Яичко - лучевая терапия в лечении рака

1. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И ФАКТОРЫ РИСКА

Герминогенные опухоли яичка составляют около 1 % от всех злокачественных опухолей у мужчин в развитых странах, в которых частота рака этой локализации повышается с угрожающей скоростью. Причина этого роста неизвестна. Возможно, в этом играет роль расовая принадлежность- к примеру, в США рост заболеваемости в основном наблюдается у мужчин белой расы. Известным предрасполагающим фактором является неопущение яичка, которое повышает риск заболевания в 5—10 раз по сравнению с населением в целом, аналогичное увеличение риска наблюдается у братьев уже заболевших мужчин. Предраковое состояние опухоли in situ можно выявить только при биопсии яичка. Основной возрастной группой, в которой заболевания раком яичка встречаются чаще, являются мужчины в возрасте 20—45 лет- редкость опухоли делает программы скрининга нецелесообразными.

1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТЕЧЕНИЕ

У 95 % мужчин с герминогенной опухолью яичка имеется явная опухоль, у остальных выявляются метастазы при очень маленьком первичном очаге- иногда опухоль развивается вне гонад, в таких местах, как переднее средостение или область шишковидной железы.
Типичным признаком при обследовании таких больных является припухлость яичка, которая имеет плотную консистенцию и безболезненна, хотя некоторые больные испытывают дискомфорт. Дифференциальный диагноз проводят с орхиэпидидимитом, туберкулезом, гуммой яичка, перекрутом канатика, водянкой или грыжей.

Метастатический процесс может проявляться болями в спине за счет метастазов в парааортальные лимфатические узлы или одышкой, кашлем и иногда кровохарканием при метастазах в легкие. Несеминомные опухоли могут продуцировать альфа-фетопротеин (АФП) или хорионический гонадотропин человека (ХГ), которые могут быть определены в сыворотке крови, а ХГ может быть определен и в моче с помощью теста на беременность. Некоторые больные обращаются по поводу гинекомастии.
Обычной является запоздалая диагностика, как правило, вследствие позднего обращения больного. Отсюда необходимость санитарного просвещения, разъяснения того, что патология яичка у молодого мужчины может являться излечимой опухолью. В Великобритании в среднем интервал между появлением припухлости в яичке и установлением диагноза путем орхиэктомии составляет 3—4 мес. Чем позднее поставлен диагноз, тем выше вероятность наличия метастазов.

1. ПАТОГИСТОЛОГИЯ

Обычно герминогенные опухоли делятся на раки и тератомы. Их патогистологическая классификация приведена в табл. 17.1.

1. ДИАГНОСТИКА

Диагноз подтверждается паховой орхиэктомией, которая позволяет извлечь яичко интактным. Плотная оболочка препятствует местному распространению, однако этот барьер обычно нарушается при выполнении орхиэктомии через мошонку, что повышает риск местного рецидива.
После гистологического подтверждения диагноза дальнейшее обследование заключается в физикальном исследовании, направленном на выявление расположенных забрюшинно опухолей или метастазов в надключичные лимфатические узлы. При возможности исследуется уровень
Таблица 17.1 Классификация опухолей яичка, принятая ВОЗ (UICC, 1987)

опухолевых маркеров АФП и бета-ХГ, поскольку их повышенный уровень после орхиэктомии указывает на наличие метастазов. Дальнейшее исследование состояния забрюшинных лимфатических узлов осуществляется при помощи ультразвука, компьютерной томографии и лимфографии. Наддиафрагмальные метастазы без поражения забрюшинных лимфатических узлов наблюдаются очень редко, и обычная рентгенограмма легких позволяет сталировать болезнь. При несеминомных опухолях мелкие метастазы в легких обычны, в этих случаях показаны томография и аксиальная компьютерная томография легких, которые обнаруживают метастазы у 10—20 % больных с нормальной рентгенограммой грудной клетки.

Первым уровнем метастазирования являются парааортальные лимфатические узлы, но такая последовательность может нарушаться у больных, ранее оперированных на паховой области, или с местно распространенной первичной опухолью. При несеминомных опухолях обычными местами локализации метастазов являются также легкие и наддиафрагмальные лимфатические узлы. Органное поражение наблюдается нечасто, за исключением случаев чисто трофобластических опухолей (хориокарциномы), которые быстро прогрессируют и широко распространяются по органам, особенно в печень и головной мозг.

1. СТАДИРОВАНИЕ И ПРОГНОЗ

В табл. 17.2 приведена система TNM (1987) для стадирования опухолей яичка. Хотя она полезна для описания распространенности первичной опухоли, ее широко не используют в мировой практике для описания метастазов. Для этих целей более популярна система клиники Royal Marsden, в которой к стадии II относят случаи поражения забрюшинных лимфатических узлов, к стадии III — случаи поражения наддиафрагмальных лимфатических узлов и к стадии IV — экстранодальное поражение (табл. 17.3). Можно видеть, что объем поражения является важным прогностическим признаком, позволяющим выделять подстадии в стадиях II и IV.
Несеминомные опухоли чаще проявляются метастазами, последние чаще минуют забрюшинные лимфатические узлы.
Прогноз герминогенно-клеточных опухолей яичка в значительной мере зависит от лечения, особенно в последние два десятилетия, когда развитие эффективных схем полихимиотерапии существенно улучшило прогноз для больных с несеминомными опухолями. Прогноз в зависимости от клинической стадии представлен в табл. 17.4. Особенно неблагоприятен прогноз у больных несеминомной опухолью с первичным поражением средостения, при
Таблица 17.2 Система стадирования рака яичка TNM (UICC, 1987)

Таблица 17.3 Стадирование рака яичка по классификации RMH (Royal Marsden Hospital)

трофобластических опухолях (хориокарциномах) с высоким уровнем ХГ, при метастазах в головной мозг или при множественных (более 20) метастазах в легкие, также несколько хуже исход у больных в возрасте старше 30 лет.
Таблица 17.4 Прогноз рака яичка (Великобритания)

При семиноме установлено несколько прогностических факторов, независимых от стадии. Это наличие гистологических признаков несеминомных компонентов или повышенный уровень АФП в крови, когда лечение должно проводиться так же, как при несеминомных опухолях.

1. ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ

Лечение зависит от гистологического подтипа герминогенной опухоли и ее стадии в момент выявления.

1. Семинома в стадии 1

У небольшой части больных в 15—20 % случаев семиномы в клинической стадии I имеются субклинические метастазы в забрюшинные лимфатические узлы. Редкость более распространенной субклинической диссеминации и высокая радиочувствительность семиномы делают целесообразным адъювантное облучение забрюшинного пространства. После такого лечения рецидивы возникают менее чем в 5 % случаев.

1. Семинома в стадии II

Метастазы в забрюшинные лимфатические узлы размером до 10 см в диаметре могут быть излечены лучевой терапией. Для достижения высоких показателей излеченности требуется очень точная визуализация опухоли, а опухоли больших размеров во многих центрах подвергаются химиотерапии с включением в схемы цисплатина. При недоступности химиотерапии при распространенной стадии II проводят также облучение наддиафрагмальных лимфатических узлов в средостении и надключичной ямке.

1. Семинома в стадиях III/IV

Основным вариантом лечения таких больных остается химиотерапия с включением в схему цисплатина, поскольку при использовании только лучевой терапии излечивается менее 10 % больных, в то время как химиотерапия излечивает 80—90 %.

1. Несеминомные опухоли в стадии I

При наличии квалифицированной радиологической и химиотерапевтической службы можно ограничиться наблюдением за такими больными с регулярным определением сывороточных маркеров АФП и ХГ и регулярной компьютерной томографией. При таком варианте установлено, что у 30 % больных бывает рецидив, наиболее частой локализацией которого являются забрюшинные лимфатические узлы.
Другим подходом к лечению несеминомной опухоли в стадии I является забрюшинная лимфаденэктомия, которая дает точную информацию о стадии и обычно предупреждает рецидив в этой области. У больных с непораженными лимфатическими узлами риск рецидива составляет менее 10 %, но при подтверждении наличия метастазов риск рецидива составляет 35—70% в зависимости от объема лимфаденэктомии. Такая степень риска свидетельствует о необходимости проведения химиотерапии с включением в схемы цисплатина.
Третьим вариантом при клинической стадии I несеминомных опухолей является адъювантное облучение забрюшинных лимфатических узлов- однако эти опухоли менее чувствительны, чем семиномы, требуются более высокие дозы для предупреждения рецидива. Все методы лечения несеминомных опухолей в стадии I должны излечивать более чем 90 % больных.
Таблица 17.5 Комбинации химиопрепаратов для лечения опухолей яичка

1. Метастатическая несеминомная опухоль яичка

Основным методом лечения является полихимиотерапия на основе цисплатина, наиболее часто используется комбинация блеомицина, этопозида и цисплатина (табл. 17.5). Лучевая терапия играет ограниченную роль в радикальном лечении несеминомных метастатических опухолей, но часто может использоваться как полезный паллиативный метод.

1. Паллиативное лечение

Большинство больных опухолями яичка лечатся по радикальным программам. Для больных с рецидивом после лучевой терапии полихимиотерапия часто открывает возможности для излечения. Для больных, у которых химиотерапия оказалась неэффективной и имеется распространенный неизлечимый процесс, облегчения симптомов можно добиться при использовании умеренных доз облучения и простых методик, поскольку семиномы и несеминомные опухоли радиочувствительны.
17.7 МЕТОДИКА ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

1. Радикальное облучение при семиноме в стадии I

Облучение начинается после орхиэктомии. Его целью является избирательное облучение подвздошно-поясничных лимфатических узлов. В объем облучения включают парааортальные и односторонние тазовые лимфатические узлы. Рекомендуемая доза составляет 27 Гр при разовых фракциях 180 сГр. Используются два параллельных противолежащих поля на телекобальтовой установке.

1. Положение: на спине для переднего и заднего полей, руки больного вдоль туловища.
2. Разметка: метка на паховый рубец после орхиэктомии, если показано его облучение. Если выполнялась лимфангиография, то ее данные очень полезны для локализации забрюшинных лимфатических узлов. Метка на яичко поможет рассчитать дозу от рассеянного излучения на этот жизненно важный орган. Внутривенной урографией контурируют почки.
3. Границы полей (рис. 17.1).

Переднее и заднее поля:

Рис. 17.1. Радикальное облучение. Границы поля обозначены на рентгенограмме.
верхняя граница: по нижнему краю грудного позвонка Dxi,
нижняя граница: по нижнему краю запирательного отверстия,
боковая граница: на 1 см латеральнее поперечного отростка позвонка, с тем чтобы включить в зону облучения все пояснично-подвздошные лимфатические узлы с краем безопасности. Ширина поля обычно 8—10 см. Ширина несколько меньше в области таза, где облучаются подвздошные узлы только с одной стороны.

1. Формирование пучка: в идеале это сложное поле должно быть сформировано с помощью индивидуальных блоков. Возможно также использовать квадратные и треугольные блоки для формирования поля и защиты критических органов в области живота и таза. Следует защитить головку бедра. Контралатеральное яичко должно быть защищено от рассеянного излучения свинцовой пластинкой толщиной 1 см.
2. Рекомендуемая доза: доза рассчитывается на середину пояснично-аортальной области. Идеальной дозой за фракцию является 180 сГр с переднего и заднего полей. Суммарная доза составляет 27 Гр за 15 фракций в течение 3 нед.
3. Примечания: в объем облучения включаются лимфатические узлы в области почечной ножки на одноименной стороне. Внутривенная урограмма важна для точного очерчивания такого поля. Нижняя граница может распространяться на паховые лимфатические узлы у тех больных, которые ранее подвергались операции на паховой области или мошонке. Облучение мошонки показано у тех больных, у которых исходно имелась местно распространенная опухоль с вовлечением кожи мошонки или использовался мошоночный разрез. В таких случаях мошонку облучают фотонами с энергией 200—300 кВ отдельным прямым полем, соприкасающимся с подвздошно-поясничным полем. Большая длина основного поля может потребовать увеличения расстояния источник—кожа со снижением мощности дозы.

В некоторых ситуациях в зависимости от конструкции
терапевтического стола заднее поле приходится облучать при положении больного лежа на животе. Альтернативой одному полю является использование двух отдельных полей на подвздошные и парааортальные лимфатические узлы. Со всех полей подводится одинаковая доза, которая рассчитывается на середину объема. Граница между полями проходит по нижнему краю поясничного позвонка Ly, между полями делается зазор 2—3 см.
При семиноме в стадии II одним большим полем подводится 27 Гр и затем только на пораженные узлы подводится доза 6—10 Гр за 3—5 фракций в течение 3—5 дней при разовых дозах 200 сГр. При несеминомных опухолях в стадии I адъювантно подводится доза 40 Гр за 20 фракций в течение 4 нед.  с прицельным облучением пораженных лимфатических узлов в дозе 6 Гр.