Хориокарцинома - лучевая терапия в лечении рака

Зародышевая трофобластическая болезнь (ЗТБ) — это термин для родового обозначения группы доброкачественных и злокачественных новообразований, происходящих из трофобластов плаценты. Хотя они имеют разную гистологическую структуру, различные формы ЗТБ обладают такими общими чертами, как происхождение из плаценты человека, общий материнский геном и секреция хорионического гонадотропина (ХГ) человека.

1. КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Трофобластическая болезнь клинически подразделяется на доброкачественную и злокачественную, а злокачественная категория в свою очередь подразделяется на метастазирующую и неметастазирующую. Опухоли, гистологически классифицируемые как хориокарцинома или инвазивный занос, всегда ведут себя как злокачественный процесс и требуют лечения, в то время как пузырный занос может быть доброкачественным (80 %) или злокачественным (20 %) в зависимости от клинического течения.
Больные часто обращаются по поводу влагалищных кровотечений и спонтанных выкидышей атипичных пузырей. Примерно у 20 % выявляются доброкачественные текалютеиновые кисты яичников.
Клинический диагноз пузырного заноса ставят на основании характерных данных ультразвукового исследования, при котором выявляются очаги смешанной эхогенности, описываемые как &ldquo-снежная буря&rdquo-. Уровни бета-ХГ существенно повышены у больных с пузырным заносом,

хотя определение только уровня этого маркера недостаточно для установления диагноза.
После установления диагноза необходимо проведение следующих исследований перед выскабливанием матки:

1. полное физикальное исследование и исследование таза,
2. полный анализ крови,
3. биохимический анализ крови, включая тесты на определение функции почек, печени, щитовидной железы,
4. уровень ХГ в сыворотке крови,

» рентгенография грудной клетки,

1. ультразвуковое исследование таза.
2. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И ФАКТОРЫ РИСКА

Частота пузырного заноса в Индии составляет примерно

1. 2—2 на 1000 беременностей. Хориокарцинома встречается значительно реже, ее частота составляет 0,2—1 на 10 000 беременностей. В 57 % случаев хориокарцинома развивается после пузырного заноса, в 26 % — после нормальной беременности и в 17 % — после абортов.

Для женщин в возрасте старше 40 лет риск заболевания в 5 раз выше, чем для женщин в возрасте от 21 года до 35 лет. Имеется небольшое увеличение риска для женщин в возрасте моложе 20 лет. Риск развития ЗТБ выше у женщин с ранними спонтанными абортами. Другие факторы, такие как социально-экономический статус, питание, расовая принадлежность, к факторам риска не относятся.

1. Цитогенетика

Цитогенетически пузырный занос может быть разделен на две группы: полный и частичный. Полный занос потенциально является злокачественным и имеет диплоидный компонент исключительно родительских хромосом с кариотипом 46 XX. Частичный занос имеет триплоидный кариотип (69) и не обладает тенденцией к малигнизации.

1. ПАТОГИСТОЛОГИЯ

По патогистологической структуре ЗТБ классифицируют на пузырный занос, инвазивный занос или хориокарциному.
Морфологические характеристики классического или полного пузырного заноса следующие (последние два наиболее важны):

1. выраженный отек и увеличение ворсинок,
2. исчезновение кровеносных сосудов в ворсинках,
3. пролиферация выстилающих ворсинки трофобластов,
4. отсутствие зародышевой ткани.

Частичный занос имеет дифференцируемую зародышевую ткань и отечные ворсинки, но без трофобластической пролиферации.
Инвазивный занос характеризуется разрастаниями с патологическим прорастанием и обширной местной инвазией с выраженной трофобластической пролиферацией и хорошо определяемой ворсинчатой структурой. При хориокарциноме опухоль представляется темной геморрагической массой с изъязвлением. Микроскопически она характеризуется беспорядочной пролиферацией трофобластической ткани, прорастающей в мышцы с деструкцией и коагуляционным некрозом.
Расхождение между гистологической структурой и клиническим течением заболевания наблюдается достаточно часто.

1. ЛЕЧЕНИЕ
2. Пузырный занос

При установлении диагноза пузырного заноса необходима эвакуация содержимого матки, предпочтительно отсасыванием, после чего уровень ХГ возвращается к норме в течение 8—12 нед. Рутинное проведение профилактической химиотерапии при первичной эвакуации содержимого матки не рекомендуется. Однако требуется тщательное динамическое наблюдение, поскольку в 15 % случаев имеется персистирующий или инвазивный занос и в 3—5 % развивается хориокарцинома. Динамическое наблюдение должно заключаться в исследовании таза, еженедельном мониторинге уровней бета-ХГ в сыворотке в течение последующих недель и затем ежемесячно. В течение первого года наблюдения необходимо избегать беременности.

Рис. 12.1. Схема классификации зародышевой трофобластической болезни.

1. Злокачественная трофобластическая болезнь

После предварительного обследования больных классифицируют в соответствии с рис. 12.1. FIGO адаптировала систему стадирования для злокачественной ЗТБ, которая мало коррелирует с выживаемостью. По клинической классификации ЗТБ выделяют метастазирующую и неметастазирующую формы.
К группе низкого риска относятся больные, у которых не выявляются следующие факторы риска:

1. уровень сывороточного бета-ХГ выше чем 40 000 мМЕ/мл,
2. заболевание длится более 4 мес,
3. имеются метастазы в головной мозг и/или печень,
4. доношенная беременность.

Всемирная организация здравоохранения формализовала разработанную систему баллов для определения группы риска, которая хорошо коррелирует с выживаемостью. С момента внедрения в практику антиметаболитов в 50-х годах химиотерапия (табл. 12.1) стала основным методом лечения злокачественной ЗТБ. Показания к химиотерапии следующие:

1. гистологический диагноз хориокарциномы,
2. наличие метастазов,

Таблица 12.1 Химиотерапия при злокачественной ЗТБ

МТС — метотрексат- ФА — фолиевая кислота- Акт-Д — актиномииин Д.

1. стабильный или повышающийся уровень сывороточного бета-ХГ после удаления пузырного заноса,
2. повышение уровня бета-ХГ после предварительного возвращения его к норме.

Активными химиопрепаратами против злокачественной ЗТБ являются метотрексат, дактиномицин, алкилирующие препараты, цисплатин, 5-фторурацил и VP-16.
(а)   Неметастазирующая ЗТБ
Методом выбора при неметастазирующей форме ЗТБ является монохимиотерапия метотрексатом или дактиномицином. От 80 до 90 % больных могут быть излечены одним препаратом, остальные излечиваются спасающим лечением препаратами второй линии. В целях создания возможностей для увеличения дозы метотрексата и снижения токсичности вместе с метотрексатом используется фолиевая кислота. Метотрексат в дозе 1 мг/кг массы тела назначают внутримышечно в 1, 3, 5 и 7-й дни, а фолиевую кислоту в дозе 0,1 мг/кг массы тела назначают во 2, 4, 6 и 8-й дни. Курсы повторяют, как только больной восстанавливается после предыдущего курса.
(б)   Метастазирующая ЗТБ
При ЗТБ низкой степени риска используется такая же тактика лечения, как и при неметастазирующей ЗТБ. При высокой степени риска ЗТБ наиболее часто используют сочетание метотрексата, дактиномицина и хлорамбуцила или циклофосфамида (MAC). Другим вариантом является схема, предложенная Bagshawe, включающая сочетание гидроксимочевины, метотрексата, винкристина, циклофосфамида, дактиномицина, адриамицина и ЕМА/СО, или сочетание VP-16, метотрексата, дактиномицина, циклофосфамида и винкристина.
При всех схемах химиотерапии циклы повторяют, как только больной восстанавливается от предыдущего. Химиотерапия продолжается, пока уровень бета-ХГ в сыворотке крови падает до нормального уровня. После этого проводят еще 1—3 цикла. В последнее время используется чувствительная реакция на бета-ХГ, и эти дополнительные курсы могут не потребоваться у больных низкой степени риска. Для больных из группы высокого риска рекомендуется проведение 2—6 дополнительных циклов химиотерапии.
(в)    Операция
Гистерэктомия является важным компонентом в лечении ЗТБ. Показаниями для операции служат:

1. устойчивость к химиотерапии или токсичность при заболевании, ограниченном пределами матки;
2. такие осложнения, как влагалищные кровотечения, перфорация матки, инфекция;
3. пожилые, много раз рожавшие больные с локальным процессом.

(г)   Лучевая терапия
У больных с метастазами в печень или головной мозг могут развиться кровоизлияния вследствие некроза опухоли при химиотерапии. В таких случаях дистанционное облучение в дозе 20 Гр за 10—14 фракций показано в сочетании с полихимиотерапией.
(д)    Поражение центральной нервной системы
Уровень ХГ в ликворе необходимо отслеживать при следующих ситуациях:

1. при уровне сывороточного бета-ХГ более 40 000 мМЕ/мл;
2. при наличии метастазов в легких;
3. при клиническом подозрении на поражение центральной нервной системы.

Результаты расценивают как значительные, если отношение уровня ХГ в ликворе к уровню ХГ в сыворотке более чем 1:60.
(е)   Последующее наблюдение
Все больные должны наблюдаться ежемесячно с исследованием уровня ХГ по меньшей мере в течение первого года. Через год больные с высокой степенью риска должны обследоваться дважды в год в течение 5 лет, а затем ежегодно. Уровень бета-ХГ проверяют при каждом визите. Больным рекомендуют избегать беременности в течение первого года контроля за ХГ.
(ж)    Результаты
С помощью химиотерапии 100 % больных с неметастазирующим заболеванием и 70 % или более больных с высокой степенью риска могут быть излечены. Важно, чтобы все больные тщательно наблюдались и активно лечились при необходимости.