Методика лучевой терапии при опухолях центральной нервной системы - лучевая терапия в лечении рака

1. МЕТОДИКА ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ
2. Частичное облучение мозга

Это облучение применяется при лечении больных с радикальной целью. Целью такой методики является создание высокой и гомогенной дозы в облучаемом объеме и максимально возможное щажение остальной части мозга. Применение такой методики возможно при самостоятельной лучевой терапии маленьких первичных опухолей, или, по описанной здесь методике, при послеоперационном облучении после полного удаления астроцитом низкой степени злокачественности.
В облучаемый объем включается первичная опухоль с краем безопасности на 2 см во все стороны. Для точного определения объема облучения и критических органов требуется тесное сотрудничество с бригадой нейрохирургов, анализ данных КТ и протокола операции. Рекомендуется доза 45 Гр. Используется четырехпольная методика на телекобальтовой установке.

1. Положение: на спине с откинутой головой так, чтобы вертикальные переднезадний и заднепередний пучки не проходили через глазное яблоко. Иногда для этого больной должен сильно согнуть шею, дотянувшись

подбородком до яремной вырезки. Индивидуальная маска полезна для обеспечения хорошего и воспроизводимого положения.

1. Разметка: производится в соответствии с известной анатомической ситуацией с учетом объема мишени и клинических ориентиров для различных структур мозга и основания черепа. Лучшим способом для правильного направления пучка является КТ мозга в положении лечения.
2. Границы полей (рис. 21.1 и 21.2) располагаются, исходя из необходимости обеспечения зоны безопасности на
3. см в стороны от клинического объема мишени в трех плоскостях. Основание мозга, срединная линия мозга, средний мозг и мозжечок являются полезными ориентирами для хорошего обозначения границ полей. Размеры полей обычно 7—10 х 7—10 см.
4. Рекомендуемая доза (рис. 21.3 и 21.4): суммарная доза составляет 45 Гр за 25 фракций. Разовая доза за фракцию 180 сГр.
5. Примечания: при возможности для лучшего дозного распределения можно применять тормозной пучок с энергией 8 MB или более. Свинцовые блоки используются для защиты конкретной критической зоны мозга. Разовая доза может составлять 200 сГр при 5 фракциях в неделю. Направление пучка варьирует в зависимости от локализации опухоли и необходимости щажения отдельных зон мозга.
6. Облучение гипофиза

Такое облучение может быть проведено при неполной резекции аденомы для остановки роста остаточной опухоли. В объем облучения включается турецкое седло с краями безопасности соответственно локализации аденомы, ее распространению интра- или супраселлярно или инвазии в кавернозный синус сбоку. Для хорошего определения объема опухоли необходимо выполнение КТ и МРТ. Рекомендуемая доза составляет 50,4 Гр при разовых фракциях 180 сГр. Используется трехпольная методика с клиновидными фильтрами на телекобальтовой установке.

1. Положение: на спине с согнутой шеей так, чтобы переднее поле не проходило через глазное яблоко.
2. Разметка: обычно легко обозначить центр турецкого седла и его костные структуры.
3. Границы полей (рис. 21.5): размеры полей обычно 5—7 х х 5—7 см в зависимости от размеров опухоли:

нижняя граница: по нижнему краю основной пазухи, верхняя, передняя и боковая границы: обычно отступя на 2 см вокруг турецкого седла, если нет экстраселлярного распространения.

Рис. 21.1. Частичное облучение мозга. Метки на коже: (а) переднее поле- (б) боковое поле.
(б)

Рис. 21.2. Частичное облучение мозга. Границы поля обозначены на рентгенограммах: (а) переднее поле- (б) боковое поле.
(б)

Рис. 21.3. Частичное облучение мозга. Распределение изодоз для кобальта при РИК = 80 см. iNi точка нормирования 100 % дозы (1CRU)- ( ) максимальная доза 103 %. Укладка: передняя: 55 сГр/фр- (2) задняя: 55 сГр/фр- (3) правая боковая: 45 сГр/фр- (5) левая боковая: 45 сГр/фр.

1. Рекомендуемая доза (рис. 21.6): суммарная доза составляет 50,4 Гр за 28.фракций по 180 сГр каждая, 5 фракций в неделю.
2. Облучение всего головного мозга

Видео: Лечение метастатических поражений головного мозга

Данная методика используется при метастазах в головном мозге с паллиативной целью. В объем облучения включаются весь мозг и оболочки. Рекомендуемая доза составляет 30 Гр за 10 фракций. Используются два встречных боковых поля на телекобальтовой установке.

1. Положение: на спине.

Рис. 21.4. Частичное облучение мозга. Распределение изодоз для тормозного излучения 18 MB при облучении по РИО. [N] точка нормирования 100 % дозы (1CRU)- (И) максимальная доза 100 %. Укладка: (1) передняя: 55 сГр/фр- (2) задняя: 55 сГр/фр- (3) правая боковая: 45 сГр/фр- (4) левая боковая: 45 сГр/фр.

1. Разметка: основным ориентиром является основание черепа, которое легко визуализируется под контролем рентгеноскопии. Необходимо обозначить наружный контур орбиты, рентгеноконтрастная метка может быть использована для визуализации наружной части слухового канала.
2. Границы полей (рис. 21.7 и 21.8):

нижняя граница: на 1 см ниже основания черепа, с особым вниманием на включение в зону полного объема височных долей-
передняя, задняя и верхняя границы: анатомические края черепа.

Рис. 21.5. Радикальное облучение гипофиза. Метки на коже для переднего и бокового полей.

1. Рекомендуемая доза: суммарная доза составляет 30 Гр за 10 фракций в течение 2 нед, т.е. используется ускоренный режим фракционирования, 5 фракций в неделю по 300 с Гр за фракцию.
2. Примечание: нижняя граница может быть прямой линией, но блок должен размещаться над орбитой для формирования поля соответственно основанию черепа.
3. Краниоспинальное облучение

Видео: Лечение карциномы простаты в "Украинском Центре Томотерапии"

Некоторые опухоли имеют тенденцию к метастазированию по спинному мозгу. В связи с этим таким больным показано дополнительно к краниальному облучению проводить облучение спинного мозга. Облучение всего субарахноидального пространства технически сложно и требует участия нескольких сотрудников отделения лучевой терапии, включая физиков и сотрудников, изготавливающих индивидуальные блоки, если таковые применяются.
Целью краниоспинального облучения является воздействие на весь объем настолько равномерно, насколько это возможно, для чего обычно используются три или четыре поля. При этом необходимы адекватное положение и тща-

Рис. 21.6. Радикальное облучение гипофиза. Распределение изодоз дня кобальта при РИК = 80 см.[N]точка нормирования 100 % дозы (ICRU)- ( ) максимальная доза 101 %. укладка: (1) передняя: 40 сГр/фр- (2) задняя: 40 сГр/фл- (3) правая боковая: 50 сГр/фр- (4) левая боковая: 50 сГр/фр.
тельные расчеты. Особое внимание должно быть уделено зонам стыка полей во избежание передозировки или недодозирования и для обеспечения точного облучения.
Описаны и применяются в клинической практике несколько методик краниоспинального облучения. По причине простоты и легкой воспроизводимости мы предлагаем использовать методику, описанную Van Dyke и соавт. По этой методике используется теле кобальтовый аппарат при расстоянии источник—кожа 80 см. Больной лежит на животе, необходимы адекватные приспособления для иммобилизации, чтобы ежедневно обеспечить точную воспроизводимость условий лечения.
Голова облучается с противоположных параллельных боковых полей, в которые включаются весь головной мозг и шейный отдел спинного мозга до уровня Сщ—Cjy.

Рис. 21.7. Облучение всего мозга. Метки на коже.
Методика лучевой терапии
Лицо, глаза и переднюю часть шеи экранируют изготовленными индивидуально свинцовыми блоками толщиной

1. см, располагаемыми на расстоянии ± 30 см от лица. Головные поля наклоняются на 10,5° так, чтобы нижние края полей соответствовали расхождению лучей верхнего спинального поля. Не следует частично защищать тела шейных позвонков во избежание деформации позвоночника во время роста костей.

Спинной мозг облучается с одного или двух прямых задних полей при расстоянии источник—поверхность 80 см. Для верхнего спинного поля длина поля постоянна и составляет 30 см. Это позволяет сохранять линию расхождения на углу поля в качестве постоянного угла в соответствии с рентгенограммой, выполненной с центрацией на центр объема. Соответственно угол поворота бокового головного поля (10,5°) должен быть постоянным для всех больных.

Рис. 21.8. Облучение всего мозга. Границы поля обозначены на рентгенограмме.
В отдельных случаях, когда длина спинального поля менее 30 см, на нижний край пучка ставится экранирующий блок, с тем чтобы апертура раскрытия диафрагмы оставалась 30 см. Однако для большинства больных необходимо применять дополнительное спинальное поле, поскольку редко длина позвоночника меньше 30 см. Длина второго поля произвольна и зависит от длины позвоночника. Стык между двумя спинальными полями определяется с учетом глубины, на которой поля соприкасаются, и зависит от длины каждого спинального поля.
Во избежание пере- или недодозирования в зоне стыка полей через каждые 8—10 Гр он смещается на 5—10 мм. Важно иметь в виду, что нижняя граница поля при этом остается стабильной (обычно нижняя граница второго крестцового сегмента) и поэтому размер нижнего поля уменьшается без изменения краниального компонента.

1. Паллиативное лечение

Метастатическое поражение головного и спинного мозга является наиболее частым показанием для паллиативного лечения заболеваний центральной нервной системы. Удаление единичных поражений мозга показано больным, находящимся в хорошем состоянии, без других явных метастатических очагов, при излеченном первичном очаге и анатомически доступном очаге в мозге. Послеоперационное облучение обычно рекомендуют после резекции. Рекомендации по лечению единичных метастазов даются больным, не подходящим под критерии для удаления или имеющим множественные внутричерепные очаги, и в зависимости от клинических проявлений. Больные в хорошем или превосходном функциональном состоянии при излеченности первичной опухоли в возрасте моложе 60 лет и ограниченном распространении метастатического процесса могут быть кандидатами для локального облучения в высокой дозе. Больным с множественными метастазами или при генерализованном метастатическом процессе проводят короткие курсы облучения в дозе 20 Гр за 5 фракций или 30 Гр за 10 фракций. Оптимальная доза для лечения метастазов в спинной мозг не определена, однако фракционирование дозы аналогично тому, которое обычно применяется при метастазах в головной мозг.