Половой член - лучевая терапия в лечении рака

1. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И ФАКТОРЫ РИСКА

Рак полового члена в странах Запада встречается редко, за год им заболевают 1—2 человека из 100 000, но в Восточной Азии, Африке и в Китае эта опухоль встречается чаще, составляя 10—15 % от всех новообразований мочеполовой сферы. В группах с высокой заболеваемостью опухоль, представляется, связана с фимозом и плохой гигиеной. Раннее обрезание существенно снижает риск за счет облегчения личной гигиены и удаления смегмы, которая считается канцерогенной.

1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТЕЧЕНИЕ

Рак полового члена обычно представляет собой язву или экзофитный очаг на головке или венечной борозде. Часто опухоль распространяется на обширные поверхности, прежде чем перейти на глубокие отделы с проникновением в уретру и кавернозные тела. Дифференциальный диагноз проводят с сифилисом, шанкром, венерической лимфогранулемой и паховой гранулемой. Любой подозрительный на рак участок должен быть подвергнут биопсии. Обычным является сочетание с фимозом, при котором может наблюдаться инфицирование с неприятным запахом. Стеноз уретры наблюдается редко. Во многих случаях имеются пальпируемые паховые лимфатические узлы, но поражены опухолью бывают только около 50 % из них, поскольку часто наблюдается присоединившаяся инфекция, обусловливающая лимфаденопатию. Ранее рекомендовалась антибиотикотерапия в течение нескольких недель до принятия решения о состоянии лимфатических узлов, но в настоящее время предпочтительны ультразвуковое исследование и пункционная биопсия тонкой иглой, что позволяет быстрее выяснить ситуацию.

Для этого заболевания характерно медленное местнорегионарное прогрессирование. Отдаленные метастазы редки, но если они возникают, то наиболее типичными зонами их локализации являются легкие и кости. Поскольку отдаленные метастазы редки, слабость и похудание редко наблюдаются даже при распространенном процессе и чаще они являются результатом хронической инфекции и нагноения.

1. ПАТОГИСТОЛОГИЯ

К предраковым состояниям на половом члене относятся остроконечная кондилома, болезнь Боуэна, эритроплакия Квейрата и лейкоплакия. Эритроплакия Квейрата является раком головки in situ и имеет вид красного поражения. У некоторых больных рак развивается на фоне бородавок. В связи с этим бородавки должны подвергаться активному лечению, обычно операции. Большинство случаев рака полового члена относится к дифференцированным опухолям. Анаплазия считается неблагоприятным прогностическим признаком, хотя это мнение не является общепринятым.

1. ДИАГНОСТИКА

Для хорошего стадирования необходимо клиническое исследование. Рутинное обследование включает:

1. рентгенографию органов грудной клетки;
2. соскоб из зоны поражения и исследование срединной порции мочи на микрофлору и чувствительность;
3. серологический тест на сифилис.
4. СТАДИРОВАНИЕ И ПРОГНОЗ

Наиболее часто для стадирования рака полового члена используется система TNM (табл. 15.1). Альтернативой является система стадирования, предложенная Jackson.
Таблица 15.1 Классификация рака полового члена

При раке полового члена стадия тесно связана с прогнозом. Большинство больных с опухолью Т1 излечимы, но только немногие больные с ТЗ и очень мало больных с Т4, N3 или N1 могут быть излечены. Система Jackson имеет преимущество в том, что она связана с операбельностью: большинство опухолей в стадии I и многие со стадией II излечимы, меньше излечимых больных со стадией III и очень мало со стадией IV.
Размер опухоли также важен. Опухоль размером менее 2 см в дистальной трети члена излечима в 80 % случаев, в то время как при проксимальной локализации излечимо только 20 % таких опухолей. Если регионарные лимфатические узлы интактны, излечимо 85—90 % больных, при наличии в них метастазов стойкое излечение достигается только в 40—50 % случаев.

1. ВЫБОР СПОСОБА ЛЕЧЕНИЯ
2. Радикальное лечение

Поскольку, как правило, заболевание в момент выявления является локальным, в большинстве случаев лечение носит радикальный характер. Решение о варианте лечения принимается с учетом стадии, локализации, возраста и психологического состояния больного. Необходимость сохранения сексуальной функции и нормального мочеиспускания имеют важное значение для молодых мужчин. Наиболее часто осуществляется хирургическое и/или лучевое лечение.
(а)    Операция
Операция предусматривает ампутацию части или всего полового члена. Рекомендуется замороженный срез, чтобы подтвердить расположение линии разреза не ближе чем на

1. см от края опухоли. Некоторые поверхностные опухоли можно лечить с помощью ND:YAG лазера.

Подвижные пораженные паховые лимфатические узлы удаляют с последующей послеоперационной лучевой терапией. В отношении тактики при непальпируемых узлах мнения противоречивы. Мы знаем, что до 20 % непальпируемых узлов содержат опухоль. С другой стороны, профилактическая лимфаденэктомия ассоциируется с осложнениями в виде инфекции, с плохим заживлением раны и хроническим лимфостазом. В странах Запада при опухоли Т1 и непальпируемых узлах врачи практикуют подход &ldquo-наблюдай и жди&rdquo-. Однако при невозможности тщательного наблюдения, например во многих развивающихся странах, или при более распространенной первичной опухоли лучшим вариантом является профилактическое удаление паховых узлов.
(б)   Лучевая терапия
Лучевая терапия позволяет сохранить половой член. Поскольку отек, вызванный лучевой терапией, может привести к стенозу уретры, часто бывает необходимо произвести дорсальный разрез крайней плоти или циркумцизию перед началом облучения. Имеется три варианта облучения в этой ситуации, и выбор зависит от локализации, размера, глубины инвазии и стадии опухоли.

1. Поверхностная лучевая терапия: рентгеновский аппарат мощностью 100—250 В может использоваться для лечения поверхностных раков, при этом необходимо захватывать в зону облучения не менее 0,5 см вокруг опухоли. Доза 50—55 Гр за 15—20 фракций или эквивалентная доза подводится за 3—4 нед.
2. Мегавольтное облучение: является вариантом нехирургического лечения при всех инфильтративных опухолях или опухолях с метастазами в лимфатических узлах. Проблема профилактического облучения паховых зон является спорной, такое облучение не практикуется в странах Запада. Однако при большой опухоли, опухоли, прорастающей в кавернозное тело, при малой степени дифференцировки либо невозможности тщательного динамического наблюдения и паховой лимфаденэктомии показано профилактическое облучение. Клинически пораженные паховые узлы должны удаляться оперативным путем с последующей лучевой терапией.
3. Имплантация: иридий-192 является очень гибким источником, он пригоден для одноплоскостной имплантации, особенно при маленьких опухолях, распространяющихся по окружности без глубокой инфильтрации. Доза 60 Гр подводится за 4 дня.

(в)   Химиотерапия
Химиотерапия мало используется в радикальном лечении рака полового члена, хотя в странах Запада в последнее время ее все чаще применяют при рецидивах. Наиболее эффективными препаратами являются метотрексат, блеомицин и цисплатин. Иногда удается добиться полной ремиссии, длящейся более года, но в целом эффективность невысока.

1. Паллиативное лечение

Паллиативная лучевая терапия может использоваться при инкурабельных опухолях, сопровождающихся симптомами, особенно болями и выделениями. Стандартной дозой при паллиативном лечении является 50 Гр за 25 фракций за 5 нед. Приемлем и более короткий курс, к примеру 40 Гр за 15 фракций за 3 нед- однако гипоксия и инфекция, обычно наблюдаемые в таких случаях, заставляют использовать более фракционированное облучение, которое эффективнее в таких ситуациях. Одновременно необходимо назначать антибиотики и антисептики.
Многие больные раком полового члена обращаются к врачу поздно, особенно в развивающихся странах, когда опухоль инкурабельна или дала неоперабельные метастазы, сопровождающиеся болыо, изъязвлением, сепсисом и лимфостазом мошонки или конечностей. Лучевая терапия на первичный очаг или лимфатические узлы может облегчить изъязвление или боли. Если боль не ослабляется облучением, необходимо использовать обезболивающие средства. Отек конечности можно уменьшить давящей повязкой, приподниманием конечности по ночам, дексаметазоном или облучением паховой области, но он может и сохраняться несмотря на эти меры. Такие больные часто нуждаются в морфине, предпочтительно назначаемом через 4 ч внутрь. Больным и их родственникам необходимы советы и психологическая помощь.

1. МЕТОДИКА ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ
2. Радикальная мегавольтная лучевая терапия в самостоятельном варианте

Эта методика показана при инфильтративной опухоли (стадия Т2). В объем облучения включаются вся головка и часть тела члена в зависимости от степени его инфильтрации. Рекомендуемая доза составляет 60 Гр. Используются два параллельных противолежащих поля, половой член полностью покрывают болюсом.
® Положение: на спине, половой член поддерживают в вертикальном положении восковым болюсом.

1. Разметка: по клинической ситуации.
2. Границы полей: все границы должны проходить на 1,5 см вокруг полового члена, за исключением проксимальной границы, которая располагается на 2 см ниже края опухоли, распространяющейся на тело члена.
3. Формирование пучка: используют два восковых болюса, прикрывающих член и опухоль. Головка телекобальтового аппарата располагается на 90 и 270°, с тем чтобы обеспечить горизонтальное направление пучка. Средний размер поля 5—7 х 5—7 см.
4. Рекомендуемая доза: доза на половой член составляет 60 Гр за 30 фракций в течение 6 нед.
5. Послеоперационное облучение паховых зон

Это облучение проводят после лимфаденэктомии, когда при гистологическом исследовании обнаруживаются метастазы в узлах. Облучение начинается после полного заживления рубца, через 4—8 нед. В объем облучения включается паховая область с расчетом дозы на глубине 2—3 см. Рекомендуемая доза составляет 50 Гр. Используются прямые поля на телекобальтовой установке.

1. Положение: на спине с разведенными ногами, мошонка и брюшная стенка должны быть оттянуты из поля, если это необходимо.
2. Разметка: осуществляется клинически. Рентгенограмма выполняется для определения положения головки бедра, обычно в центре поля. Необходимо следить за дозировкой на тазобедренное сочленение и верхний отдел бедра.
3. Границы полей: размеры полей обычно 8—11 х 7—10 см. Центр поля на бедренной артерии на уровне круральной аркады.
4. Рекомендуемая доза: доза за фракцию 200 сГр рассчитывается на глубине 3 см. Суммарная доза составляет 50 Гр за 25 фракций в течение 5 нед.
5. Примечания: блоки используются для экранирования внутренней части поля. У очень худых больных доза может рассчитываться на глубине 2 см или даже в точке максимума ионизации (0,5 см). Если узлы не удалялись, может быть использована общая доза 64 Гр. Если возможно, очень полезен электронный пучок с энергией 6—12 МэВ для облучения паховой зоны (две трети дозы), иногда в сочетании с гамма-пучком кобальта-60 (треть дозы).
6. ОСЛОЖНЕНИЯ
7. Ранние осложнения

В качестве ранней реакции у многих больных наблюдается отек кожи с набуханием подкожной клетчатки полового члена. Такая реакция причиняет дискомфорт, но обычно проходит в течение нескольких недель. У многих больных также наблюдаются дизурия и задержка мочи. Эту проблему можно решить катетеризацией.

1. Поздние осложнения

Поздними осложнениями являются фиброз с атрофией. Стриктуры и стеноз наружного отверстия уретры можно лечить бужированием. Изъязвление и некроз головки или кожи тела члена являются редкими осложнениями. Описан отек нижних конечностей после лучевой терапии, но он обычно обусловлен поражением лимфатических узлов опухолью. Эректильная функция у большинства больных сохраняется.