (также называемые пинеаломами, дисгерминомами или атипичными тератомами) являются наиболее частой разновидностью, встречаясь более чем в 50 % случаев. Глиомы составляют 25 % опухолей этой зоны, опухоли из паренхимы шишковидной железы встречаются в 15 % случаев. Прогноз зависит от гистологической формы, размера опухоли и ее распространенности. Показатель пятилетней выживаемости после лучевой терапии колеблется от 50 до 80 %. Имеются четкие показания к лучевой терапии при большинстве опухолей этой зоны.

1. Лимфомы

Первичные внутричерепные лимфомы составляют менее 1 % всех внутричерепных опухолей. Пик заболеваемости приходится на возраст 50—60 лет. Они обычно возникают в супратенториальной области, хотя могут наблюдаться и в мозжечке, и в стволе мозга. В последние годы отмечается учащение этой патологии улиц, находящихся в состоянии иммунодепрессии, особенно у больных синдромом приобретенного иммунного дефицита. В 5—40 % случаев опухоль многоочаговая.
Прогноз довольно плохой с показателем годичной выживаемости 66 %, двухлетней — 43 % и пятилетней — менее 10 %. В большинстве случаев наблюдается местный рецидив.

1. Опухоли гипофиза

Опухоли гипофиза составляют 6—10 % всех внутричерепных новообразований. Большинство из них развиваются из аденогипофиза и классифицируются как хромофобные аденомы (85 % всех случаев), ацидофильные и базофильные аденомы. С аденомами гипофиза связаны некоторые эндокринные нарушения, такие как импотенция у мужчин, аменорея и галакторея при секретирующих пролактин опухолях у женщин, гигантизм или акромегалия при гиперсекреции гормона роста, болезнь Кушинга при гиперсекреции АКТГ. Местное распространение опухоли, супраселлярное или экстраселлярное, обусловливает клиническую картину. Битемпоральная гемианопсия является основным нарушением зрения, и в 20 % случаев наблюдается головная боль.

1. Краниофарингиомы

Краниофарингиомы развиваются из остатков кармана Ратке в области гипофизарной воронки. Они обычно наблюдаются у детей и в 80 % случаев имеют калыдинаты. Их симптомы связаны с компрессией хиазмы или зрительных трактов, давлением на гипофиз или гипоталамическую область, повышением внутричерепного давления или со всеми этими явлениями вместе. Опухоли обусловливают определенную симптоматику по достижении ими диаметра 3 см. Лучевая терапия эффективна при этих опухолях и должна применяться во всех случаях неполного удаления.

1. ОПУХОЛИ СПИННОГО МОЗГА

Интраспинальные новообразования составляют около 10 % всех первичных опухолей ЦНС. Эти опухоли чрезвычайно инвалидизируюшие, своевременная диагностика и лечение очень важны для уменьшения числа осложнений и ослабления симптомов. Большинство первичных опухолей спинного мозга являются интрадуральными. Наиболее распространенными формами интрадуральной опухоли являются нейролеммомы (шванномы), менингиомы, астроцитомы и эпендимомы. Нейролеммомы и менингиомы часто располагаются экстрамедуллярно, в то время как глиомы преимущественно интрамедуллярно. Клиническая картина обусловлена сдавлением спинного мозга или конского хвоста, что приводит к слабости и двигательным нарушениям. Боли, которые могут быть весьма интенсивными, возникают вследствие внешнего сдавления и инфильтрации спинномозговых корешков. Лучевая терапия рекомендуется при неполном удалении опухоли.

1. ОСЛОЖНЕНИЯ

При облучении мозга острые токсические реакции обычно проявляются на коже и выражаются алопецией. Облучение мозга также может сопровождаться головной болью, тошнотой, летаргией (часто описываемой как &ldquo-синдром сонливости&rdquo- в послелучевом периоде) и средним отитом. Последствия облучения спинного мозга зависят от локализации поля и прилегающих здоровых структур, включая слизистые оболочки пищевода и кишечника. Поздний некроз мозга может развиться у больных, проживших длительные сроки. Поскольку число выживающих при злокачественной глиоме невелико, нет единого мнения об оптимальной величине дозы.