Предстательная железа - лучевая терапия в лечении рака

1. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И ФАКТОРЫ РИСКА

Рак предстательной железы является вторым по частоте в плане локализации и третьей ведущей причиной смерти мужчин в большинстве развитых стран. Наиболее высокий уровень заболеваемости наблюдается среди негров в регионе Сан-Франциско, наиболее низкий — в Осаке, Япония (77 и 2,7 на 100 000 мужчин соответственно). Заболеваемость среди негров в Африке ниже, чем в Америке. Скорректированные по возрасту показатели заболеваемости на 100 000 населения составляют: в Нигерии 10,2, в ЮАР 9,4, в Уганде 4,4.
Рак предстательной железы редко встречается в возрасте до 40 лет, но заболеваемость с возрастом увеличивается экспоненциально. Отмечены связь с социально-экономическим статусом и тенденция к наследованию. Некоторые исследования показывают более высокий уровень заболеваемости среди женатых по сравнению с холостяками и более высокий уровень у сексуально активных и фертильных мужчин, однако в каждом случае другие исследования дают противоречивые результаты. Алкоголики и больные циррозом печени менее подвержены риску заболевания, возможно, вследствие неспособности печени к инактивации эстрогенов.
Влияние факторов окружающей среды выражается в виде более высокой заболеваемости в последующих поколениях мигрантов из областей с низкой заболеваемостью в регионы с высокой заболеваемостью, к примеру среди мигрантов из Японии в Северную Америку. Изучение роли факторов питания в смертности от рака предстатель;

ной железы показало наличие положительных корреляций с потреблением мяса, жиров, молока и сахара, но отрицательную корреляцию с потреблением злаковых, бобовых и риса.

1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТЕЧЕНИЕ

Ранний рак предстательной железы обычно бессимптомен. При более распространенной опухоли может развиться облитерация срединной борозды или опухоль растет вбок к стенке таза и кверху, охватывая семенные пузырьки.
Поскольку в 75 % случаев опухоли развиваются в задних или периферических отделах железы, симптомы увеличения железы выражаются затруднением или учащением мочеиспускания, тонкой струей, никтурией, наблюдающимися в поздние сроки. В 10 % случаев опухоль выявляют при простатэктомии, выполняемой по поводу предполагаемой доброкачественной гиперплазии. Боли в промежности могут наблюдаться как в ранние, так и в поздние сроки. Гематурия редка и связана с инфекцией или эрозией железы. Многие больные жалуются на боли в костях или онемение из-за метастазов, особенно в костях таза и поясничном отделе позвоночника.
Рак предстательной железы обычно протекает медленно, но это необязательно. Клинически, если стандартизировать по стадиям, степени дифференцировки и методу лечения, его течение одинаково у лиц различных рас и разного возраста. Большое значение для выживаемости имеет степень дифференцировки (показатель пятилетней выживаемости для больных с дифференцированной опухолью составляет 60 %, с малодифференцированной — 10 %). Увеличенный уровень кислой фосфатазы ассоциируется с плохим прогнозом.

1. ПАТОГИСТОЛОГИЯ

Большинство раков предстательной железы развиваются из ацинарного эпителия периферической зоны и являются аденокарциномами. Реже встречается переходноклеточный рак, развивающийся из эпителия протоков.
В предстательную железу могут прорастать опухоли мочевого пузыря. Большинство карцином предстательной железы хорошо дифференцированы, и митозы встречаются редко, за исключением анапластических опухолей. Существуют различные варианты гистологической классификации. Gleason предложил разделять опухоли в зависимости от их железистой дифференцировки: 2—4 — хорошо дифференцированные, 7—10 — малодифференцированные.
Цитоплазма клеток рака предстательной железы может содержать значительное количество кислой фосфатазы.

1. ДИАГНОСТИКА

При подозрении на рак предстательной железы необходимо исследовать уровни специфического простатического антигена и кислой фосфатазы, а также провести ректальное исследование для стадирования. Исследующий должен оценить размер и консистенцию железы, уплотнение или узловатость, определить, имеются ли поражение латеральной борозды и распространение на стенку таза и кверху. Обнаружение плотного участка кверху от железы свидетельствует о возможном поражении семенных пузырьков.
Гистологическое исследование необходимо для диагноза. Его выполняют при помощи игловой биопсии трансректально или чреспромежностно. Используя трансректальный доступ, легче ввести иглу в подозрительный участок, однако при этом чаще, чем при чреспромежностном введении, наблюдаются инфекционные осложнения. В настоящее время биопсию обычно выполняют под контролем ультразвука.
Необходимо выполнить рентгенографию легких и сцинтиграфии) костей, при которых можно выявить метастазы опухоли. Внутривенная урография может показать неравномерность предстательной железы или мочевого пузыря или обструкцию мочеточников.
У больных, подходящих для радикального оперативного лечения или радикальной лучевой терапии, необходимо оценить состояние лимфатических узлов. Лучшим методом для этого является двусторонняя нижняя лимфография, однако она дает высокий процент ложноотрицательных результатов.
Компьютерная томография малоинформативна при размере узлов менее 2 см. Ультразвуковое исследование, особенно трансректальиое, находит широкое применение и в опытных руках высокоинформативно.

1. СТАДИРОВАНИЕ И ПРОГНОЗ

Наиболее часто используется классификация TNM, предложенная UICC, и система Whitemore — Jewett (табл.

1. . Классификация TNM имеет преимущества благодаря оценке первичной опухоли отдельно от лимфатических узлов и метастазов. Ее недостатком является рассмотрение всех случаев стадии ТО независимо от степени дифференцировки, поскольку хорошо- и малодифференцированные опухоли в этой стадии имеют различный прогноз. Патологическая классификация обозначается префиксом р, к примеру рТ, pN и рМ. Имеется расхождение между клиническим и патологическим стадированием — в одном исследовании показано, что из 262 случаев опухоли, клинически классифицированных как Т1 и Т2, 52,3 % были переведены в стадию рТЗ, а из 152 случаев, клинически отнесенных в стадию ТЗ, в 15,1 % патологическая стадия была снижена до рТ2.

Видео: Возможности стереотаксической лучевой терапии рака предстательной железы

Имеется четкая корреляция между стадией и прогнозом при этом заболевании. Пятилетняя выживаемость для больных со стадиями Tl, Т2, ТЗ и Т4 соответственно равна 95, 76, 69 и 13 %. В других исследованиях установлена значительная разница в выживаемости между больными с опухолью, ограниченной пределами предстательной железы, и теми, у которых имеется экстракапсулярное распространение (44 % против 28 % соответственно). Во многих исследованиях сообщается о показателе выживаемости 75—80 % через 5 лет, 60 % через 10 лет и 35—40 % через 15 лет после радикальной простатэктомии. После радикальной лучевой терапии опухолей, локализованных в пределах железы, безрецидивное течение в срок 5 лет наблюдается у 75 % больных и в срок 10 лет у 60 %. У больных с экстракапсулярным распространением результаты соответственно равны 50 % и 30 %.

Таблица 13.1 Классификация рака предстательной железы

1. ВЫБОР СПОСОБА ЛЕЧЕНИЯ
2. Радикальное лечение

Существуют разногласия относительно лечения больных с локальным процессом. Некоторые специалисты считают, что местное лечение не влияет на продолжительность жизни пожилых мужчин.
Существует два варианта: радикальная простатэктомия и радикальная лучевая терапия. При первом варианте единым блоком удаляются железа, простатическая часть уретры и семенные пузырьки с окружающей соединительной тканью. Для такой операции подходят только больные с опухолью, ограниченной пределами железы, и без поражения лимфатических узлов. Хотя за такими больными может быть отличный уход, многие из них старше 65 лет, и радикальная операция представляет большую опасность, чем радикальная лучевая терапия, — этот фактор должен учитываться при оценке статистики выживаемости в клинических исследованиях.

1. Паллиативное лечение

Для больных с распространенной опухолью есть много возможных вариантов лечения, и выбор зависит от доминирующего симптома.
Орхидэктомия и эстрогенотерапия приемлемы, особенно при наличии метастазов в кости. К сожалению, эстрогенотерапия приводит к болезненной гинекомастии и сопровождается высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, особенно у больных с ранее имевшей место сердечной патологией. В настоящее время применяют низкие дозы эстрогенов, к примеру 0,2—1 мг диэтилстильбэстрола вдень, доза которого может без особого риска достигать 5 мг в день. Гинекомастию можно предупредить предварительным облучением сосков (раздел 13.7.4). Использование леупролида внутримышечно по 7,5 мг 1 раз в месяц в сочетании с флутамидом по 750 мг в день внутрь в основном заменяет эстрогенотерапию. Если гормонотерапия при распространенном раке предстательной железы задерживается до появления симптомов, разницы в выживаемости нет. К примеру, при бессимптомных метастазах в кости гормонотерапия может быть отсрочена до появления симптомов- таким образом, уменьшается побочный эффект.
Поскольку большинство метастазов в кости болезненны, лучевая терапия играет важную роль в паллиативном лечении. Однократное или фракционированное облучение болезненного участка может обеспечить обезболивание или предупредить развитие патологического перелома, но все чаще проводят также однократное облучение половины тела. Радиотерапию можно проводить при локализованной боли в костях. При более распространенных болях в костях подходит облучение половины тела. При преобладании симптомов со стороны мочевыводящих путей может быть показано облучение таза, даже у больных с метастазами. У многих больных наблюдаются патологические переломы. Если переломы выявлены рано, больной иммобилизован хирургическим путем, ему проведена лучевая терапия, то такие больные могут жить достаточно долго при приемлемом качестве жизни.
Морфин играет важную роль в лечении терминальных фаз заболевания. Его следует назначать регулярно, предпочтительно в таблетированной форме, с регулярным приемом слабительных.

1. МЕТОДИКА ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ
2. Радикальное облучение предстательной железы

Оно показано при точно установленной стадии Т1 (А2). У больных, подвергшихся трансуретральной резекции, лучевая терапия должна быть отложена примерно на 4 нед, в противном случае возможно развитие недержания и стриктуры уретры. Сочетание с гормонотерапией не улучшает выживаемость и не рекомендуется. Используются различные методики лучевой терапии. Применение только переднего и заднего полей не является удовлетворительным вариантом. В объем облучения включают предстательную железу и семенные пузырьки. Рекомендуемая доза составляет 64 Гр. Рекомендуемая методика — четырехпольная, два переднезадних и два боковых поля на теле кобальтовой установке.

1. Положение: на спине с наполненным мочевым пузырем.
2. Разметка: метки по краю анального канала, маленький

катетер Фолея с контрастным веществом в уретре и мочевом пузыре и барий в прямой кишке.

1. Границы полей.

Размеры поля обычно 8—10 х 8—10 см:
верхняя граница: на 2 см выше предстательной железы,
нижняя граница: нижний край седалищного бугра, передняя граница: между передней и средней третями лонной кости,
задняя граница: середина прямой кишки, боковая граница: на 2 см латеральнее предстательной железы.

1. Рекомендуемая доза (рис. 13.1): суммарная доза составляет 64 Гр за 32 фракции в течение 6,5 нед.
2. Радикальное облучение предстательной железы и таза

Это лечение рекомендуется при более распространенной опухоли, такой как ТЗ, при наличии показаний к радикальному лечению и при риске поражения регионарных лимфатических узлов, которым нельзя пренебрегать. В облучаемый объем включают регионарные тазовые лимфатические узлы и семенные пузырьки, как показано в разделе 13.7.1. Рекомендуемая доза на таз составляет 44 Гр и на предстательную железу 68 Гр. Используется четырехпольная методика с сокращением размеров полей, на телекобальтовой установке.

1. Положение: на спине с наполненным мочевым пузырем.
2. Разметка: метка на краю анального канала, маленький катетер Фолея с контрастным веществом в уретре и мочевом пузыре- прямая кишка наполнена барием для разметки с бокового поля.
3. Границы полей (рис. 13.2 и 13.3).

Таз:
верхняя граница: L5—S1,
боковая граница: на 1 см кнаружи от тазового кольца, нижняя граница: нижний край седалищного бугра для облучения всей предстательной железы с краем безопасности на 2 см книзу от верхушки,
передняя граница: между передней и средней третями лобковой кости, задняя граница: середина прямой кишки.
Предстательная железа: так же, как и в разделе 13.7.1.

1. Формирование пучка: для тазовых полей блоки, защищающие часть тонкой кишки и головку бедра.
2. Рекомендуемая доза (рис. 13.4): доза на таз составляет 44 Гр за 22 фракции в течение 4,5 нед, затем 24 Гр на предстательную железу за 12 фракций в течение 2,5 нед.
3. Примечания: у очень ослабленных больных верхняя граница может быть смещена на уровень середины крестцово-подвздошного сочленения. После 60 Гр до;

Рис. 13.1. Радикальное облучение предстательной железы. Распределение изодоз для кобальта при РИК = 80 см. [N] точка нормирования 100 % дозы (ICRU)- ( ) максимальная доза 101 %. Укладка: (1) передняя: 65 сГр/фр- (2) задняя: 65 сГр/фр- (3) правая боковая: 35 сГр/фр- (4) левая боковая: 35 сГр/фр.
полнительно подводится доза на предстательную железу прямым промежностным полем. После простатэктомии доза на область железы должна быть не более 60 Гр. Часто от облучения всего таза воздерживаются.

(б)
Рис. 13.2. Радикальное облучение предстательной железы и таза. Метки на коже: (а) переднее поле- (б) боковое поле.

Рис. 13.3. Радикальное облучение предстательной железы и таза. Границы поля обозначены на рентгенограмме: (а) переднее поле- (б) боковое поле. Р — лонная кость- PR — предстательная железа- А — край анального канала.
(б)

1. Паллиативное облучение таза

При очень распространенных опухолях, которые замуровывают таз, целью лучевой терапии может быть уменьшение дизурических расстройств, болей в голенях и облегчение венозного и лимфатического оттока. Используется простая методика с двух встречных переднезадних полей с подведением умеренных доз.
® Положение: на спине с наполненным мочевым пузырем, если это возможно.

1. Разметка: метка на краю анального канала.
2. Границы полей:

Рис. 13.4. Радикальное облучение таза. Распределение изодоз для кобальта при РИК = 80 см. iNj точка нормирования 100 % дозы (ICRU)- ( ) максимальная доза 103 %. Укладка: (1) передняя: 70 сГр/фр- (2) задняя: 70 сГр/фр- (3) правая боковая: 30 сГр/фр- (4) левая боковая: 30 сГр/фр.
верхняя граница: середина крестцово-подвздошного сочленения,
нижняя граница: нижний край седалищной кости, боковая граница: на 1 см кнаружи от тазового кольца.

1. Рекомендуемая доза: подводится 30 Гр за 10 фракций в течение 2 нед.
2. Примечания: границы полей располагают с учетом клинической ситуации. Защитные блоки размещают над критическими органами, если это необходимо. Дозы и фракционирование зависят от клинической ситуации.
3. Предупреждение гинекомастии

В случаях лечения эстрогенами гинекомастию можно предупредить предварительным облучением молочной железы с переднего поля размером 8x8 см с центром на соске в дозе 10 Гр за одну фракцию или до 4 фракций.

1. ОСЛОЖНЕНИЯ

Острые осложнения выражаются ранним циститом, уретритом или ректитом. Эти реакции можно контролировать противовоспалительной терапией и антибиотиками. Поздние лучевые повреждения наблюдаются у 5 % больных и могут выражаться хроническими циститами с гематурией или лучевым ректитом с кровотечениями. Стриктуры уретры могут потребовать расширения. Импотенция возникает в 30—50 % случаев в течение 5 лет после облучения.

1. ХИМИОТЕРАПИЯ

Результаты химиотерапии рака предстательной железы неудовлетворительны. Пока нет химиопрепаратов, которые можно рекомендовать для специфической или адъювантной терапии.
Гормональные депрессоры секреции гонадотропина (леупролид и т.д.), однако, эффективны в паллиативном лечении распространенного рака предстательной железы.