Молочная железа - гамма-терапия злокачественных опухолей
- Молочная железа
Локализация первичного очага. Опухоль может быть расположена преимущественно в латеральных или медиальных квадрантах железы либо в ее центральной части близ соска. Границы объема мишени соответствуют коже и передне-боковой стенке грудной клетки- они должны включать все пути лимфооттока.
Рис. 58. Пути лимфооттока молочной железы.
I — подключичные лимфатические узлы- 2 — межмышечный лимфатический путь- 3 — верхние подмышечные лимфатические узлы- 4— центральные подмышечные лимфатические узлы- 5 — межмышечный лимфатический узел- 6 — лопаточные лимфатические узлы- 7 — подмышечный лимфатический путь- 8 — окологрудной лимфатический узел- 9 — межмышечный лимфатический путь- 10 — надключичные лимфатические узлы- 11—нижний глубокий яремный лимфатический узел- 12 — загрудинные лимфатические узлы.
Область регионарного метастазирования (рис. 58). Наружные грудные, подмышечные, над- и подключичные лимфатические узлы, а также парастернальные лимфатические узлы с обеих сторон (особенно при локализации опухоли в медиальных квадрантах железы).
Составление топографо-анатомических карт (см. рис. 40, а, 41, а, 46, а и 47, а).
Методика облучения. 1. Для облучения молочной железы и прилегающих участков грудной стенки два тангенциальных поля: наружное—1, внутреннее — 2. Расчет очаговой дозы на глубину половинной толщины железы в положении облучения.
Рис. 59. Схема расположения полей облучения при раке молочной железы, а — вид спереди, б — вид сзади.
1, 2 — тангенциальные боковые поля для облучения первичного очага- 3 — переднее поле для облучения всех областей регионарного метастазирования: 4 — заднее поле для дополнительного облучения подмышечной области- 5 — дополнительное поле для облучения нижних загрудинных лимфатических узлов- 6 — область, экранированная свинцовым блоком.
- Для облучения путей лимфооттока два противолежащих поля: переднее фигурное — 3, охватывающее все перечисленные группы лимфатических узлов- добавочное заднее — 4, квадратной формы, для облучения подмышечной области (рис. 59). Соотношение доз с переднего и заднего полей 2:1 (см. рис. 41, б). Наружные границы полей расположены в одной сагиттальной плоскости, 0,5 см кнутри от медиального края подмышечной впадины при отведенной руке. Нижняя граница полей — на уровне второго межреберья. Внутренняя граница переднего поля расположена на 4 см кнаружи от средней линии на противоположной стороне для охвата парастернальных лимфатических узлов (при локализации опухоли в наружных квадрантах железы эта граница может соответствовать средней линии тела). Верхняя граница включает надключичную область. Гортань и трахея защищены свинцовым блоком 6 (рис. 59).
- При опухолях медиальных квадрантов железы применяется добавочное переднее поле — 5 (рис. 59), охватывающее парастернальные лимфатические узлы с обеих сторон до уровня четвертых межреберий. Ширина поля 8 см с центрацией на среднюю линию тела при одном вертикальном или двух наклонных (—60° и +60°) пучках с клиновидными фильтрами.
- Облучение грудной стенки (послеоперационное или при рецидивах) с двух тангенциальных полей (см. рис. 47, е).
Видео: Хирургическое лечение рака молочной железы
Очаговая доза. Предоперационное облучение: в области первичной опухоли — до 1350 ед. НСД (3000—3600 рад-экв.). В послеоперационном периоде суммарная доза в оставшихся не удаленными лимфатических узлах должна быть доведена до 1650—1760 ед. НСД (5500— 6000 рад-экв.).
Облучение грудной стенки и подмышечной области проводится лишь в отдельных случаях в дозе не более 1000 ед. НСД (2500 рад-экв.).
При радикальном лучевом лечении (без операции) доза в области первичного очага должна быть доведена до 1850—1950 ед. НСД (6500—7000 рад-экв.), с уменьшением поля к концу лечения в пальпируемых лимфатических узлах до 1750—1850 ед. НСД (6000—6500 рад- экв.), в остальных участках области лимфооттока — до 1450 ед. НСД (4500 рад-экв.).
Для получения быстрого паллиативного эффекта в далеко зашедших случаях, а также в предоперационном периоде можно провести облучение первичной опухоли методом крупного фракционирования: 3—5 сеансов по 600—800 рад 1—2 раза в неделю (1770—2200 ед. НСД). Для облучения регионарных лимфатических узлов парастернальной и надключичной областей применение подобной методики недопустимо ввиду большого риска осложнений (пневмонит, меДиастинит, эзофагит).
Укладка и центрация. Положение на спине, при облучении надключичной области голова повернута в противоположную сторону, подставка под шеей, руки вытянуты вдоль туловища. Тангенциальное облучение молочной железы в положении компрессии (можно использовать тубус, а с противоположной стороны — деревянную подставку или валик либо туго надетый на железу полиэтиленовый мешочек).
При облучении грудной стенки в послеоперационном периоде рука максимально отведена.
При облучении задних полей — положение на животе, голова повернута в противоположную сторону, руки отведены.
Для центрации — рентгенограммы в положении облучения (фас и профиль), свинцовая метка по средней линии, на уровне рукоятки грудины.
