Лучевой и послелучевой периоды - гамма-терапия злокачественных опухолей
Видео: Расширенная комбинированная левосторонняя пневмонэктомия с резекцией и пластикой легочного ствола
Глава IV. ЛУЧЕВОЙ И ПОСЛЕЛУЧЕВОЙ ПЕРИОДЫ
ЗАДАЧА И СОДЕРЖАНИЕ ЛУЧЕВОГО ПЕРИОДА
Лучевой период начинается с момента проведения первого сеанса облучения- его длительность определяется курсом облучения больного. Задача лучевого периода заключается в реализации намеченного плана лучевого лечения. Курс облучения необходимо проводить так, чтобы соблюдался запланированный ритм облучения, а каждая процедура облучения выполнялась в соответствии со всеми условиями и рекомендациями, содержащимися в «Технологической карте».
При наличии определенных клинических показаний (а иногда по техническим причинам) курс облучения, а следовательно, и лучевой период может быть растянут во времени. Нередко состояние больного осложняется метастазами, связанными с ними вторичными явлениями, различного рода новыми заболеваниями и обострением сопутствующих болезней. В таких случаях в лучевом периоде проводят дополнительные лечебные мероприятия, направленные на купирование этих осложнений. Обстоятельства могут заставить врача изменить намеченный план лучевого лечения (увеличить интервалы между сеансами облучения, уменьшить разовые дозы и др.). При резких изменениях состояния больного, с появлением противопоказаний к продолжению облучения лучевой период заканчивают ранее намеченного срока. Все отклонения от плана регистрируют в соответствующих разделах «Описания лучевого лечения» больного.
При выполнении отдельных процедур облучения не должно быть никаких отклонений от составленной для них технологии облучения. Лучевой терапевт и инженер-физик должны иметь уверенность в правильном воспроизведении на больном выбранной для него программы облучения, поэтому они должны контролировать и
консультировать друг друга при укладке больного, наводке пучка излучения, расположении формирующих приспособлений и уставке органов управления аппаратом. В сравнительно сложных (в техническом отношении) случаях, а также при осуществлении редко применяемых или новых программ облучения следует перед началом курса облучения проводить одну или несколько тренировок по настройке всей системы пучок излучения— мишень в отсутствие больного (на фантоме или человеке) с целью приобретения всем обслуживающим персоналом необходимых навыков. При этом проверяют удобство работы с вновь изготовленными индивидуальными и типовыми укладочными, формирующими и контрольными приспособлениями, а также работоспособность гамма-терапевтического аппарата в целом.
Важнейшими элементами лучевого периода являются систематическое врачебное наблюдение и уход за больным. Особое внимание лучевой терапевт должен уделять предупреждению и лечению возникающих в курсе облучения больного лучевых реакций со стороны отдельных органов и систем, а также общих реакций организма. Умелое выполнение этого раздела лечебного процесса, как правило, позволяет провести курс облучения в полном объеме и в соответствии с намеченным планом.
ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ ОБЛУЧЕНИЯ
Процедура облучения больного осуществляется лучевым терапевтом совместно с рентгенолаборантом. Последний должен иметь специальную подготовку, достаточную для того, чтобы он мог без посторонней помощи правильно обращаться с больным, управлять гамма-терапевтическим аппаратом и вести раздел «Регистрация процедур облучения» в «Описании лучевого лечения», однако он не имеет права самостоятельно облучать больных. Рентгенолаборант обязан работать под руководством врача и может участвовать в процедуре облучения лишь при постоянном контроле (в присутствии) лучевого терапевта. Это требование является обязательным независимо от уровня квалификации врача и лаборанта и связано с тем, что ответственность за качество лечения прежде всего лежит на враче. Активная роль и ответственность лаборанта подчеркиваются тем, что в «Регистрации процедур облучения» он должен ставить свою подпись перед подписью врача за каждую проведенную им процедуру облучения больного.
Инженер-физик или техник-дозиметрист консультирует и в случае необходимости помогает лучевому терапевту и его лаборанту в проведении процедуры облучения. Он обязан проверять соблюдение им всех технологических условий и общих технических правил работы в гамма-терапевтическом кабинете.
Как указывалось выше (см. раздел 3.6), процедура облучения состоит из ряда подготовительных, исполнительных и заключительных операций. Все подготовительные операции должны выполняться строго в соответствии с «Технологической картой» в такой последовательности: укладка больного, уставка диафрагмы радиационной головки, наводка пучка излучения, расположение формирующих приспособлений, уставка остальных органов управления аппаратом, проверка режима готовности к акту облучения.
Содержание этих подготовительных операций подробно описано в разделе 3.6.2- здесь приводятся лишь некоторые типовые рекомендации по их выполнению.
Укладка больного. Большинство наиболее распространенных опухолей доступно для облучения в положении больного на спине или на груди. Эти укладки наиболее удобны для больного и легче других воспроизводятся при повторных процедурах облучения.
Основным элементом укладки больного является придание его телу определенной позы. В положении на спине плечи больного должны быть слегка отведены, руки в зависимости от локализации мишени или вытянуты вдоль туловища и прижаты ладонями к наружной поверхности бедер, или подняты над головой так, чтобы каждая кисть охватывала локоть другой руки. Это придает телу больного устойчивость и помогает ему сохранять неизменное положение во время облучения. Аналогично поступают и при укладке больного в положении на груди. При этом следует учитывать индивидуальные особенности и привычки больного- для некоторых больных типовые позы могут быть неудобны и даже вызывать болезненные ощущения.
При опухолях головы и шеи необходимо придать больному определенное принудительное положение и исключить возможность непроизвольного изменения этого положения. Для этого пользуются укладочными приспособлениями в соответствии с указаниями, содержащимися в «Технологической карте». При некоторых опухолях конечностей (или других локализаций) может оказаться удобной укладка больного в положение на боку. В таких случаях тело больного также иммобилизуют в необходимой позе с помощью приспособлений, подобранных при предварительных тренировочных укладках. При облучении таза и конечностей можно подкладывать под голову больного подушку.
Укладывая больного, следует располагать его примерно посередине терапевтического стола (по его ширине). Это облегчает в дальнейшем наводку пучка излучения.
Выполняемые вслед за укладкой больного операции уставки органов управления, наводки пучка излучения и расположения формирующих приспособлений не содержат никаких неопределенностей. При этом полностью исключается возможность субъективных действий врача или лаборанта (работа по опыту, на глаз). Все эти операции определяются значениями соответствующих параметров, указанными в «Технологической карте» (см. раздел 3.6.2). Задача врача и лаборанта сводится лишь к точному воспроизведению их на радиационной головке, столе, штативе и пульте управления гамма-терапевтического аппарата.
Следует подчеркнуть, что строгое соблюдение всей технологии подготовки к облучению и описываемых здесь рекомендаций по выполнению процедуры облучения больного может гарантировать полное воспроизведение заданной программы облучения лишь при учете еще одного обязательного условия: все узлы и системы гамма-терапевтического аппарата должны быть отрегулированы, правильно настроены и заранее проверены в работе.
При уставке диафрагмы радиационной головки ее подвижные защитные блоки переводят с помощью внешних органов управления в положение, необходимое для формирования пучка излучения с заданным значением поля облучения 50Ч на уровне РИО = 75 см (или 5Ц на оси ротации). Получаемый в результате этого оптический пучок, моделирующий рабочий пучок гамма-излучения, используют затем для визуального контроля операций наводки пучка излучения и расположения формирующих приспособлений.
Рис. 20. Схема перемещений крышки стола с больным при наводке пучка излучения.
О—центр сечения тела больного- Ц — центр схемы облучения- ОЦ — ось оптического центратора. Пояснения в тексте, а—е— схемы выполнения последовательных операций.
При наводке пучка излучения необходимо прежде всего установить верхнее основание стола с больным (рис. 20, а) так, чтобы центр сечения тела О находился на оси ротации Для этого нужно при направленном вертикально вниз пучке излучения (моделирующем его оптическом пучке) совместить срединную метку на верхней поверхности тела с оптическим ориентиром, соответствующим оси пучка излучения (рис. 20, б).
1 При разметке поверхности тела по условному центру мишени на ось ротации выводят ее центр, а далее действуют так же, как и при ориентации на центр сечения тела.
Затем под контролем боковых оптических центраторов (рис. 20, в), меняя высоту деки стола, выводят боковые поверхностные метки на уровень оси ротации- вносят поправки в позу больного, чтобы исключить смещения левой и правой поверхностных меток в горизонтальной плоскости, связанные с подвижностью кожи при поднятии рук, повороте шеи и других движениях, и совмещают эти метки с осями боковых оптических центраторов. В результате сечение тела больного, соответствующее поверхностным меткам, окажется в плоскости ротации или в плоскости многопольного облучения, а центр этого сечения О — на оси ротации гамма-терапевтического аппарата `.
Таким образом добиваются возможно полного воспроизведения тех условий, в которых проводилась топометрия больного.
Больной должен быть предупрежден о необходимости сохранять свою позу неизменной, пока ему не разрешат подняться со стола.
Далее необходимо, руководствуясь разделом 2 «Технологической карты», перевести верхнее основание стола с больным в положение, при котором на оси ротации окажется точка Ц схемы облучения. Это достигается в результате двух последовательных перемещений деки стола в горизонтальном и вертикальном направлениях, соответственно на расстояния х (рис. 20, г) и Z (рис. 20, д) или до достижения необходимого расстояния источник — поверхность (рис. 20, е). В заключение нужно повернуть радиационную головку на штативе аппарата так, чтобы ось пучка излучения приняла заданное направление в пространстве, определяемое углом cti при статическом облучении (см. рис. 17, б, в), или углом cto и смещением L при ротационном облучении (см. рис. 17, г и 18).
При расположении формирующих приспособлений нужно руководствоваться указаниями, приведенными ни схеме укладки больного и в примечании к ней (раздел 2 «Технологической карты»), а также внутренними инструкциями по работе с формирующими приспособлениями на данном гамма-терапевтическом аппарате. Работая с некоторыми формирующими приспособлениями (клиновидные фильтры, болюсы), следует помнить, что при обнаружении ошибок, при возникновении смещений в выполненной укладке больного или наводке пучка излучения необходимо снять формирующее устройство с радиационной Головин, устранить выявленные дефекты, а потом повторно установить его в необходимое рабочее положение.
Видео: Торакоскопическое удаление опухоли из корня нижней доли правого легкого, интракорпоральный шов.
1 При разметке поверхности тела больного по условному центру мишени после совмещения ее центра с осью ротации дополнительная проверка правильности размещения больного может быть сделана с помощью рентгеновского центратора.
Правильность укладки больного, наводки пучка излучения и расположения защитных блоков можно контролировать путем гаммаграфии (И. А. Переслегин, Ю. X. Саркисян, 1969- С. А. Балтер и др., 1974- Meier, 1966- Perryman е. а., 1960- Wasilewski, Golebiowska, 1972). Для этого используют пучок гамма-излучения, применяемый с лечебной целью. Гаммаграмма по качеству уступает рентгенограмме и содержит лишь минимум необходимой информации, однако преимуществом ее является то, что положение больного при снимке не меняется. Кожные покровы и внутренние органы обладают значительной смещаемостью при перемене положения тела. Ошибки при укладке больного можно уменьшить при стандартизации положения больного с использованием костных ориентиров.
Гаммаграфия является незаменимым способом контроля при облучении фигурных полей, например при так называемом мантиевидном облучении. По гаммаграмме легко вводить необходимую коррекцию в расположение защитных блоков, добиваясь совмещения их с экранируемыми органами.
Известны три способа гаммаграфического контроля центрации. При первом способе вначале устанавливают поле облучения в строгом соответствии с разработанным планом и производят снимок на пленку больших размеров. После этого, не меняя положения больного и кассеты, производят второй снимок при РИП=120— 150 см и полностью открытой диафрагме. На гаммаграмме на фоне обзорного снимка облучаемой области тела виден более темный участок, соответствующий размерам и форме поля облучения.
При втором способе на углах поля облучения на коже больного устанавливают свинцовые метки и производят обзорную гаммаграмму.
Эти способы применимы только при вертикальном и строго боковом направлениях пучка излучения. Недостатком их является невозможность количественной оценки допускаемой ошибки.
Третий способ (способ «противоточек») лишен этого недостатка (К- Ш. Мамеджанов, К. И. Жолкивер, 1975). Входную и выходную точки оси пучка для каждого поля облучения маркируют свинцовыми метками на коже, затем производят гаммаграмму. При правильном воспроизведении укладки и центрации изображения меток на гаммаграмме совпадают, а при искажении условий облучения возникает проекционное смещение выходной метки. Для его измерения на соответствующей топографо-анатомической карте воспроизводят геометрические условия заданного и фактического хода светового луча. Можно также установить фактическое распределение дозы для каждого поля облучения. Этот способ гаммаграфии применим при любом направлении пучка излучения.
Постоянный контроль реализации условий облучения является обязательным в повседневной практике лучевой терапии. Ошибки в пределах 1—2 см на уровне заданной точки центрации приводят к значительному искажению дозиого распределения, что может приводить к нежелательным лучевым осложнениям и снижать эффективность лечения. Эта опасность возрастает при малых размерах поля облучения и близком соседстве с опухолью жизненно важных органов и тканей с небольшой толерантностью к излучению. Периодический контроль центрации позволяет внести необходимые исправления во время курса лечения и избежать таким образом ошибок укладки и центрации.
Затем заканчивают уставку органов управления. Кроме выполненной ранее установки диафрагмы радиационной головки, на пульте управления аппаратом ставят: 1) реле времени на заданное значение t 2) ручки переключателей в положения, соответствующие заданным значениям угла качания 2<р и скорости ротации со (по «Технологической карте»).
В заключение проводят проверку готовности к акту облучения. Лучевой терапевт должен внимательно осмотреть всю систему пучок излучения — мишень, представляя себе их взаимодействие в процессе облучения, и убедиться в том, что все подготовительные операции выполнены правильно, что системы сигнализации, телевизионного наблюдения из пультовой, дистанционной переговорной связи c. больным работают нормально. Лишь после этого врач покидает процедурную и разрешает переход к исполнительной операции — включению режима облучения больного.
Лаборант закрывает защитную дверь между процедурной и пультовой комнатами, выполняет на пульте управления действия, необходимые для включения пучка излучения, и предупреждает больного, что облучение начато. Во время облучения лучевой терапевт и лаборант должны постоянно находиться у пульта управления, внимательно следить за больным и режимом облучения по экрану телевизора и имеющимся на пульте управления контрольным устройствам, разговаривать с больным в случае необходимости по каналу дистанционной связи.
Как правило, облучение прекращается автоматически, по истечении времени t, на которое было поставлено реле времени. В случае необходимости (например, если больной почувствовал себя плохо и нуждается в помощи или по другим неотложным причинам) лаборант может прекратить облучение с пульта управления в любой момент по указанию врача `. Возможны также случаи непроизвольного преждевременного окончания облучения. Например, при неожиданном отключении электропитания, возникновении серьезной неисправности в системе управления аппаратом или при возникновении опасности для больного со стороны движущихся частей аппарата срабатывают предусмотренные в его схеме блокировки безопасности, которые автоматически останавливают радиационную головку и переводят источник излучения в режим хранения. При этом на пульте управления фиксируется момент преждевременного прекращения облучения, который необходимо знать для расчета поглощенной дозы, фактически полученной больным. В любом варианте лаборант извещает больного по дистанционному каналу разговорной связи о прекращении облучения и просит его не двигаться до своего прихода в процедурную. Затем лаборант выполняет заключительные операции процедуры облучения: помогает больному встать с терапевтического стола и одеться, убирает применявшиеся для него формирующие, укладочные и контрольные приспособления. Перед тем как разрешить больному подняться, лаборант должен внимательно осмотреть рабочее место, чтобы убедиться в том, что больной не изменил своего положения и позы- в сомнительных случаях следует провести заключительную проверку его укладки с помощью оптического центратора.
1 При этом лаборант руководствуется инструкцией по работе на данном гамма-терапевтическом аппарате.
Каждая выполненная процедура облучения больного должна быть зарегистрирована в его «Описании лучевого лечения». Лучевой терапевт проверяет запись лаборанта и ставит за ним свою подпись.
Если при облучении больного имело место отклонение от заданной программы облучения (по рабочему времени процедуры облучения, по дозной фракции или другим параметрам), в соответствующих графах «Регистрации процедур облучения» нужно записать фактические значения параметров программы и указать в примечании причину этого отклонения.
Перед началом следующей процедуры облучения лаборант должен поставить радиационную головку гамма-терапевтического аппарата в исходное рабочее положение (пучок излучения должен быть направлен вертикально вниз) и перевести крышку стола в положение, удобное для подхода следующего больного.
По окончании рабочей смены в исходное положение должны быть поставлены все движущиеся части аппарата и его органы управления.
