Планирование лучевого лечения - гамма-терапия злокачественных опухолей
Видео: Лучевая терапия. Лечение рака
Видео: Лечение онкологии (рака) в Минске
- ПЛАНИРОВАНИЕ ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ
Вопросы планирования лечения всегда привлекали внимание специалистов, поскольку успех лечения больного зависит прежде всего от тактики врача и принимаемых им решений. В последнее время термин и л а и и р о в ан и е приобрел большую популярность у лучевых терапевтов, но наряду с этим, а отчасти и благодаря этому, понятия планирование, план лечения стали довольно неопределенными.
Нередко, говоря о планировании лучевого лечения, ограничиваются или преимущественно выделяют вопросы планирования облучения (Bestrahlungsplahnung) (Matschke е. а., 1968- Sundbom, Waltsam, 1972- Wachsmann, Vieten, 1972) или так называемого дозиметрического планирования (Р. В. Синицын, 1972). Таким образом, задача планирования сильно обедняется, сводится лишь к выбору метода и программы облучения больного. При этом радиобиологические и клинические факторы не привлекаются в качестве активных средств оптимизации лучевого лечения. Речь должна идти о планировании лучевого лечения в целом, с позиций стремления к оптимальному сочетанию клинических, радиобиологических и физико-технических условий, к наилучшему использованию возможностей, имеющихся в данном лечебном учреждении. Удачный пример такого комплексного подхода дан в учебнике по медицинской радиологии (Л. Д. Линденбратен, 1969).
Рис. 11. Схема планирования лучевого лечения.
На рис. 11 приведена общая схема планирования лучевого лечения построенная в соответствии с этим принципом. Схема состоит из двух функциональных частей: первая содержит предпосылки к объективному, научно обоснованному планированию (I), вторая представляет собой группу основных структурных разделов плана (II).
К предпосылкам планирования относятся информация о состоянии больного (1—4), формулировка задачи (5, 6) и типовые рекомендации (7, 8).
Информация о состоянии больного складывается из сведений о первичных диагнозе и лечении (до поступления в данное лечебное учреждение), предварительной диагностики (проведенной до поступления больного в отделение лучевой терапии), уточненной клинической диагностики и клинической топометрии, проводимых в предлучевом периоде. В качестве основных типовых рекомендаций пользуются методическими материалами, инструкциями, таблицами толерантных доз, таблицами номинальной стандартной дозы (НСД), а также другими справочными и литературными данными методического характера.
По состоянию больного лучевой терапевт определяет, каким должно быть лучевое лечение: радикальным или паллиативным.
План лучевого лечения (II) содержит следующие разделы (1-—5): поглощенные дозы за курс облучения в опухоли, окружающих тканях и критических точках- схема фракционирования и НСД- вид лучевой терапии, метод и программа облучения- нелучевые лечебные мероприятия- динамические наблюдения и контрольные исследования больного.
Поглощенную дозу за курс облучения и схему фракционирования определяют на основе клинических и радиобиологических соображений с учетом стадии развития злокачественного процесса, гистологической структуры патологического очага, наличия вблизи от очага схеме фракционирования указывают дробление общей поглощенной дозы в очаге на разовые части (фракции), режим чередования фракций и временных интервалов между ними (разделы 1.2 и 1.3).
1 Здесь имеется в виду планирование чисто лучевого лечения, например дистанционной гамма-терапии или сочетанной лучевой терапии с использованием нескольких источников или видов излучения. В случаях комбинированной или комплексной терапии план лучевого лечения имеет те же структуру и особенности, по должен рассматриваться как составная часть более общего плана лечения больного и составляться с учетом этого обстоятельства.
жизненно важных органов, их радиочувствительности и некоторых других факторов. В
Вид лучевой терапии, метод и программу облучения больного лучевой терапевт выбирает с помощью инженер а-физика. Этот раздел плана лучевого лечения выделяется среди остальных тем, что нуждается не только в клиническом, но и в дозиметрическом обосновании. Лучевой терапевт руководствуется своим врачебным опытом и коллективным опытом своих коллег, а инженер-физик пользуется расчетными и экспериментальными средствами клинической дозиметрии, учитывая при этом конкретные возможности использования имеющегося в данном лечебном учреждении специального терапевтического и вспомогательного оборудования.
Благодаря такому сотрудничеству удалось выработать -на большом клиническом материале определенные общие правила и конкретные рекомендации по выбору метода и программы облучения ряда наиболее распространенных новообразований различной локализации. Для дистанционной гамма-терапии такие рекомендации приведены в главе V. Ими можно пользоваться в практической работе как основой для выбора программ облучения с учетом индивидуальных особенностей больного.
Естественно, что такой подход не является универсальным. В лечебной практике встречается немало случаев, требующих сугубо индивидуального выбора программы облучения, например при опухолях, "находящихся в непосредственной близости от жизненно важных здоровых органов, или у больных с резко выраженной аномалией в строении тела и его анатомической структуре.
Нелучевые лечебные мероприятия предусматривают индивидуально в предлучевом и лучевом периодах, в связи с основными и сопутствующими заболеваниями, а также для профилактики лучевых реакций (см. раздел 3.7 и главу IV).
Как и всякий план, план лучевого лечения нуждается в оперативной проверке не только правильности его исполнения, но и целесообразности сохранения этого плана в процессе всего курса облучения. Так, например, в ряде случаев к концу курса облучения целесообразно уменьшить размеры полей, изменить направление пучков, увеличить или уменьшить разовые дозы и т. д.
Таким образом, заключительный раздел плана лучевого лечения служит в его схеме элементом обратной связи, корректирующим начальную информацию о больном, по которой разрабатывался план. На рис. 11 это обстоятельство условно иллюстрируется пунктирной частью схемы.
Там же показана еще одна обратная связь (тоже пунктиром) между выбором метода и программы облучения и одним из элементов информации о состоянии больного — клинической топометрией.
Таким образом, планирование лучевого лечения приходится вести в два приема. Вначале как бы вчерне нужно охарактеризовать мишень, подлежащую облучению (например, опухоль пищевода с условным центром на уровне Tlivf, поле облучения порядка 6X18 см), указать вид лучевого лечения (например, дистанционная гамма-терапия), предполагаемый метод облучения (например, аксиальная ротация) и положение тела больного ((например, лежа на спине, с поднятыми к голове руками)- далее необходимо указать, в каких плоскостных сечениях тела больного должна быть представлена топометрическая информация (например, в поперечном сечении грудной клетки на уровне Thyi и в параллельных ему сечениях на расстояниях +4 и —4 см).
После получения материалов уточненной клинической диагностики и клинической топометрии лучевой терапевт составляет уже чистовой план лучевого лечения, который отличается четкой формулировкой всех условий облучения, наличием численных значений необходимых параметров, перечня всех планируемых лечебных и контрольных мероприятий. Уточняют и дополняют принятые вчерне условия облучения и выбирают наиболее рациональные для данного больного метод и программу облучения, осуществимые в данном лечебном учреждении. В некоторых особо сложных случаях при существенных различиях между предполагавшимися и принятыми условиями облучения могут потребоваться новые или дополнительные топографо-анатомические карты.
На этом составление плана лучевого лечения заканчивается. Некоторые частные вопросы, косвенно относящиеся к планированию лучевого лечения, решают при технологической подготовке к облучению больного (см. раздел 3.6). Например, составляя схему фракционирования, указывают лишь календарный график сеансов облучения (график посещений больным гамма-терапевтического кабинета), а распределение процедур облучения по сеансам для многопольного (и многозоиного) облучения выбирают при подготовке к облучению больного с индивидуальным учетом дозиметрических параметров и конкретных условий работы на аппарате.
Таков путь последовательных приближений к наиболее рациональному плану, отвечающему общим принципам оптимизации лучевого лечения.
