Яички - гамма-терапия злокачественных опухолей
- Яички
Локализация первичного очага. Опухоль занимает половину мошонки и может распространяться на паховую область. Границы объема мишени должны включить все пути лимфогениого распространения, расположенные ниже диафрагмы, а в части случаев — в зависимости от показаний— наддиафрагмальные лимфатические пути.
Область регионарного метастазирования (рис. 66). Первый этап — подчревные, наружные, внутренние и верхние подвздошные лимфатические узлы, а также парааортальные узлы, расположенные на уровне Li_4. Второй этап — лимфатические пути средостения и надключичные лимфатические узлы.
Составление топографо-анатомических карт — в соответствии с уровнем поражения по рис. 40, а, 52, 60, а, 67, 68, 69 и 70.
Методика облучения. 1. Для облучения пахово-мошоночной области и нижнего этажа первого этапа регионарного метастазирования используются два встречных поля 1, 2 (рис. 71, а, б). Переднее поле включает область мошонки (здоровое яичко и половой член оттягивают в противоположную сторону, фиксируют и защищают свинцовым блоком, расположенным на расстоянии 15— 20 см от поверхности кожи), паховые и подвздошные лимфатические узлы до уровня I крестцового позвонка.
Рис. 05. Лимфатическая система тазовых органов во фронтальной (а) и сагиттальной (б) плоскостях.
1 — обтураторный лимфатический узел- 2 — наружные подвздошные лимфатические узлы- 3 — подчревные лимфатические узлы- 4 — верхние подвздошные лимфатические узлы- 5 — парааортальные лимфатические узлы- 6 — крестцовые (пресакральные) лимфатические узлы.
Рис. 66. Пути метастазирования злокачественных опухолей яичка.
I — паховые лимфатические узлы- 2 — подвздошные лимфатические узлы- 3 — подчревные лимфатические узлы- 4 —парааортальиые лимфатические узлы- 5 — надключичный лимфатический узел.
Нижний край заднего поля расположен на уровне копчика. Внутренние края обоих полей соответствуют средней линии тела, ширина их 8—10 см. Соотношение дозы с переднего и заднего полей 2:1.
- Для облучения верхнего этажа первого этапа метастазирования, парааортальных лимфатических узлов и средостения используются три пары смежных противолежащих полей 3—8, шириной 8—10 см (см. рис. 71, а, б). Длинные оси полей расположены на 0,5—1 см влево от средней линии в соответствии с расположением аорты.
Рис. 68. Горизонтальный срез на уровне нижнего края второго крестцового позвонка и повздошных костей.
Рис. 67. Горизонтальный срез на уровне верхнего края лонного сочленения, через середины головок бедренных костей и верхние края больших вертелов.
I — лонное сочленение- 2 — бедренная кость- 3 — вертлужная впадина- 4 — копчик- 5 — семявыносящий проток- 6 — сосудисто-нервный пучок- 7 — мочевой пузырь- 8 — семенной канатик- 9 — семенной пузырек- 10—полость брюшины- 11 — седалищный нерв- 12 — прямая кишка.
I — тело S2- 2 — крыло подвздошной кости- 3 — сосудисто-нервный пучок- 4 — тонкий кишечник- 5 — толстый кишечник- 6 — прямая кишка- 7 — мочевой пузырь.
Рис. 69. Горизонтальный срез па уровне нижнего края 5-го поясничного позвонка.
Видео: Осложнения химиотерапии у больных герминогенными опухолями яичка
- — межпозвоночный диск L5—Si- 2 — крыло подвздошной кости- 3 — сосудисто-нервный пучок- 4 — толстый кишечник- 5 — тонкий кишечник- 6 — червеобразный отросток- 7 — слепая кишка.
Расстояние между смежными краями полей на коже определяется с учетом геометрических условий расхождения пучка излучения с целью их полного совпадения на уровне середины объема мишени. Это обычно соответствует расстоянию 0,5—1 см на уровне кожи. Соотношение дозы с передних и задних полей 2:1.
Видео: Герминогенные опухоли яичка
- Для облучения надключичных областей — широкое переднее поле 9 со свинцовым блоком шириной 2 см по средней линии для защиты трахеи (см. рис. 71, а). Наружные края его соответствуют границам средних и латеральных третей ключиц.
Очаговая доза при семиномах не более 1120 ед. НСД (3000 рад-экв.) в области мошонки (послеоперационное облучение) и первого этапа метастазирования. При субклинических поражениях путей лимфооттока можно ограничиваться дозой в 2500—3000 рад за 5—6 нед (900— 1000 ед. НСД).
Для профилактического облучения средостения и надключичных областей (одновременно или последовательно) — около 860 ед. НСД (2000 рад-экв.).
Видео: Редкие опухоли яичка
Рис. 70. Горизонтальный срез на уровне IV поясничного позвонка.
а: 1 — тело L*- 2 — толстый кишечник- 3 — нижняя полая вена- 4—общая подвздошная артерия- 5 — мочеточник- 6 — тонкий кишечник- 7 — пупок- б — схема облучения.
При тератокарцииомах и других дифференцированных злокачественных опухолях — около 1750 ед. НСД (6000 рад-экв.) в областях клинического поражения- на остальных участках — не менее 1350 ед. НСД (4000 рад-экв.).
Рис. 71. Схема расположения полей облучения при опухолях яичек, а — вид спереди- б— вид сзади (объяснение в тексте).
Укладка и центрация. При облучении передних полей положение на спине, руки вдоль туловища, подставка под шеей, голова разогнута. При облучении задних полей положение на животе, лоб и кончик носа касаются стола, руки вытянуты вдоль туловища.
Для центрации при облучении поддиафрагмального пространства — рентгенограммы в положении облучения (фас и профиль) со свинцовыми метками спереди на уровне пупка и симфиза, сзади на уровне L4. Желательна предварительная лимфография. При облучении средостения и надключичных областей — рентгенограмма в положении облучения (фас)- свинцовые метки спереди на уровне Z)4.
