Техническое обеспечение процедур - гамма-терапия злокачественных опухолей

1. Техническое обеспечение процедур облучения

Задачи технического и дозиметрического обеспечения процедур облучения больного тесно связаны друг с другом. Одновременно с расчетом значений основных дозиметрических величин (см. раздел 3.6.1) необходимо четко определить все условия настройки системы пучок излучения — мишень, подобрать, а при необходимости изготовить специальную техническую оснастку для правильного воспроизведения на больном выбранной программы облучения.
Решение этих технических вопросов обеспечивают инженер-физик и его помощники. При этом, как и при расчете дозиметрических величин, они исходят из задания лучевого терапевта (раздел 1 «Технологической карты») и «Дозных топографо-анатомических карт больного».
Чтобы заполнить техническую часть раздела 2 «Технологической карты», необходимо для каждой процедуры облучения определить следующие данные:

1. условия укладки больного на лечебном столе;
2. условия и значения параметров наводки пучка излучения на мишень;
3. условия расположения в пучке формирующих приспособлений (если программой предусмотрено применение защитных блоков или клиновидных фильтров, решетчатых диафрагм, болюсов);
4. данные для предварительной уставки органов управления аппаратом.

Укладка больного. Основой для объективно контролируемой укладки больного является разметка его тела. Если механические и оптические центраторы гамма-терапевтического и рентгенодиагиостического аппаратов соответствуют друг другу, то, работая под контролем центраторов и ориентируясь по нанесенным на тело больного меткам, можно воспроизводить его положение и позу в подлежащей облучению области. Особое внимание следует уделять позе больного, потому что из-за большой подвижности кожи положение меток может заметно меняться.
Для удобства больного и врача полезно пользоваться типовыми и индивидуальными технологическими приспособлениями в виде укладочных шаблонов, подкладок, фиксаторов, держателей и т. п., которые помогают быстро создавать и сохранять необходимую позу.
Вопрос о выборе технологических приспособлений не всегда можно решить умозрительно (например, при наличии аномалий в фигуре, телосложении больного, при неудобной для больного позе и т. п.). В таких случаях полезно провести вместе с лучевым терапевтом пробную укладку больного с проверкой всех предполагаемых технологических приемов и практически решить, какие индивидуальные укладочные приспособления необходимо для него дополнительно приготовить.
В особых случаях, требующих укладки больного с повышенной точностью, следует делать индивидуальные технологические приспособления в виде жестких укладочных масок, корсетов и т. п. Их снабжают специальными крепежными устройствами для жесткой фиксации облучаемой части тела на столе терапевтического аппарата.
При работе с такими приспособлениями разметку больного нужно делать не на его коже, а на поверхности маски или корсета.
Все технологические приспособления для укладки больного должны использоваться не только при подготовке процедур облучения, но и при его топометрии (см. раздел 3.3).
Нередко контроль укладки больного по разметке его тела (с помощью механических и оптических центраторов) оказывается все же недостаточным. Тогда укладку можно дополнительно проверять и корректировать на рентгеновском центраторе, который позволяет ориентироваться непосредственно по облучаемой мишени (при любой глубине ее залегания) и окружающим ее анатомическим структурам. Такой центратор имеется в комплекте гамма-терапевтического аппарата ВОЛЬФРАМ. Для этой цели можно пользоваться также передвижным рентгенодиагностическим аппаратом, снабженным телевизионным устройством.
При заполнении раздела 2 «Технологической карты» (см. приложения 4, 5) нужно оформить эскизы укладки и облучения больного, в примечании к ним описать позу больного и указать, какими центраторами (механическим, оптическим, рентгеновским), какими укладочными приспособлениями (типовыми, индивидуальными) необходимо пользоваться.
Рис. 16. Иллюстрация к оформлению раздела 2 «Технологической карты».

а — нанесение на контур сечения тела проекций его центра (а`) или проекций условного центра мишени (а")- б`— построение центра сечения тела о`- б" — построение условного центра мишени 0" по его проекциям на поверхность тела.
Один из эскизов облучения больного соответствует положению на спине, другой — на груди.
Различают два варианта оформления этих эскизов в соответствии с двумя практически применяемыми системами разметки поверхности тела: поверхностные метки являются вертикальными и горизонтальными проекциями 1) центра сечения тела или 2) условного центра мишени. В обоих случаях, в разделе 2 «Технологической карты», на контуре сечения тела отмечают четыре точки, соответствующие меткам па теле больного, и соединяют их двумя прямыми линиями (рис. 16). При укладке больного по этим меткам ось вращения центратора, а значит и ось ротации гамма-терапевтического аппарата будет проходить в первом случае через центр 0` сечения тела больного, во втором — через условный центр О" мишени.
Оба варианта методически почти равноценны, однако ориентация на условный центр мишени сравнительно менее удобна. Соответствующие ему поверхностные метки, в отличие от меток, связанных с центром сечения тела, не стабильны (в процессе лучевого лечения анатомические соотношения в области мишени меняются, и условный центр мишени становится неопределенным)- при некоторых локализациях очага метки, связанные с условным центром мишени, оказываются на сравнительно более подвижных и поэтому труднее контролируемых участках кожи. Правда, при ориентации на условный центр мишени удобнее пользоваться рентгеновским центратором.

Рис. 17. Иллюстрация к описанию наводки пучка излучения при многопольном (а, б, в) и ротационном (г) облучении.
а — нанесение схемы облучения па эскиз сечения тела- б— совмещение точек ц и О по параметрам х и z- в — то же по параметрам х и РНП- б, и, г —задание ориентации схемы облучения относительно вертикали.
Наводка пучка излучения. При наводке пучка излучения задача состоит в том, чтобы: 1) поместить на ось ротации ту точку сечения тела, в которой, согласно дозной топографо-анатомической карте, должен находиться центр Ц многопольного облучения или центр ротации- 2) придать оси пучка излучения направление, соответствующее программе облучения. Чтобы однозначно описать выполнение этих операций, нужно при заполнении раздела 2 «Технологической карты» (см. приложения 4, 5): 1) нанести на эскиз укладки и облучения больного схему облучения (рис. 17, а) указать направления и размеры смещений х и г крышки стола с больным (рис. 17, б), которые необходимо выполнить, чтобы совместить точки ц и О- вместо смещения 2 можно указать расстояние источник — поверхность (РИП), которое определяют по расстоянию источник — центр ротации (РИЦ) и глубине залегания очага над поверхностью тела 1гц: РИП=РИЦ— hn (рис. 17, в).

Видео: Лечение опухолей головного мозга у детей. Интервью с детским нейрохирургом проф. Константини

1. указать при статическом облучении угол а наклона оси пучка излучения к направленной вверх вертикали (рис. 17, б, в), а при ротационном облучении — угол аБ наклона биссектрисы угла качания к той же вертикали
2. Все рекомендации по наводке пучка излучения, излагаемые применительно к разметке поверхности тела по центру его сечения, в равной мере относятся к разметке по условному центру мишени.

(рис. 17, г)- при эксцентрической ротации дополнительно указывают линейное смещение L —расстояние от точки Ц до оси пучка излучения (рис. 18) (при аксиальной ротации L = 0).

Рис. 18. Дополнение к описанию наводки пучка излучения при эксцентрической ротации.
Значения всех указанных параметров наводки пучка излучения определяют из данных раздела 1 «Технологической карты» и по дозной топографо анатомической карте»- их записывают в соответствующих графах таблицы раздела 2 «Технологической карты» для каждого направления (при статическом облучении) и каждой зоны (при дотационном облучении).
Формирующие приспособления. Применение формирующих приспособлений четко определяется программой облучения больного. Это отражают в дозной топографо-анатомической карте и предусматривают в заказе лучевого терапевта (в схеме облучения).
При техническом обеспечении процедур облучения необходимо решить, каким (или какими) из имеющихся типовых или специальных защитных блоков (клиновидных фильтров, решетчатых диафрагм или болюсов) следует воспользоваться в данном конкретном случае. Для некоторых больных (например, при крупнопольном облучении по радикальной программе) приходится дополнительно изготовлять индивидуальные защитные блоки.
Особое внимание следует уделять объективному контролю правильности расположения формирующих приспособлений в системе пучок излучения — мишень и в случае необходимости заранее подготавливать для этой цели специальные технические средства. Например, для расположения защитных блоков при крупнопольном облучении для каждого варианта укладки больного подготавливают на прозрачной пленке индивидуальную схему экранировки (А. И. Рудерман и др., 1972), которая позволяет с достаточной точностью выполнить все подготовительные операции процедуры облучения. Для типовых формирующих приспособлений необходимые меры по контролю правильности их применения предусматриваются соответствующими рабочими  инструкциями.

Рис. 19. Пример оформления эскиза укладки и облучения больного при подготовке к облучению с использованием защитного блока.
В разделе 2 «Технологической карты» на эскизах укладки и облучения больного рисуют условные обозначения применяемых формирующих приспособлений (рис. 14 и 19) и указывают их инвентарные номера или рабочие характеристики (например, ширину защитного блока, угол клиновидного фильтра и т. п.).
Уставка органов управления. В гамма-терапевтическом аппарате можно выделить две группы органов управления с предварительной уставкой *. Для одной из этих групп уставка органа управления полностью определяется инструкцией по работе на гамма-терапевтическом аппарате. Для второй группы уставка не является универсальной, а зависит от значений некоторых параметров программы облучения больного. Поэтому для этой группы в технологической карте предусмотрена особая рубрика: «Уставка органов управления» (см. приложение 4, 5), в которой указывают следующие параметры. При статическом облучении:

1. поле облучения Son = AxB на уровне залегания центра условного очага в облучаемом теле [этот уровень соответствует расстоянию источник — очаг (РИО), равному 75*см, или пересчитывается к этому расстоянию] ;
2. рабочее время процедуры облучения t.

При ротационном облучении:

1. поле облучения Sn=/XB на уровне центра ротации Ц [при расстоянии источник — центр ротации (РИЦ), равном 75 см];
2. угол качания 2ф и скорость ротации о);
3. рабочее время процедуры облучения t.

*Значение РИЦ=75 см принято в отечественных и большинстве современных зарубежных гамма-терапевтических аппаратов. Значение РИО = 75 см принято в дозиметрической системе ручного выбора рациональных программ облучения, связанной с картотеками и атласами дозных полей (А. В. Бибергаль и др., 1968- М. Ш. Вайнберг и др., 1975).

В заключение техник-дозиметрист и инженер-физик подписывают раздел 2 «Технологической карты».
Технологическая подготовка к облучению больного считается закопченной, если 1) технологическая карта полностью оформлена и подписана ее исполнителями и руководителями работы- 2) подготовлены все необходимые формирующие, укладочные и контрольные приспособления для облучения больного.
Технологическая подготовка к облучению обычно должна занимать не более 1 дня. Некоторые трудности могут возникать при необходимости изготовления индивидуальной технологической оснастки, однако и в этих случаях для подготовки к облучению больного достаточно 1—2 дней при должной организации работ по выполнению технических заказов отделения.
Инженер-физик или техник-дозиметрист передает лучевому терапевту «Технологическую карту» вместе с «Дозной топографо-анатомической картой» для вклеивания их в «Описание лучевого лечения». При этом он делает соответствующие записи в «Журнале учета дозиметрических расчетов процедур облучения больных» и при необходимости дополнительной оснастки — в «Журнале регистрации заказов на индивидуальные технологические приспособления». Такой порядок оформления документов способствует повышению ответственности исполнителей, облегчает контроль лечебной работы, а также позволяет систематизировать в удобном для анализа виде клинико-дозиметрические материалы и технологические материалы о работе отделения лучевой терапии.