Лимфогранулематоз - лучевая терапия в лечении рака

1. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И ФАКТОРЫ РИСКА

Ежегодный уровень заболеваемости составляет примерно

1. случая на 100 000 жителей в развитых странах. Однако это наиболее часто встречающийся рак у молодых людей, второй пик заболеваемости которым приходится на возраст около 55 лет. Имеются географические различия в заболеваемости, частота болезни выше у детей в менее развитых странах. Почти во всех возрастных группах мужчины заболевают чаще женщин. Факторов риска точно не выявлено.
2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТЕЧЕНИЕ

Наиболее часто заболевание проявляется безболезненным увеличением периферических лимфатических узлов, обычно на шее. Часто может наблюдаться поражение средостения. При более распространенном процессе возникает поражение селезенки и парааортальных лимфатических узлов. Примерно у четверти больных (в развивающихся странах процентная доля больше) имеют место общие симптомы, такие как лихорадка, ночные поты, похудание. Экстранодальное поражение при первичном выявлении наблюдается редко. Однако по мере прогрессирования можно встретить поражение костей, печени, легких.

Видео: Место и роль лучевой терапии в лечении лимфомы Ходжкина

1. ПАТОГИСТОЛОГИЯ

Биопсия обязательна для диагностики, и она должна выявить клетки Рид — Штернберга. Классификация Rye и
Диагностика
Lukes (1966) выделяет четыре основные группы поражений:

1. лимфоидное преобладание: 5 %;
2. нодулярный склероз: 50 % с различными подтипами, преимущественно у больных молодого возраста;
3. смешанно-клеточный: 35 %;
4. лимфоцитарное истощение: 10 %.

Эти пропорции могут колебаться в различных странах.

1. ДИАГНОСТИКА

После биопсии лимфатического узла, которая дает положительный диагноз, необходимо тщательное обследование, включающее:

1. детальный клинический анамнез, регистрацию длительности или наличия либо отсутствия лихорадки, необъяснимой потливости, непонятного похудания;
2. физикальное обследование с особым внимание ко всем регионам расположения лимфоидного аппарата, включая кольцо Вальдейера, и определение размера печени и селезенки;
3. лабораторные методы:

(а)   полный анализ крови, включая скорость оседания эритроцитов-
(б)   исследование функции печени: активности щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтрансферазы-
(в)   оценку функции почек- и
(г)    уровней мочевины в сыворотке, фибриногена, железа крови, ЛДГ;

1. рентгенологические исследования, включая:

(а)   рентгенограмму грудной клетки в заднепередней проекции-
(б)   компьютерную томографию грудной клетки и брюшной полости, по возможности-
(в)   двустороннюю нижнюю лимфографию в некоторых случаях;

1. сталирующую лапаротомию (используют сейчас редко вследствие лучшего клинического стадирования)- и
2. биопсию костного мозга при наличии общих симптомов или в стадиях болезни III—IV.

Таблица 18.1 Классификация лимфогранулематоза (Ann Arbor, 1970)

1. СТАДИРОВАНИЕ И ПРОГНОЗ

В настоящее время наиболее широко используется классификация Ann Arbor (табл. 18.1). Стадирование включает подстадии А и В. В под стадию А включают случаи отсутствия общих симптомов, в подстадию В — с наличием общих симптомов, в том числе:

1. необъяснимым снижением массы тела более чем на 10 % за последние 6 мес до поступления в больницу;
2. необъяснимой лихорадкой с температурой выше 38 °С;
3. ночными потами.

Только зуд не является достаточным критерием для отнесения в подстадию В, так же как короткие эпизоды повышения температуры на фоне острой инфекции.
Стадия заболевания является наиболее важным прогностическим фактором при лимфогранулематозе. Наличие симптомов стадии В и поражение костного мозга относятся к плохим прогностическим признакам, в то время как для женщин, лиц в возрасте моложе 40 лет и при гистологических типах 1 и 2 (раздел 18.3) прогноз лучше.

1. ВЫБОР СПОСОБА ЛЕЧЕНИЯ
2. Радикальное лечение

В большинстве случаев больных лимфогранулематозом лечат по радикальной программе. Только лучевая терапия используется для мантиевидного облучения, облучения парааортальных лимфатических узлов и селезенки при клинических стадиях IA, IIA, II1A. Только химиотерапия применяется при стадиях IIIВ и IV. Другие стадии (IB, IIB) в идеале должны подвергаться химиотерапии и облучению пораженных зон. Методы лечения больных со стадией IIIA (химиотерапия или радиотерапия) однозначно не определены.

1. Паллиативное лечение

При очень распространенном процессе больному может быть оказана только паллиативная помощь. Химиотерапия и облучение зон симптомных очагов также могут быть эффективными. Большое значение имеет назначение кортикостероидов, переливаний крови, антибиотиков и анальгетиков.

1. МЕТОДИКА ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ
2. Радикальное мантиевидное облучение

Этот вид облучения применяется при стадиях IA—ILA. В объем облучения включаются все лимфатические узлы шеи, подмышечных зон и средостения с особым обозначением первично пораженных зон. Рекомендуемая доза составляет 36 Гр на зоны субклинического поражения и 44 Гр на лимфатические узлы, определяемые клинически или рентгенологически. Используются мантиевидные переднезадние поля на телекобальтовой установке.

1. Положение: на спине с переднего и заднего поля. Если невозможно перемещать головку аппарата под терапевтический стол и в положении на спине облучать заднее поле, больной для облучения заднего поля поворачивается на живот. Руки должны быть на бедрах с отведением локтей и фиксированы в воспроизводимом положении. Голова откинута, подбородок в вертикальном положении, сосцевидные отростки занимают почти вертикальное положение.
2. Разметка: метки на нижние границы обеих подмышечных впадин.
3. Границы полей (рис. 18.1 и 18.2).

Верхняя граница находится на линии, соединяющей поднятый подбородок, сосцевидные отростки и затылок. Нижняя граница для средостения между грудными позвонками Тх и TXi и на уровне нижней границы подмышечной впадины. Латеральная граница по наружному контуру подмышечной впадины и средостения с отступлением от них на 2 см.

1. Формирование пучка: поскольку мантиевидное поле является сложным по форме, лучше использовать индивидуально изготовленные блоки с экранированием головок плечевых костей и легких. Маленький блок используется для экранирования гортани, и еще один располагается над спинным мозгом сзади по достижении дозы 30 Гр. Если используется еще и поле в форме перевернутого &ldquo-Y&rdquo-, то маленький блок размещается над областью грудного позвонка Тх для уменьшения риска наложения полей в области спинного мозга. Часто используется также блок на подбородочную область при подведении последних фракций.

Рис. 18.1. Радикальное мантиевидное облучение. Метки на коже.

Рис. 18.2. Радикальное мантиевидное облучение. Границы поля облучения на рентгенограмме.

1. Рекомендуемая доза: доза рассчитывается по средней линии центральной оси, и эта точка примерно соответствует верхней части средостения. Суммарная доза 36 Гр подводится за 20 фракций (разовые фракции 180 сГр). Доза должна быть подсчитана для каждого сеанса радиотерапии во всех точках, представляющих интерес в клиническом плане, поскольку она колеблется от одной точки к другой. Необходимо рассчитать дозу на уровне нижнего, среднего и верхнего средостения, на шейные лимфатические узлы (подключичные, среднеяремные, сосцевидные). Необходимо также определить дозу на спинной мозг и сердце. По достижении на какой-то участок дозы 36 Гр при дальнейшем облучении необходимо этот участок экранировать. Если имеются клинически пальпируемые лимфатические узлы, то рекомендуется облучение в дозе 44 Гр. Дополнительная доза 8 Гр после 36 Гр подводится через уменьшенные поля фракциями 200 сГр. Для облучения средостения можно использовать боковое поле, при этом надо уделять внимание облучению подмышечных областей, и чтобы доза на спинной мозг не превышала 40 Гр.
2. Примечания: при толщине средостения более 20 см (или даже 18 см) рекомендуется использовать тормозное излучение с энергией 10 MB или более. Если изготовление индивидуальных блоков невозможно, можно применять многопольные методики для раздельного облучения шеи, подмышек и средостения.
3. Радикальное облучение полем в форме перевернутого &ldquo-Y”

В самостоятельном варианте это используется при поддиафрагмальном поражении у больных со стадией заболевания III. В объем облучения включают парааортальные, подвздошные и паховые зоны. Рекомендуемая доза составляет 36 Гр на субклинические зоны и 44 Гр на клинические очаги. Используются переднезадние поля в форме перевернутого &ldquo-Y&rdquo- на телекобальтовой установке.

1. Положение: на спине для переднего и заднего полей, но если заднее поле невозможно лечить в этом положении, то больной поворачивается на живот.
2. Разметка: метки ставятся для обозначения нижнего края заднего поля в паховой области. Это будет соответствовать верхней границе переднего пахового поля.
3. Границы полей (рис. 18.3 и 18.4): верхняя граница между грудным и первым поясничным позвонком Тхц—L]. Нижняя граница заднего поля находится сразу над головкой бедра, вдоль тазового кольца, с захватом всех наружных подвздошных лимфатических узлов. Латеральная граница парааортального поля расположена на 1 см кнаружи от поперечных отростков. Нижняя, граница переднего поля клинически определяется так, чтобы включить все паховые лимфатические узлы. Паховая область облучается только с переднего Y-образного поля. Верхняя граница этого пахового поля прилегает (не накладываясь) к нижней границе заднего поля.
4. Формирование пучка: используются защитные блоки для экранирования части живота и таза. Маленький блок закрывает спинной мозг на уровне поясничного позвонка L|, если ранее облучалось мантиевидное поле.

Рис. 18.3. Радикальное облучение полем в форме перевернутого &ldquo-Y&rdquo-. Метки на коже.

1. Рекомендуемая доза: доза рассчитывается на средней линии по центральной оси заднего Y-образного поля. Суммарная доза составляет 36 Гр за 20 фракций. Отдельно доза определяется в паховых областях на глубине 2—3 см в зависимости от клинической ситуации, и эта область облучается только с переднего поля, для прицельного дополнительного облучения используется маленькое паховое поле. Если необходимо, дополнительно подводится доза 8 Гр через уменьшенное поле на зону наибольшего поражения.

Примечания: при диаметре тела больного более 20 см (даже 18 см) рекомендуется, по возможности, использовать тормозное излучение с энергией 10 MB или более. Электроны пригодны для облучения паховой зоны в сочетании с гамма-лучами кобальта-60 или тормозным излучением. Селезенка может включаться в виде перевернугого &ldquo-Y&rdquo-, при этом надо обеспечить щажение нижней половины левой почки.

Рис. 18.4. Радикальное облучение полем в форме перевернутого &ldquo-Y&rdquo-. Границы поля облучения обозначены на рентгенограмме.

1. ОСЛОЖНЕНИЯ

Острые реакции включают тошноту, дисфагию и диарею. Временная алопеция наблюдается в затылочной области в зависимости от положения мантиевидного поля. Депрессия гемопоэза более вероятна после проведенной ранее химиотерапии или при тотальном облучении всех групп лимфатических узлов (мантиевидном или Y-образном).
Поздние осложнения выражаются лучевым пневмонитом, перикардитом, хроническими поражениями кишечника и гипотиреоидизмом. Тщательное планирование лечения и формирование полей, включая так называемый тонкий блок на область сердца, уменьшат осложнения. Бесплодие у женщин можно предупредить трансплантацией яичников при необходимости облучения полем Типа перевернутого &ldquo-Y&rdquo-.
Повторные опухоли в поздние сроки наблюдаются у 5 % больных, получавших химиотерапию и крупнопольное облучение.

1. ХИМИОТЕРАПИЯ

Видео: Место лучевой терапии в современном лечении лимфомы Ходжкина

Химиотерапия используется во всех случаях с симптомами стадии В и стадии IVA. Стадия IIIA предпочтительно лечится химиотерапией с последующей консолидирующей лучевой терапией на пораженные зоны.
Наиболее эффективные комбинации химиопрепаратов при лимфогранулематозе приведены в табл. 18.2. Токсичность режимов химиотерапии, назначаемых в развивающихся странах, может быть очень высокой и даже фатальной в условиях тропиков, где среди населения имеет место дефицит питания и распространены паразитозы и бактериальные инфекции. При переносе &ldquo-стандартных&rdquo- схем химиотерапии в практику этих стран надо быть очень осторожным.
Таблица 18.2 Схемы полихимиотерапии при лимфогранулематозе

1. МОРР

Лечение проводят 18-дневными циклами с двумя дополнительными циклами после достижения полной ремиссии с минимальным числом шесть циклов (месяцев). Почти все больные, у которых достигается полная ремиссия, нуждаются в лечении в течение 8 мес или менее.

1. ABVD

Это альтернативный режим, который представляется столь же эффективным, как и МОРР, но с более низкими показателями развития лейкозов и бесплодия. Потенциальная кардиотоксичность адриамицина и потенциальная легочная токсичность блеомицина проявляются сравнительно редко, но это следует учитывать, особенно при сочетании химиотерапии с лучевой терапией.