Показания и противопоказания к лучевой терапии - гамма-терапия злокачественных опухолей
Видео: Popular Videos - Therapy & Presentation
Глава I. ТАКТИКА ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ
Для строго обоснованного планирования и решения тактических задач лучевого лечения злокачественных опухолей необходимо знать его теоретические основы, понимать современные возможности и пути дальнейшего развития лучевой терапии как особого раздела лечебной медицины. Они в значительной мере определяются успехами радиобиологических исследований по механизмам, формированию и развитию терапевтических эффектов и лучевых реакций, а также данными экспериментальной онкологии. Ряд полученных результатов уже находит практическое применение в клинике лучевой терапии рака, но много вопросов, относящихся к этой сложной проблеме, еще недостаточно изучены (С. Н. Александров, 1971- С. П. Ярмонепко и др., 1976- 3. Бак, П. Александер, 1967- Kaplan, 1970- Tubiana, 1971- Karcher, Jentsch, 1972- Dalarymple e. a., 1973).
За многие годы развития клинической лучевой терапии в результате сочетания клинического опыта и научного поиска сложились необходимые предпосылки для выработки рекомендаций по рациональному планированию и тактике лучевого лечения больных со злокачественными новообразованиями. Некоторые из этих рекомендаций являются общими для различных видов ионизирующих излучений и методов облучения. Другие имеют определенную специфику, связанную с задачей лучевого лечения.
- 1 ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ
Видео: Хирургическое лечение метастазов в кости
Для обсуждения вопроса о показаниях к лучевой терапии больных со злокачественными новообразованиями необходимо прежде всего четко сформулировать задачу, указать, с какой целью предпринимается лучевое лечение.
Лучевая терапия злокачественных опухолей применяется либо в виде основного метода, либо в комбинации с радикальным или нерадикальным хирургическим лечением (комбинированный метод), либо с одновременной или последовательной специфической лекарственной терапией (химиолучевое лечение). При самостоятельном лучевом лечении используется один или несколько источников (одновременно или последовательно) с различными способами подведения энергии излучения к опухоли (дистанционное, виутриполостное, внутритканевое, сочетанное облучение). При наличии достаточных шансов на полный успех от одного лучевого лечения оно проводится по так называемой радикальной программе. Если надежды на полное излечение пет и невозможно провести радикальную операцию при опухолях с выраженной или умеренной радиочувствительностью, лучевая терапия является паллиативной. Эффективность ее выражается в уменьшении размеров опухоли, временной приостановке роста, облегчении тягостных симптомов и продлении жизни больного. Выбор между радикальной и паллиативной лучевой терапией определяется совокупностью многих факторов: стадией развития опухолевого процесса, локализацией опухоли, ее размерами, биологической и гистологической характеристиками, степенью выраженности других патологических процессов, а также общим состоянием больного. При этом необходимо рассматривать и другие методы лечения (хирургия, химиотерапия), а также возможности их использования в сочетании с лучевой терапией.
Лучевая терапия имеет широкий круг показаний и применяется самостоятельно или в различных сочетаниях с другими методами у 60—70% онкологических больных. Она является основной при опухолях, характеризующихся высокой радиочувствительностью и быстрым прогрессированием (лимфоретикулярные опухоли), а также при определенных локализациях и формах (рак, лимфоэпителиальные и другие опухоли носоглотки и глоточного кольца). При некоторых видах опухолей лучевое и хирургическое лечение является одинаково эффективным, но первое имеет преимущества вследствие меньших травматичности и риска, сохранения органа и его функции, наилучшего косметического результата на открытых местах (рак кожи, губы, гортани, шейки матки в ранних стадиях). Комбинированное лучевое и хирургическое лечение показано при эпителиальных опухолях, характеризующихся местным распространением (рак молочной железы, языка, легкого, гортани, матки и др.). Предпочтение в большинстве случаев следует отдавать предоперационной лучевой терапии, обеспечивающей уменьшение размеров опухоли и подавление ее роста. Послеоперационное облучение показано при недостаточном радикализме операции, а также для воздействия на зоны регионарного метастазирования.
Сочетание лучевой и химиотерапии показано при распространенных формах с отдаленными метастазами.
Радикальной лучевой терапии подлежат четко ограниченные злокачественные опухоли небольших размеров при отсутствии метастазов или с единичными метастазами в ближайшие регионарные лимфатические узлы. Радикальному лучевому лечению могут мешать близость опухоли к критическому органу, прорастание в крупные сосуды, наличие у больного сопутствующих заболеваний или тяжесть общего его состояния, высокая резистентность опухоли к действию излучения. В последнем случае возможно радикальное лечение путем комбинации лучевого лечения с хирургическим.
К сожалению, чаще всего в онкологической практике к обсуждению целесообразности лучевой терапии прибегают при наличии злокачественной опухоли, недоступной оперативному удалению, с регионарными, а нередко и отдаленными метастазами. В таких случаях радикальная лучевая терапия невозможна и речь может идти только о паллиативном лечении.
При облучении больного в плане паллиативного лечения наряду с существенным подавлением злокачественного процесса достигается ряд других важных терапевтических эффектов: снимаются тяжелые боли, изнуряющие больного, стихают сопутствующие воспалительные реакции.
Несмотря на то что при паллиативном облучении применяют меньшие поглощенные дозы в очаге, чем при радикальной лучевой терапии, иногда наблюдаются неожиданно хорошие результаты лечения основного онкологического заболевания. Это обусловлено, по-видимому, благоприятной иммунологической ситуацией в организме, при которой складывается выгодное соотношение между интенсивностью злокачественного процесса и уровнем созданного противоопухолевого иммунитета (В. В. Городнлова, 1973- Gorodilova, 1974- James, 1972- Aleiss е. а., 1973). Все это делает паллиативную лучевую терапию почти универсальным лечебным средством у большого числа больных с распространенными формами злокачественных опухолей.
У онкологических больных нередко встречаются следующие так называемые паранеопластическне синдромы (10. И. Лорие и др., 1972- Loughridge, Lewis, 1971- Raphael е. а., 1971): при раке легкого — гиперкальциемия, гинекомастия, гипертрофическая остеоартропатия, нервно-мышечные расстройства, энцефало- и миелопатия- при раке желудка — черный окантоз, склеродермия, мигрирующий тромбофлебит, дерматомиозит- при раке поджелудочной железы — мигрирующий тромбофлебит- при раке кишечника — черный окантоз- при раке молочной железы — черный окантоз, дерматомиозит- при раке поджелудочной железы — мигрирующий тромбофлебит- при хроническом миелолейкозе — аутоиммунная гемолитическая анемия- при злокачественных нелимфогранулематозных лимфомах — гипогликемия- при лимфогранулематозе — амилоидоз, нефротический синдром- при миеломной болезни — гиперкальциемия, амилоидоз.
Примечательно, что в случае безуспешного лечения такого рода паранеопластических проявлений болезни эффективная лучевая терапия основного заболевания обычно оказывает положительное действие и на эти вторичные синдромы.
Противопоказаниями к лучевой терапии являются: лимфопения, лейкопения, тромбоцитопения, анемия, кахексия, интеркуррентные заболевания, сопровождающиеся высокой температурой и лихорадочным состоянием- при облучении грудной клетки — сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, а также воспалительные и гнойные заболевания легких- заболевания почек, центральной нервной системы, перфорация и предиерфоративное состояние пораженных опухолью органов, все острые заболевания. Нельзя использовать дистанционную гамма-терапию, когда в подлежащей облучению области имеются проявления аллергического диатеза, кожные заболевания, раневая поверхность, воспалительные или гнойные очаги, если кожа ранее подвергалась массивному термическому или лучевому воздействию.
Разумеется, все перечисленные состояния, определяющие противопоказания к лучевой терапии, должны рассматриваться в конкретных клинических условиях. Например, анемия, если она связана с постоянными кровотечениями из опухоли, не может явиться противопоказанием, напротив, после первых сеансов лучевой терапии кровотечения приостанавливаются и морфологический состав крови улучшается.
Применение лучевой терапии у больных, имеющих в анамнезе туберкулезный процесс, в особенности при его первичной локализации в облучаемом объеме (грудная клетка, брюшная полость, шея), делает весьма вероятным обострение дремлющей инфекции — диссеминацию туберкулеза из латентных инкапсулированных очагов. При туберкулезе легких в стадии инфильтрации, распада и обсеменения облучение грудной клетки неизбежно влечет за собой генерализацию процесса. Однако наличие в анамнезе закрытых форм туберкулеза, даже при локализации в облучаемом объеме, не является противопоказанием, но требует применения во время лучевой терапии соответствующего медикаментозного лечения. Таким образом, туберкулез, как и многие другие заболевания, является относительным противопоказанием.
Аналогичная картина обострения сопутствующего заболевания наблюдается при облучении тканей, перенесших гнойное воспаление или заведомо содержащих очаги бактериальных или вирусных инфекций (бронхоэктазы, воспалительно измененные миндалины, аднекситы и т. п.).
Наконец, при назначении лучевой терапии следует помнить и о возможности появления у некоторых больных лучевых реакций в здоровых органах и тканях, попадающих в зону облучения. Обычно удается свести к минимуму эти лучевые реакции или даже избежать их путем индивидуального планирования лучевого лечения. Иногда все же приходится мириться с возможными лучевыми реакциями как с меньшим злом и рекомендовать лучевую терапию в качестве единственно возможного лечебного средства.
В целом окончательное решение в пользу или против применения лучевой терапии у данного больного должно основываться на совокупности аргументов по различным рассмотренным выше признакам, при сравнении с результатами других возможных методов лечения или при естественном течении болезни. Основными критериями являются вероятные сроки появления ожидаемых осложнений, их совместимость с жизнью и вероятная длительность жизни больного.
