Оптимизация лучевого лечения - гамма-терапия злокачественных опухолей

Глава II. ОРГАНИЗАЦИОННО-
МЕТОДИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ

1. ОПТИМИЗАЦИЯ ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ

При лучевой терапии местный лечебный эффект должен максимально выделяться над сведенным к минимуму вредным действием излучения на организм больного. Таков смысл общей задачи оптимизации лучевого лечения, задачи повышения его эффективности. Она состоит из следующих трех частных задач оптимизации (М. И. Вайнберг, 1973): клинико-дозиметрической, клинико-биологической и организационно-методической.
Клинико-дозиметрическая частная задача оптимизации заключается в создании в теле больного наиболее благоприятного пространственного распределения поглощенной энергии излучения (или поглощенной дозы излучения, измеряемой в радах). Для решения этой задачи используются новые источники излучения, изучаются возможности использования новых видов излучений, создаются новые терапевтические аппараты и специальные устройства для формирования дозного поля в облучаемом теле. Наряду со средствами радиационной техники и клинической дозиметрии привлекаются методы и средства электронно-вычислительной техники.
Клинико-биологическая частная задача оптимизации связана с обоснованием наиболее рациональных временных дозных распределений как в облучаемой опухоли, так и в окружающих ее органах и тканях, с поисками биологических средств стимулирования и средств защиты, способствующих радиационному разрушению опухолевых элементов и восстановлению остальных структур и тканей, а также всех функции организма. Этот аспект интенсивно развивается в последние годы и направлен на разработку оптимальных схем фракционирования облучения.

Клинико-дозиметрическая и клинико-биологическая задачи оптимизации касаются обоснования и выбор а метода и программы облучения, всего плана лучевого лечения, по не обеспечивают эффективной лучевой терапии больного.
Организационно-методическая частная задача оптимизации и связана с осуществлением намеченных планов и программ, воспроизведением их па больном в конкретных условиях данного лечебного учреждения на имеющемся оборудовании, силами своего медицинского и технического персонала, с учетом индивидуальных особенностей и состояния каждого больного.
Для иллюстрации общих положений рассмотрим несколько конкретных вопросов применительно к дистанционной гамма-терапии.

1. Чтобы объективно судить о том, правильно ли составлен план лучевого лечения, удачно ли выбрана программа облучения больного (отвечают ли они требованиям оптимальности), необходимо наряду с материалами полного клинического исследования, иметь подробную информацию о патологическом очаге и анатомической обстановке в подлежащей облучению части тела больного. Надо иметь уверенность в том, что эти топографо-анатомические данные получены с необходимой точностью и отвечают предполагаемой укладке больного па конкретном гамма-терапевтическом аппарате.
2. Затронутые здесь вопросы связаны с задачами технологии облучения, с изучением технологического процесса лучевого лечения. Облучение больного должно осуществляться по технологии, специально разработанной и обеспеченной четкой и строгой документацией. Таков путь решения третьей частной задачи оптимизации лучевого лечения.
3. Очевидно, что технология облучения тоже должна отвечать принципу оптимизации. Нужно не только детально уточнить технологию к выбранной программе облучения, по и позаботиться о ее правильном осуществлении, чтобы не причинить серьезного вреда больному (например, при возможном смещении области максимума дозного поля от мишени к соседнему жизненно важному органу). Поэтому в технологии облучения больного должны быть предусмотрены и детально разработаны рациональная методика, необходимые приспособления н последовательность выполнения как диагностических и лечебных, так и всех контрольных операции. Особенно ответственными являются операции настройки всех элементов системы пучок излучения — мишень в соответствии с заданной программой облучения.

Сказанное выше вряд ли нуждается в дополнительных доказательствах. Все же полезно рассмотреть аналогию между лучевым и хирургическим лечением.
В лучевой терапии дело осложняется двумя специфическими обстоятельствами: 1) в отличие от хирурга лучевой терапевт облучает больного как бы вслепую и притом многократно, пользуясь только внешними ориентирами, 2) непосредственным результатом облучения является скрытый до определенного момента биологический эффект- клинически нельзя сразу судить о том, допущены ли при облучении ошибки и какие. Этим лишний раз подчеркивается необходимость дать лучевому терапевту дополнительные способы и средства, чтобы он мог чувствовать себя уверенней в своих «операциях».

1. Одним из важнейших элементов оптимального ведения лечебного процесса в лучевой терапии является сочетание общих типизированных методических приемов (схем лечения, программ облучения) с индивидуальным подходом к данному больному. Такой методологический принцип позволяет эффективно использовать в концентрированном виде колоссальный коллективный опыт лучевой терапии, в том числе опыт данного лечебного учреждения, наконец, личный опыт лечащего врача. Этот принцип выгоден тем, что значительно облегчает поиск рациональных вариантов схем лучевого лечения, программ облучения и решение других тактических задач- он способствует сокращению времени при подготовке к облучению больного. В частности, особенно важны типовые рекомендации по дозированию, по выбору метода, программы облучения опухолей различной локализации- по подготовке к облучению больного и подготовке самого больного к облучению- по технологии облучения, предупреждению и лечению лучевых осложнении- по общим вопросам наблюдения и ухода за больным.

Практический опыт, накапливаемый при таком ведении лечебного процесса, позволит расширять и совершенствовать типовые схемы лучевого лечения и программы облучения, корректировать показания к их применению. Таким образом, каждое лечебное учреждение может вносить свой вклад в коллективный опыт, в накопление фактов, необходимых для разработки частных вопросов оптимизации лучевого лечения.

1. Очень важным в проблеме оптимизации является тезис о динамичности плана лучевого лечения и тактики лучевого терапевта: необходимо учитывать не только исходные индивидуальные особенности больного, но и изменения его состояния на протяжении всего лечения.

Система врач — план лучевого лечения — больной, должна быть чувствительной, с обратной связью и низким коэффициентом инерции. Каждый ненормальный сигнал (реакция больного, наблюдение врача) должен подвергаться анализу и в случае необходимости в план лучевого лечения должны быть внесены поправки и даже коренные изменения. Для контроля состояния больного во время лечения следует шире пользоваться объективными количественными тестами, применять методы и средства уточненных исследований и метрии, использовать для этой цели новые научно-технические возможности. Очевидно, что измененный план лучевого лечения также должен быть обеспечен технологией и средствами его воспроизведения и контроля.

1. Опыт изучения возможностей реализации в клинических условиях изложенных выше общих принципов показывает, что одной лишь, пусть даже очень хорошей технологии все же недостаточно для уверенного выполнения планов лучевого лечения и программ облучения больных.

Важнейшим условием нормальной лечебной работы в отделении лучевой терапии является правильная эксплуатация гамма-терапевтических аппаратов, измерительных приборов, всего вспомогательного оборудования и общих технических служб, квалифицированный уход за ними. Каждая поломка, даже мелкая неисправность должна быть немедленно устранена. Неожиданный выход из строя гамма-терапевтического аппарата влечет за собой перерыв в облучении больных, нарушает один из важнейших элементов оптимизации лучевого лечения — ритм облучения. Еще хуже, если возникшая в аппарате неисправность, влияющая на отработку устанавливаемых при настройке системы пучок излучения — мишень параметров программы облучения, остается незамеченной. Тогда облучение больных продолжается, но ведется неправильно даже при строгом соблюдении плана лучевого лечения и технологии облучения.
Основные меры предупреждения подобных случаен — техническая учеба медицинского персонала, строгое выполнение инструкций по эксплуатации оборудования, обязательные профилактические осмотры и ремонт гамма-терапевтического аппарата, периодический контроль номинальных значений его основных технических и дозиметрических характеристик.

1. Решение задачи оптимизации лучевого лечения невозможно без содружества ряда специалистов: лучевого терапевта, рентгенодиагноста, физика, инженера, а также врачей-клиницистов разного профиля. Среди них главной фигурой является лучевой терапевт. Он пользуется помощью и консультацией своих коллег на различных стадиях подготовки и осуществления облучения больного, его динамического наблюдения. В связи с этим лучевой терапевт должен быть достаточно эрудирован в вопросах радиобиологии, топометрического исследования больного, клинической дозиметрии, знать гамма-терапевтическое оборудование и, конечно, иметь опыт клинической работы. Тогда его отношения с другими специалистами будут иметь характер творческого содружества. Это тем более важно, что нередко лучевому терапевту приходится самостоятельно решать вопросы, затрагивающие компетенцию рентгенолога, физика, дозиметриста. Таким образом, существенным разделом организационно-методических мероприятий, направленных на оптимизацию лучевого лечения, является усовершенствование лучевых терапевтов по программе, включающей смежные дисциплины, привлечение рентгенодиагностов, физиков, дозиметристов и инженеров к работе в отделениях лучевой терапии.
2. Выше уже подчеркивалась важность контроля технологических операций для оптимизации лучевого лечения. Этот контроль должен быть объективным и конкретным. Обязательным условием такого контроля является наличие специальной технологической документации. Документация, ее состав, форма и содержание должны соответствовать общим принципам оптимизации.

Количество используемых документов должно быть минимальным. В каждом научно разработанном документе должны сочетаться ясность и краткость, необходимость и достаточность, точность и наглядность- он должен быть удобен в практической работе.
Все это относится не только к документации технологического процесса, но и к общей технической документации отделения лучевой терапии, которая служит для контроля состояния оборудования и ухода за ним. Все сотрудники отделения лучевой терапии (медицинские и технические) должны быть обучены правилам ведения тех форм документации, которые относятся к выполняемым ими обязанностям. Внимание и требовательность к документации в отделении лучевой терапии должны восприниматься не как формализм или бюрократизм, а как борьба за качество лечебного процесса, как важный элемент НОТ.

1. Большое значение имеет четкая, научно обоснованная терминология. Она необходима прежде всего для предупреждения ошибочных толкований научных положений п практических результатов исследований, для облегчения изучения предмета различными специалистами. Вопросы терминологии становятся особенно актуальными, когда речь идет о внедрении результатов исследований в практику, о создании типовых рекомендаций по ведению и контролю лечебного процесса.

Для современной дистанционной гамма-терапии характерны пестрота терминологии, перегруженность устаревшими терминами, многими синонимами, неопределенность ряда понятий и выражений. Такая ситуация сложилась в результате столкновения традиционных представлений и привычек с новыми идеями и потоком информации из смежных дисциплин. Нельзя не считаться с расширением сотрудничества лучевых терапевтов с рентгенодиагностами, физиками, математиками, инженерами по электронике, автоматике, телевизионной технике и другими специалистами при разработке технологических вопросов лучевого лечения.
По некоторым смежным с лучевой терапией дисциплинам (радиационная терапевтическая техника, дозиметрия) уже созданы основы научной терминологии (ГОСТ 16758-71, 17064-71- Дозиметрия ионизирующих излучений. Терминология, 1968). Ведется большая работа по упорядочению медицинской терминологии за рубежом и в СССР (Г. А. Зедгенидзе и др., 1973, 1975- Lexikon der radiologischen Technik in Medizin, 1971).
Организационно-методические вопросы оптимизации лучевого лечения находятся еще в начальной стадии разработки. Здесь недопустим умозрительный подход и
нельзя ориентироваться лишь на передовые клиники и крупные научно-исследовательские медицинские учреждения.
Необходимо в условиях данного лечебного учреждения, пользуясь общими рекомендациями, решать каждую из частных задач оптимизации лучевого лечения наиболее полно с учетом индивидуальных особенностей больного.