Профилактика и лечение лучевых осложнений - гамма-терапия злокачественных опухолей
- ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЛУЧЕВЫХ РЕАКЦИЙ И ОСЛОЖНЕНИЙ
При лучевой терапии наряду с опухолью облучению подвергаются нормальные ткани. При этом неизбежно возникают лучевые повреждения, которые могут закончиться клинически полным восстановлением (лучевые реакции) или необратимыми анатомическими и функциональными изменениями органов и тканей (лучевые осложнения). Тяжесть лучевого повреждения определяется величиной поглощенной дозы, ее распределением во времени, а также облучаемым объемом и толерантностью соответствующей ткани. Иногда такие повреждения могут выявиться вскоре после облучения, в других случаях они проявляются спустя значительные отрезки времени.
Степень выраженности лучевых реакций может быть резко снижена педантичным соблюдением правил рационального облучения. Долг лучевого терапевта — полностью избежать лучевых осложнений и стремиться свести к минимуму лучевые реакции путем тщательного индивидуального планирования курса лечения.
- Система крови
Из всех форменных элементов крови лимфоциты наиболее чувствительны к ионизирующему излучению и позднее других лейкоцитов восстанавливают свой нормальный уровень после облучения (Г. И. Козинец и др.,
- . Установлен парадоксальный факт: в кроветворных тканях зрелые лимфоциты сравнительно радиорезистентны, тогда как в циркулирующей крови они высокорадиочувствительны. В периферической крови количество моноцитов изменяется во времени, так же как количество лимфоцитов. В ранние сроки после облучения число гранулоцитов может несколько увеличиваться, что создает трудности в интерпретации гемограммы. Лимфоцитопеиия вначале маскируется граиулоцитозом, поддерживающим общий близкий к нормальному уровень лейкоцитов.
Мнения о радиочувствительности тромбоцитов разноречивы. Подавление тромбоцитопоэза серьезно нарушает процессы свертывания крови.
Уменьшение количества различных клеточных компонентов в периферической крови после облучения не только является результатом их естественного отмирания и сокращения продолжительности жизни, но также связано со снижением скорости клеточной продукции. Частичная аплазия костного мозга вызывается двумя феноменами: непосредственной гибелью наиболее радиочувствительных клеток и повреждением хромосомного аппарата в клетках, которые не погибают, но оказываются неспособными к дальнейшей пролиферации. В конечном счете могут наступить в той или иной степени прогрессирующая гранулоцитопения, тромбоцитопения и лимфоцитопения, и в этой связи организм становится более восприимчивым к инфекциям (Т. С. Истаманова и др., 1973). При уменьшении числа тромбоцитов менее 25 000 в 1 мм3 развивается тенденция к кровоточивости, а когда количество тромбоцитов становится ниже 10 000 в 1 мм,3 что наблюдается при лучевой терапии крайне редко, возможны кровоизлияния в различных органах. В свою очередь кровотечения могут значительно ускорить развитие анемии. Облучение подавляет иммунологические реакции и тормозит образование антител.
При наиболее распространенных вариантах дистанционной гамма-терапии злокачественных опухолей, когда облучаются сравнительно небольшие объемы тела больного, можно назвать следующие причины возникновения лейкопении:
- прямое повреждение лимфоцитов, попадающих с током крови в облучаемый объем;
- поражение кроветворного костного мозга, заключенного в облученном объеме;
- косвенные эффекты — функциональные нарушения регуляции гранулоцитопоэза, проявляющиеся в замедленном выбросе гранулоцитов из костного мозга в кровь.
Если первая и третья причины практически трудно устранимы, то уменьшить влияние второй, т. е. лучевого повреждения костного мозга, сравнительно просто. Достигается это расположением полей или зон облучения с возможно минимальным включением в облучаемый объем костного мозга. Красный, или активный, костный мозг имеется главным образом в позвоночнике, плоских костях туловища, черепе и в проксимальных концах бедренных и плечевых костей. В костях рук и ног (за исключением очень молодых людей) нет значительных количеств красного костного мозга. Основное содержание трубчатых костей — желтый костный мозг, состоящий главным образом из соединительной ткани и жировых клеток. Как известно, в желтом костном мозге находится лишь некоторое количество потенциально активных клеток.
В табл. 12 приводятся данные о распределении активного костного мозга в отдельных частях скелета.
Наряду с перечисленными факторами на уменьшение содержания форменных элементов белой крови влияет облучение селезенки и лимфатических узлов, где появляются дегенеративно измененные лейкоциты, лимфоциты и миелоциты (Bauer, Hartweg, 1961).
Предельно допустимая для локального облучения костного мозга доза при обычном фракционированном облучении составляет 3000±500 рад. Превышение этой критической дозы вызывает стойкую аплазию костного мозга. При более низких дозах кроветворение восстанавливается (Г. Д. Байсоголов, В. В. Павлов, 1971;
Распределение активного костного мозга в организме взрослого человека в возрасте 40 лет (Ellis, 1961)
Участок скелета | Масса костного мозга, г | Фракция красного мозга, °/0 | Масса красного мозга, г | Доля красного мозга, % |
Голова: | 136,6 | 13,1 | ||
череп | 165,8 | 0,75 | 124,3 | |
нижняя челюсть | 16,4 | 0,75 | 12,3 | |
Плечевой пояс: | 86,7 | 8,3 | ||
плечевые кости | 26,5 | 0,75 | 20,0 | |
лопатки | 67,4 | 0.75 Видео: Паллиативная медицина. Метод ИВТ. | 50,5 | |
ключицы | 21,6 | 0,75 | 16,2 | |
грудина | 39,0 | 0,6 | 23,4 | 2,3 |
Ребра, пары: | 82,6 | 7,9 | ||
1-я | 10,2 | 0,4 | 4,1 | |
2-я | 12,6 ; | 0,4 | 5,0 | |
3-я | 16,0 | 0,4 | 6,4 | |
4-я | 18,6 | 0,4 | 7,4 | |
5-я | 23,8 | 0,4 | 9,5 | |
6-я | 23,6 | 0,4 | 9,4 | |
7-я | 25,0 | 0,4 | 10,0 | |
8-я | 24,0 | 0,4 | 9,6 | |
9-я | 21,2 | 0,4 | 8,5 | |
10-я | 16,0 | 0,4 | 6,4 | |
11-я | 11,2 | 0,4 | 4,5 | |
12-я | 4,6 | 0,4 | 1,8 | |
Позвонки шейные: | 35,8 | 3,4 | ||
I | 6,6 | 0,75 | 5,0 | |
II | 8,4 | 0,75 | 6,3 | |
III | 5,4 | 0,75 | 4,1 | |
IV | 5,7 | 0,75 | 4,3 | |
V | 5,8 | 0,75 | 4,4 | |
VI | 7,0 | 0,75 | 5,3 | |
VII | 8,5 | 0,75 | 6,4 | 2 |
108 |
Участок скелета | Масса костного мозга, г | Фракция красного мозга, % | Масса красного мозга, г | Доля красного мозга. °/о |
Позвонки грудные: | 147,9 | 14,1 | ||
I | 11,8 | 0,75 | 8,1 | |
II Видео: Суржин В Н. Причины возникновения и способы профилактики рака (XXIвек) | 11,7 | 0,75 | 8,8 | |
III | 11,4 | 0,75 | 8,5 | |
IV | 12,2 | 0,75 | 9,1 | |
V | 13,4 | 0,75 | 10,1 | |
VI | 15,3 | 0,75 | 11,5 | |
VII | 16,1 | 0,75 | 12,1 | |
VIII | 18,5 | 0,75 | 13,9 | |
IX | 19,7 | 0,75 | 14,8 | |
X | 21,2 | 0,75 | 15,9 | |
XI | 21,7 | 0,75 | 16,3 | |
XII | 25,0 | 0,75 | 18,8 | |
Позвонки поясничные: | 114,1 | 10,9 | ||
I | 27,8 | 0,75 | 20,8 | |
II | 29,1 | 0,75 | 21,8 | |
III | 31,8 Видео: Можно ли пациенту, проходящему лучевое лечение, находиться на солнце? | 0,75 | 23,8 | |
IV | 32,1 | 0,75 | 24,1 | |
V | 31,4 | 0,75 | 23,6 | |
Крестец | 194,0 | 0,75 | 145,6 | 13,9 |
Пояс нижних конечнос | 273,0 | 26,1 | ||
тей: | ||||
бедренные кости | 310,6 | 0,75 | 233,0 | |
большеберцовые кости | 53,0 | 0,75 | 40,0 | |
В с е г о... | 1497,7 | 1045,7 | 100,0 |
В. В. Павлов, Г. Д. Байсоголов, 1971).
Динамика состава периферической крови должна находиться в сфере пристального внимания лечащего врача.
В этой связи до начала облучения, а затем каждые 3—5 дней во время курса лучевой терапии следует производить полный анализ крови. При уменьшении числа лейкоцитов до 3000, а также лимфоцитов до 300 в 1 мм3 крови возникает вопрос о временном прекращении лучевой терапии. Окончательное решение может быть принято на основании результатов пункции костного мозга.
Для решения вопроса о возможности продолжения лучевой терапии иногда используют данные пункции необлученных участков костного мозга. При этом следует иметь в виду, что к моменту пункции костный мозг в облучаемом участке может находиться уже в состоянии аплазии, а в необлученных участках — в состоянии усиленной компенсаторной пролиферативной активности (Morczek е. а.). Обычно профилактический прием больших доз комплекса витаминов A, Bj, В2, С, D, никотиновой и фолиевой кислоты, а также витаминов В26 и В12 позволяют закончить курс лучевого лечения без перерыва. Применяют также камполон, тезан, пентоксил, лейкоген, батилол, каферид, зонозон, переливание крови и лейкоцитной массы (М. П. Богоявленская и др., 1966- JT. А. Жаворонкова и др., 1966). Может иметь положительное значение применение кортикостероидных гормонов. Действенным средством борьбы с лейко- и лимфоцитопенией является аутотрансплантация костного мозга, заранее взятого у пациента и хранящегося до введения при ультранизких температурах в специальной банке (А. И. Гнатышак и др., 1967). Для активации неспецифического иммунитета, который оказывается подавленным в результате нарушения кроветворения, показано повторное введение гамма-глобулинов, содержащих готовые антитела.
Эритроциты, имеющие у здоровых людей продолжительность жизни до 120 дней менее чувствительны к действию ионизирующего излучения. Обычно уменьшение их числа не влияет на проведение курса лучевой терапии. Только массивное облучение длинных трубчатых костей может иногда сопровождаться анемией, требующей специальных терапевтических мероприятий. В тех случаях, когда до начала лечения у больного имеется анемия, необходимо облучение начинать с одновременным переливанием крови, инъекциями витамина В12 и введения больших доз железа. Железо рекомендуется давать и больным, имеющим в анамнезе гипохромную анемию.
- Согласно последним данным продолжительность жизни эритроцитов у онкологических больных резко снижена (Newall, 1967- GerliarcH, 1968).
- Кожа
Гамма-излучение 60Со, используемое в дистанционной терапии, имеет среднюю энергию квантов 1,25 МэВ. В поверхностных слоях кожи, т. е. в эпидермисе и дерме, поглощенная доза нарастает постепенно, достигая дозного максимума на глубине 0,5 см. В более глубоких слоях тканей имеет место сравнительно пологое падение поглощенных доз. При ортовольтной рентгенотерапии максимальное поглощение излучения оказывается в первых миллиметрах кожи с более крутым падением дозы в подлежащих тканях.
Таким образом, дозный максимум гамма-излучения 60Со по сравнению с рентгеновским значительно смещен в глубину и локализуется ниже сосудистых сетей сосочкового и сетчатого слоев. Этим объясняются имеющие место различия выраженности реакций кожи при гамма- и рентгенотерапии.
Эритема при прочих равных условиях появляется после однократного облучения в дозах 400 Р низковольтного рентгеновского излучения, 600 Р ортовольтного рентгеновского излучения, 750 Р гамма-излучения 137Cs и 900 Р гамма-излучения 60Со.
Различают последовательно развивающиеся кожные реакции: эритему, сухой эпидермит и мокнущий эпидермит (острый лучевой эпидермит). При лучевых нагрузках нормальной кожи, близких к приведенным в табл. 13, весьма вероятно появление поздних осложнений в виде атрофии, индуративного отека и в конечном счете трофической язвы. Следовательно, такие нагрузки недопустимы.
Выраженность и продолжительность реакций кожи при гамма-терапии зависят от множества факторов: общего состояния больного, размеров облучаемой поверхности и локализации ее, природной пигментации — цвета кожи и др. Решающее значение имеют величины разовых и суммарных поглощенных доз, интервалов между сеансами облучения. Последние факторы варьируют при разных вариантах облучения (Glucksmann, 1947).
Толерантные дозы для кожи * (вызывающие влажный эпидермит без последующего некроза)
*Для рентгеновых лучей (Л = 1,5 мм меди) с поправкой на ОБЭ для гамма-лучей 60Со (0,85), в перерасчете на поглощенные дозы.
Если при статическом облучении кожная реакция, пройдя стадию эритемы, нередко достигает стадии сухого, а иногда экссудативного эпидермита, то при ротационном облучении она редко доходит до эритемы и чаще всего ограничивается постепенно наступающей пигментацией.
Физиотерапевтические процедуры, непосредственно предшествующие облучению, приводят к значительному повышению радиочувствительности кожи. Предшествующие облучению микротравмы, растирания также увеличивают чувствительность кожи. Охлаждение, наоборот, приводит к ухудшению кровоснабжения и повышению толерантности- отмечаются также сезонные колебания. Радиочувствительность кожи в разных областях тела не одинакова. Она убывает в следующем порядке: передняя поверхность шеи, локтевой и коленный сгибы, грудная клетка и живот, сгибательные поверхности конечностей, лицо (при отсутствии сильной пигментации), затылочная область, волосистая часть головы, ладони и подошвы. Причиной этих различий, по-видимому, является разница в кинетике пролиферации эпидермиса. Более чувствительны также влажные и трущиеся участки кожи (область подмышечной впадины, бедренные и другие кожные складки). Имеются и возрастные различия (см. раздел 1.2). Тучные больные отличаются повышенной радиочувствительностью кожи. Перечисленные факторы с трудом поддаются количественной оценке, однако их нужно иметь в виду в клинической практике (Essen, 1970- Lowy, Baker, 1972).
Для ослабления кожных реакций применяют с переменным успехом ряд средств в виде индифферентных пудр, присыпок, мазей, сосудосуживающих и вяжущих примочек, различные жиры и масла, метациловую эмульсию и др. С целью профилактики и лечения реакций кожи с успехом используют 20% раствор бальзама Шостаковского в любом растительном масле. Рекомендуется с первого сеанса лучевой терапии ежедневно обильно смазывать этим раствором облучаемую кожу.
Вскоре после окончания курса гамма-терапии острые реакции кожи стихают, и на облученной поверхности можно видеть пигментацию, которая сохраняется длительное время, иногда даже несколько лет. Нередко через 1 — 2 года кожа становится атрофичной, сухой, отдельные ее участки — депигмептированными с телеаигиэктазиями. В этих случаях показано местное применение масляных растворов бальзама Шостаковского, синалара, а также прием внутрь танина из листьев зеленого чая (витамин Р) по 100 мг в день в течение нескольких месяцев. Благоприятный терапевтический эффект такого лечения можно объяснить улучшением лимфо- и кровообращения. Установлено, что танин, как и цитрин, действует укрепляюще на стенки капилляров, восстанавливая их нарушенную проницаемость (А. Л. Курсанов и др., 1952).
Одновременно с кожными реакциями наблюдается выпадение волос. Если реакция кожи ограничивается эритемой, эпиляция оказывается временной. Через 2—3 мес волосы отрастают полностью. После сухого и чаще всего после экссудативного эпидермита нередко эпиляция оказывается стойкой. При этом брови, ресницы, борода, а также волосы лобка и подмышечных впадин оказываются сравнительно более резистентными. Если волосы отрастают, то они оказываются седыми, ломкими, сухими и в меньшем количестве. Сальные железы колеи и потовые в области кожной реакции атрофируются и подвергаются роговому перерождению.
Облучаемую кожу необходимо тщательно защищать от всякого рода травм. Во время курса облучения и в последующем категорически запрещается местное применение грелок, банок, горчичников, компрессов, диатермии, ультрафиолетовых, инфракрасных и других излучений, растираний, а также каких-либо раздражающих мазей и медикаментов (йод, спирт, скипидар и др.). Облученную поверхность можно подвергать легкому обтиранию ватой, смоченной растительным маслом, и только в крайнем случае — губкой, смоченной теплой водой. В более отдаленные сроки необходимо предотвратить травмирование облученной кожи и прямое воздействие солнечного света. Лечение индуративного отека — задача весьма трудная. Применяют противовоспалительные средства, в том числе преднизолон, антибиотики, а также препараты, нормализующие проницаемость капилляров. Мы наблюдали терапевтический эффект от длительного приема больших доз витамина Р из листьев зеленого чая в сочетании с аскорбиновой кислотой.
У единичных больных в поздние сроки после облучения образуется лучевая язва. Некроз может распространяться глубоко в подлежащие ткани, захватывая мышцы и кости. Лучевые язвы характеризуются полным отсутствием или малой наклонностью к заживлению. Они крайне болезненны, приносят тяжелые страдания и нередко малигнизируются. Для консервативного лечения этих повреждений используются новокаиновые блокады, биостимуляторы, различные мазевые повязки, накладываемые после тщательного туалета рапы и др. (В. А. Рахманов и др., 1970).
Необходимо создать условия, предупреждающие механическое раздражение раны и вторичную инфекцию. Радикальное лечение лучевых язв — хирургическое. Все не поддающиеся консервативному лечению лучевые язвы подлежат иссечению (в тех случаях, когда это возможно) в пределах здоровых тканей с наложением швов па рану или пластическим закрытием дефекта.
- Слизистые оболочки
Во время лучевой терапии опухолей различных локализаций в результате облучения органов, содержащих эпителиальные выстилки, развивается реакция слизистых оболочек — эпителиит.
Радиочувствительность слизистых разных органов неодинакова. Мягкое небо и небные дужки покрыты более чувствительным неороговевающим эпителием, спинка языка, щеки и десна — несколько более резистентным ороговевающим эпителием, голосовые связки — довольно резистентным цилиндрическим эпителием и т. д. При эпителиитах возникает гиперемия, отек, образуется налет и изъязвление. Процесс может иногда переходить на подлежащие слои тканей. Со временем здесь могут появиться трофические расстройства, некротические участки, присоединяется инфекция и возникает трофическая язва. Такое течение лучевых реакций должно рассматриваться как осложнение в результате превышения толерантных доз.
При облучении полости рта наблюдается вначале легкое, а затем резкое покраснение и нарастающая отечность слизистой. Поверхность ее мутнеет, теряет блеск (Г. М. Барер, 1965). Вскоре эпителий начинает местами отторгаться. Здесь появляются некротические пленки — пленчатый эпителиит. Наряду с этим быстро нарастает недостаточность секреторной деятельности облученных желез ротовой полости. Профилактика и лечение этих лучевых реакций заключается в предварительной санации полости рта, исключении всех раздражающих факторов — курения, спиртных напитков, острой и горячей пищи, зубных протезов. Полость рта очищают с помощью ватного шарика, смоченного в растворе соды, буры, перекиси водорода. Рекомендуется полоскание раствором марганца или других антисептиков, антибиотиков, адреналина. Весьма благотворно действует следующая за этим ингаляция — вдыхание растительных масел — эвкалиптового и др.
При облучении новообразований пищевода, средостения и нередко легких развивается эзофагит. Клиническое проявление эзофагита — жалобы на боли в пищеводе, которые обычно связаны с прохождением слюны или пищи по пищеводу. Иногда больные жалуются на жжение в пищеводе. Нередко боль отсутствует и больные только отмечают появление или усиление затруднений прохождения пищи по пищеводу. Могут возникать по сравнению с исходным состоянием какие-то новые ощущения, нередко «парадоксальной» локализации — выше или ниже облучаемой области, в глотке или в кардии. После применения метациловой эмульсии, оливкового масла или 20% раствора бальзама Шостаковского на растительном масле, которые назначают внутрь по чайной ложке каждые 1—2 ч, больные отмечают уменьшение болезненных ощущений. Усиливающаяся или появившаяся дисфагия может быть купирована при помощи атропина, папаверина, беллоида, белласпона, но-шпы и др. Необходимо строгое соблюдение соответствующей пищеводной диеты. Клинические проявления эзофагита обычно исчезают через 3—4 дня, несмотря на продолжающееся облучение. Однако при нарастании жалоб лучше сделать перерыв в лечении на 2—5 дней.
При облучении брюшной полости, а также ретроперитонеального пространства иногда возникает локальный лучевой энтерит или энтероколит. О лучевой реакции кишечника нужно всегда думать, когда вскоре после начала облучения больной теряет аппетит, появляется тошнота, иногда рвота и учащенный жидкий стул. Отмечаются бледность кожи, обложенный язык, запавший или несколько вздутый кишечник, при пальпации — разлитая болезненность, иногда урчание и плеск в кишечнике. Температура не повышается. Постепенно нарастают признаки угнетения секреторной функции и ферментативной активности экскретов желез, а также моторики желудочно-кишечного тракта. В этих случаях облучение должно быть временно прекращено. Следует назначать сульфаниламидные препараты, антибиотики, витамины, а при болях—атропин, белладонну, платифиллин, папаверин.
При облучении органов малого таза нередко может иметь место ректит, который всегда сопровождает лучевую терапию рака прямой кишки и весьма часто — рака шейки матки, мочевого пузыря и предстательной железы. При ректоскопии можно визуально проследить развитие описанных выше реакций эпителия от гиперемии, отека, катарального эрозивного десквамативного эпителиита до формирования трофической язвы, склероза параректальной клетчатки, лимфостаза. Кроме того, ректоскопия позволяет уточнить локализацию на той или иной стенке кишки и степень распространения реакций и осложнений. При облучении рака шейки матки изменения в прямой кишке обычно локализуются на передней стейке. Клинические проявления развивающегося ректита — тенезмы, боли, сопровождающие дефекацию или постоянные- учащенный стул со слизью и примесью крови при развитии трофической язвы может смениться запором и обильными кровотечениями. У женщин может образоваться ректо-вагинальный свищ. Обычно трофическая язва сопровождается развитием массивных склеротических изменений, образованием плотных инфильтратов как в стенке кишки, так и в окружающих ее тканях.
Дифференциальная диагностика с рецидивом рака прямой кишки крайне затруднительна. Не является решающим и результат биопсии, поскольку ткань для гистологического исследования может быть взята вне участка бластоматозиого роста. Для лечения лучевых ректитов применяют клизмы с метилурацилом, масляными растворами, рыбьим жиром и др. Целесообразны свечи с этими препаратами, а также с антибиотиками и антисептиками. Длительно текущая трофическая язва во всех случаях, когда это возможно, должна быть радикально удалена путем операции. Иногда приходится накладывать противоестественный задний проход.
При облучении опухолей мочевого пузыря и других опухолей таза развивается лучевой цистит (И. А. Переслегин, Ю. X. Саркисян, 1969). Особенно часто он сопутствует лучевой терапии рака шейки матки. В зависимости от поглощенной дозы излучения, при цистоскопии могут быть обнаружены все стадии реакции эпителия: гиперемия, отек, катаральная десквамация, в дальнейтем — склероз стенки пузыря, трофическая язва. Клинические симптомы цистита — дизурические явления, боли, гематурия — могут возникнуть как во время курса облучения, так и в разные сроки послелучевого периода. Обнаруживаются также изменения со стороны мочи. Исходом трофической язвы у женщин оказывается чаще всего пузырно-влагалищный свищ. Локализация реактивных изменений и осложнений на той или иной стенке пузыря связана со степенью наполнения пузыря во время каждого сеанса облучения, а также его физиологической подвижности.
Лечение реактивного лучевого цистита сводится к назначению антибиотиков, антисептиков, мочегонных, обильного питья, витамина Р, преднизолона, а также к введению в паравезикальное пространство новокаина- целесообразно внутрипузырное введение раствора метилурацила или метациловой эмульсии.
- Кости, хрящи и мышцы
После лучевой терапии злокачественных опухолей различных локализаций в сравнительно высоких дозах обнаруживаются лучевые изменения костей, находившихся в облученном объеме. Обычно это поздние осложнения, выявляющиеся иногда спустя много лет после облучения.
Морфологические и рентгенологические данные указывают на развитие резорбтивно-деструктивных и реактивно-склеротических процессов, участков асептического некроза, ведущих к перелому и вторичному инфицированию с образованием хронического остеомиелита (Г. А. Зедгенидзе, 1962- И. Л. Тагер и др., 1968). Наблюдается также фиброзное замещение костного мозга.
Клиническая картина лучевых костных поражений различна и в известной степени связана с топографией возникших изменений. При поражениях шейки бедра клиническая манифестация может начаться внезапно наступающими переломами. У ряда больных появляются ноющие боли, обычно трактуемые как неврологические. Эффективная терапия этих осложнений предполагает создание покоя, резкое ограничение нагрузок нижних конечностей, а при переломах — обычное в таких случаях лечение.
При поражениях челюстей обращает на себя внимание появление сильной, не стихающей зубной боли, потемнение зубной эмали, расшатывание и выпадение зубов, затем патологический перелом. Часто присоединившаяся вторичная инфекция обусловливает развитие остеомиелита челюсти (Ф. С. Хамитов, 1971- Ю. И. Воробьев, 1973). Клиническая картина лучевых поражений других костей и методы их оптимального лечения изучены недостаточно. Диагностика основывается на описанных выше клинических вариантах развития болезни и характерной рентгенологической картине (С. А. Рейнберг, 1964- К- Б. Шимановская, 1967, 1969).
Значительные изменения имеют место при облучении растущих костей у детей. Облучение ростковых хрящей проявляется в отставании роста и развития костей, а также деформации скелета. Гистологическое исследование выявило тяжелые повреждения и гибель большинства ростковых клеток хряща- повреждаются также остеобласты и ангиобласты, уменьшается количество костного мозга (Kember, 1967- Dawson, 1968). Хондроперихондрит и хондронекроз при лучевом лечении распространенного рака гортани могут быть обусловлены либо прорастанием опухоли в хрящевой скелет, либо наличием инфекции при изъязвленной опухоли и соответствующем снижении толерантности, либо радионекрозом при применении высоких доз.
Лучевой хондрит может развиваться остро или постепенно как в лучевом периоде, так и в разные сроки послелучевого периода. Обнаруживаются признаки нарастающего эпителиита, ограниченной подвижности, а затем отека гортани. Интенсивное лечение антибиотиками, обязательно с учетом микрофлоры гортани, а также применение стероидных препаратов чаще всего купируют развитие этого осложнения. При нарастающем расстройстве дыхания показана срочная трахеотомия. При тяжелых, не поддающихся консервативному лечению хондроперихондритах показана резекция хряща в пределах здоровых тканей.
Мышечная ткань сравнительно высокорезистентна к ионизирующему излучению. Однако после облучения в высоких дозах обнаруживаются различные морфологические нарушения структуры и функциональные сдвиги. Такие изменения у взрослых не всегда вызывают жалобы и клинически распознаются редко. В то же время у детей после массивного облучения может иметь место атрофия мышц с нарушением их функций.
- Сердечно-сосудистая и дыхательная системы
При облучении сердца у ряда больных, не имевших до этого каких-либо отчетливых отклонений от нормы в сердечно-сосудистой системе, наблюдаются вначале функциональные, а затем и морфологические изменения. Прежде всего изменяется ритм сердечной деятельности. Учащение пульса появляется уже при первых сеансах облучения даже после сравнительно небольших доз. Иногда наблюдаются аритмия и единичные экстрасистолы. Тоны сердца приглушены. Может прослушиваться систолический шум, меняется звучание имевшихся до этого шумов. Скорость распространения пульсовой волны замедляется. Установить перкуторно и рентгенологически изменение формы и размеров сердца в это время не удается. Только в послелучевом периоде и лишь у единичных больных обнаруживается изменение конфигурации в результате перикардиальных сращений, связанных с лучевым фиброзом легких (Masland е. а., 1968). Отмечается снижение артериального давления. На ЭКГ обнаруживается уплощение, исчезновение или инверсия зубца Т, понижение вольтажа. Гистологическое исследование выявляет дистрофические изменения мышечных волокон и кардиосклероз, а также значительные деструктивные изменения нервных элементов сердца.
К числу поздних лучевых осложнений относятся лучевые перикардиты (Kagan е. а., 1971). При некоторых вариантах облучения они наблюдаются нередко, например в 6—7% после облучения по радикальной программе больных лимфогранулематозом (Marks е. а., 1973).
Иногда во время курса лучевой терапии с облучением грудной клетки, а нередко и после его окончания наблюдаются преходящие симптомы со стороны органов дыхания. Вначале появляются отдельные покашливания без мокроты, затем приступообразный, надрывный кашель, заканчивающийся отделением густой мокроты. Эти явления могут полностью исчезнуть в послелучевом периоде. У ряда больных дыхание учащается, становится поверхностным, появляется одышка, отмечаются признаки миастении. В легких выслушиваются отдельные рассеянные единичные сухие хрипы, которые постепенно становятся более обильными, затем появляются и влажные. Температура повышается. Развивается клиническая картина
пневмонита — пневмонической острой фазы лучевой реакции легких (А. И. Рудерман, 1957- И. Б. Шапиро,
1973).
Рентгенологически у больных наряду с интерстициальным компонентом, характеризующим воспаление, наблюдаются изменения со стороны паренхимы легкого. Весь процесс вначале, по-видимому, носит черты своеобразного асептического воспаления, к которому в силу местных анатомо-физиологических особенностей может позднее присоединиться инфекция (Т. А. Несенюк, 1967). Эти изменения полностью обратимы. У некоторых больных острая лучевая реакция легких может протекать почти без клинических симптомов, при весьма скудных физикальных проявлениях. О ее наличии свидетельствуют только рентгенологические данные (Т. А. Третьякова, 1961). Нередко имеет место переход острого воспаления в хроническое, с развитием рубцовой соединительной ткани, сморщиванием и деформацией бронхов, образованием ателектаза с последующей соединительнотканной организацией. Постепенно развивается пневмосклероз (Б. Н. Могильницкий, М. С. Брумштейн, 1952). Не всегда наблюдается прямая корреляция тяжести поражения с величиной, поглощенной в легком дозы излучения. По- видимому, имеет значение фактор индивидуальной радиочувствительности легочной ткани.
Рентгенологическая картина пневмосклероза интерпретируется правильно с большим трудом (Р. М. Рабинович, А. В. Кантин, 1971- Oelssner, 1957). Вначале отмечается деформирование легочного рисунка с беспорядочно расположенными теневыми элементами, которые с течением времени вытесняются грубо тяжистыми тенями соединительнотканного рисунка легкого. Иногда крупнопенистый или ячеистый рисунок с плотными кольцевидными тенями и крупноячеистыми ограниченными просветлениями дает основание предполагать наличие бронхоэктатических полостей. Обычно локализация изменении в том или ином участке легких обусловлена распределением поглощенной дозы излучения в грудной клетке при использованном в данном случае варианте облучения. Это же обстоятельство лежит в основе реакции со стороны плевры: костальных, верхушечных или базальных плевральных спаек, междолевых шварт, облитерации синусов, сращения куполов диафрагмы (Г. А. Зедгеиидзе, 1961). При массивных односторонних изменени-
ях тень средостения может резко смещаться в пораженную сторону, суживаются межребериые промежутки, может меняться костная структура ребер. Иногда в результате поражения эластических элементов легких и изменения бронхиального дерева появляются участки хронической эмфиземы. В далеко зашедших случаях могут иметь место вторичные нарушения кровообращения в малом круге. Появляется гипоксемия, а позже развивается сердечно-легочная недостаточность (И. М. Амосов, 1967- М. К. Беленькая, 1970).
Для профилактики развития лучевых реакций легких рекомендуется дыхательная гимнастика: больного заставляют каждые 1—2 ч делать подряд 10—15 глубоких вдохов. У ослабленных больных усиления дыхания можно достичь применением углекислоты. Один из важных лечебных факторов — свежий воздух, а также систематическое вдыхание кислорода для компенсации гипоксемии.
Следует широко пользоваться ингаляционным методом введения различных лекарственных средств. Местное благотворное действие различных мелкораспыленных медикаментов бывает разительным. Применение щелочных растворов способствует растворению вязкой мокроты, вызывает усиление кровообращения в слизистой, улучшает функцию слизистых желез и мерцательного эпителия. Ингаляция сульфаниламидов, антибиотиков, растворов и эмульсий растительных масел (оливкового, миндального, персикового, абрикосового, рафинированного подсолнечного и т. д.) с добавлением бальзама Шостаковского или других бактерицидных и болеутоляющих средств является действенным профилактическим и лечебным мероприятием. Ингалируемый препарат должен быть приведен в состояние аэрозоля с определенной дисперсностью и соотношением в нем частиц. Диаметр частиц при этом не должен превышать 1 —10 мкм. Частицы диаметром 10—30 мкм оседают в бронхах 1-го и 2-го порядка, а частицы размером 30—100 мкм — в носовых ходах, носоглотке и в полости рта. Использование ингаляционного метода может резко снизить частоту и выраженность легочных осложнений.
Категорически запрещается курение. Это требование обусловлено доказанным увеличением выделения в легких при курении гистамина — предрасполагающего фактора в патогенезе пневмосклероза.
Если у больных наблюдается состояние, напоминающее астматическое, весьма эффективен теофедрин или соответствующий ему антастман. Эти же препараты оказывают и профилактическое действие. Регуляция дыхания может быть осуществлена подкожными инъекциями камфорного масла, кордиамина, кофеина и др.
Профилактический и лечебный эффект оказывает пенициллин, стрептомицин. Однако предпочтение следует отдавать антибиотикам широкого спектра — бициллину, эквомоноциллину и др., а также дюрантным препаратам пролонгированного действия. Применение антибиотиков должно быть строго индивидуализированным под контролем их концентрации в крови и чувствительности к микробной флоре, а также обязательно сочетаться с одновременным введением нистатина или леварина для предупреждения развития кандидомикоза.
- Почки
Клинические признаки лучевой реакции почек могут наблюдаться в виде небольшой протеинурии и уменьшения почечного плазмотока после облучения в дозе около 400 рад. По мере увеличения поглощенной дозы излучения угнетение клубочковой фильтрации нарастает. Эти явления так называемого острого лучевого нефрита после облучения в дозах менее 2500 рад при обычном фракционировании могут полностью исчезнуть. У других больных облучение почки в указанных дозах и условиях может длительно не сопровождаться какими-либо клиническими проявлениями и обнаруживаться спустя различные интервалы времени — месяцы и даже годы спонтанной протеинурией и уменьшением почечного плазмотока. Однако и эти поздние послелучевые явления могут полностью исчезнуть. После облучения в более высоких дозах наряду с протеинурией обычно обнаруживаются признаки прогрессирующего нарушения деятельности почки: нарастающая слабость, анемия. Эта фаза течения лучевой реакции почки — «хронический радиационный нефрит» — может спустя несколько лет закончиться уремией или хронической почечной недостаточностью, иногда гипертензией или только протеинурией.
Некоторые больные в этом состоянии могут в течение многих лет вести нормальный образ жизни (Schmidt е. а., 1972),
В отдаленные сроки послелучевого периода может развиться прогрессирующий склерозирующий нефроз со злокачественной гипертензией (Waskholz, Casarett, 1970). Ранняя диагностика этого грозного осложнения возможна только при систематическом контроле на протяжении всего послелучевого периода наблюдения за деятельностью каждой почки с помощью функциональных проб. Эти исследования являются обязательным условием выбора рациональных лечебных мероприятий. В таких случаях целесообразна современная экстирпация пораженной почки.
У некоторых больных злокачественная гипертония может развиться через 3—12 мес после облучения. Ведущими симптомами ее являются отеки, одышка, головная боль, слабость, гипертензия, протеинурия. Лечение злокачественной почечной гипертензии представляет большие трудности. Однако оно не безнадежно. В последнее время наметились новые перспективы в связи с возможностью использования искусственной почки.
Под влиянием облучения возможно обострение хронического и подостро протекающего заболевания почек под влиянием лучевого воздействия. Поэтому необходимо тщательное изучение состояния и функции каждой почки в отдельности у любого пациента, которому намечается облучение области почек. Очевидно, что и в дальнейшем на протяжении лучевого и послелучевого периода состояние почек таких больных должно находиться в поле зрения лечащего врача. Обязательно динамическое наблюдение за состоянием глазного дна (ретинит!), а также за кровяным давлением и содержанием азота в крови (В. Г. Пашинский, 1971).
- Печень
Клиническими симптомами лучевого поражения печени — «лучевого гепатита» — являются недомогание, потеря аппетита, вялость, слабость, нарастание болей. Печень начинает отчетливо пальпироваться. Нарушается нормальная ее функция, что выявляется рядом биохимических тестов. Желтуха и асцит появляются только в далеко зашедших случаях лучевого поражения печени. В этой фазе печень атрофируется, размеры ее уменьшаются, наблюдается анемия. Гистопатологические изменения в печени связаны с величиной лучевой нагрузки. Они
имеют место и при отсутствии клинических симптомов (Kaplan, Bagshaw, 1968- Fellows е. а., 1968). Морфологические изменения сводятся к жировой дистрофии, дискомплектации печеночных клеток, образованию мелких очагов некроза, перикапиллярного отека, деструкции стенок более крупных сосудов. Эндотелий в небольших ветвях печеночных вен разрушается, а в их просвете отлагается фибрин. Венозные синусы в центральном отделе печеночных долек расширяются и заполняются фиброцитами. Клетки печеночной паренхимы вблизи центральных участков дольки полностью исчезают (Weitzel, 1971).
Несмотря на выраженные морфологические изменения, обращает на себя внимание высокая степень восстановления функций печени в случаях, когда лучевая нагрузка не превышает толерантных доз (С. П. Ярмоленко и др., 1974). В клинике это происходит спустя 4—6 мес. Иногда все же остается умеренная печеночная недостаточность. Лечение лучевого гепатита: постельный режим, диета с исключением жира и с высоким содержанием растительных белков, увеличенным количеством углеводов. Последние способствуют усилению регенерации печени. Назначаются также соли и минеральные щелочные и щелочноземельные воды. Показаны глюкоза, аскорбиновая кислота и другие витаминные препараты, липотропные вещества.
При наличии асцита назначаются мочегонные средства и производится пункция. Кортикостероидная терапия часто оказывает хороший эффект.
4.3.8 Орган зрения
При облучении глаза появляется конъюнктивит, сопровождающийся усиленной секрецией, хемозом и серозными выделениями- иногда присоединяется инфекция. Клиническими признаками острого лучевого конъюнктивита являются жалобы на рези, колотье, ощущения инородного тела за веками, иногда светобоязнь. Гиперемия и отек обычно проходят бесследно. Однако десквамация и мокнутие в послелучевом периоде могут заканчиваться рубцовыми изменениями, деформацией век и облитерацией слезного канала, эпиляцией ресниц. Роговице присуща высокая радиочувствительность. Под влиянием облучения она становится отечной, мутной, теряет обычный зеркальный блеск, изъязвляется. Такое состоя-
ние еще может закончиться полным заживлением, однако после больших поглощенных доз излучения глубокие язвы прогрессируют, инфицируются, появляется некроз и может наступить перфорация роговицы.
Лечение лучевого конъюнктивита сводится к промыванию конъюнктивального мешка физиологическим или антисептическим раствором (борная кислота) с последующим введением сульфаниламидных препаратов, пенициллина, синтомицина, альбуцида натрия. Эти же средства могут быть использованы и с профилактической целью.
Менее чувствительны к ионизирующему излучению склера, радужная и сетчатая оболочки, камерная влага, а также стекловидное тело. В средах глаза под влиянием облучения возникают необратимые изменения. Катаракта обнаруживается в сравнительно отдаленные сроки послелучевого периода. Длительность формирования катаракты и медленное ее прогрессирование обусловлены, по-видимому, периодом физиологического цикла регенерации хрусталика. Пороговые дозы гамма-излучения для хрусталика точно не установлены. В эксперименте лучевая катаракта возникает после однократного облучения в дозе 600 рад. Жалобы при начинающейся лучевой катаракте вначале обычно отсутствуют, хотя специальные офтальмологические исследования хрусталика позволяют уже обнаружить скопления в нем точечных помутнений. В дальнейшем наступает снижение, а затем потеря зрения. Единственно радикальным способом лечения, при показаниях, может считаться операция.
- Центральная нервная система
Реакции нервной системы на лучевое воздействие возникают как при непосредственном облучении различных образований центральной и периферической нервной системы, так и при облучении отдаленных участков тела. Последние рассматриваются в разделе 4.3.11, посвященном общим лучевым реакциям организма. У детей и подростков даже при облучении конечностей могут возникать выраженные общие реакции нервной системы. У больных же в преклонном возрасте с наличием атеросклероза общие реакции нервной системы на облучение более стерты (Т. Д. Меримова, 1968- Bouchard, 1967).
Рассмотрим реакции, возникающие при локальном облучении различных отделов центральной нервной системы.
Радиочувствительность головного мозга варьирует в разных областях. Клинические проявления его лучевых реакций зависят от функции облученного участка. Например, облучение лобной доли может пройти клинически незамеченным, в то время как лучевое воздействие в таких же дозах на области, содержащие жизненно важные центры, может иметь катастрофические последствия (Ztilch, 1969). В случаях облучения задней черепной ямки появляются ранние резко выраженные реакции уже при дозах 500—700 рад. Наиболее выраженные и стойкие нарушения функционального состояния центральной нервной системы наблюдаются при облучении всей головы и особенно межуточного мозга и каудальных отделов ствола.
Первичными симптомами лучевой реакции центральной нервной системы при облучении головы являются тупая головная боль, тошнота, иногда рвота, общая слабость, снижение аппетита, изменение пульса, ЭКГ, возбудимости вестибулярного аппарата и т. п.
Поздние проявления общей лучевой реакции центральной нервной системы, обычно отмечаемые спустя 1 — I1/2 мес после окончания лечения,— усиление астенизации, нарушение сна, снижение памяти, головные боли, тошнота, рвота, эмоциональная неустойчивость, сосудистая гипотония (Kramer е. а., 1972). При симптоматическом лечении эти явления через 2—3 нед могут регрессировать.
Профилактика и лечение лучевых реакций головного мозга сводится к разумному использованию физико-технических факторов облучения—• выбору методики и техники облучения, а также назначению дегидратационной терапии (сульфат магния, глюкоза), седативных анальгезирующих средств, общеукрепляющего (витамины) и симптоматического (препараты атропина и др.) лечения.
Понижение толерантности головного мозга может привести к развитию радионекроза, который может развиться в разные сроки- спустя месяц после облучения, а иногда через много лет (К. Н. Бадмаев, Т. В. Чайта, 1972). Крайне редко наблюдается острая демиелинизация, наступающая через несколько недель после лучевой терапии и быстро приводящая больных к смерти.
Поздние радионекрозы проявляются медленным нарастанием неврологической симптоматики.
Следует дифференцировать некроз головного мозга с рецидивом или прогрессированием злокачественного процесса с тромбозом сосудов мозга, геморрагией в опухоль, абсцессом мозга или другими локальными воспалительными процессами (Lampert, Davis, 1964).
Спинной мозг может подвергаться лучевому воздействию при облучении различных областей шеи. Первыми, сравнительно рано клинически учитываемыми последствиями облучения шеи могут быть изменения величины зрачка, повышение или неравномерность уровня сухожильных рефлексов, парестезии, лабильность вазомоторов лица, гипергидроз и снижение чувствительности кожи головы на стороне облучения, головные боли. Эти симптомы
