Состав и структура курса лучевой терапии - гамма-терапия злокачественных опухолей

2.2 СОСТАВ И СТРУКТУРА КУРСА ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ
Понятие курса лучевой терапии много шире того, что обычно понимают под курсом облучения больного. Курс лучевой терапии состоит из трех периодов: предлучевого, лучевого и послелучевого. Суть каждого периода четко определена его названием. Содержание и взаимная связь этих периодов видны из рис. 4.
В предлучевом (первом) периоде ведут подготовку к курсу облучения больного и подготовку самого больного к облучению.
В лучевом (втором) периоде осуществляют курс облучения.
В послелучевом (третьем) периоде наблюдают за больным и проводят дополнительные лечебные и профилактические мероприятия.

Рис. 4. Схема курса лучевой терапии.
Б — больной.

Рис. 5. Структура предлучевого периода.
Б —больной- Л—лучевой терапевт- Р—рентгеноднагност- Ф — физик.
Все три периода разделены определенными временными границами и имеют внутренние обратные связи. В течение лучевого периода ведут контрольные исследования больного и в случае необходимости корректируют и даже существенно меняют план лечения и программу облучения- последнее требует повторной подготовки к облучению больного.
Такая обратная связь второго и первого периодов может возникать несколько раз. Связь третьего периода с первым возникает при появлении необходимости повторного лучевого лечения.
Рассмотрим структуру предлучевого и лучевого периодов при самостоятельной дистанционной гамма-терапии (при использовании дополнительных лечебных мероприятий она остается неизменной). Анализ этой структуры важен для рациональной организации всей работы в отделении лучевой терапии.
Предлучевой период имеет три этапа (рис. 5): клинический, клинико-дозиметрический и технологический.

На первом этапе лучевой терапевт проводит уточненную диагностику заболевания и детально исследует общее состояние больного. Опираясь на получаемые при этом данные, он начинает составлять план лучевого лечения и оформлять на больного описание лучевого лечения, являющееся главным лечебным документом.
Второй этап связан с выбором метода и программы облучения. Необходимую для этого информацию о больном получают средствами клинической топометрии. Они позволяют проводить уточненное определение топографо-анатомических характеристик патологического очага и его синтопии с окружающими органами и тканями и таким образом получать достаточно полное описание (строение, формы, размеры) подлежащей облучению части тела. При этом используют главным образом рентгенодиагностические методы исследования, поэтому здесь основным помощником лучевого терапевта является врач-рентгенодиагност.
Получаемую информацию представляют в виде индивидуальных топографо-анатомичсских карт в плоских сечениях тела больного. На такой карте показывают контур сечения тела, облучаемую мишень и органы, особо нуждающиеся в защите от действия ионизирующего излучения (С. А. Бальтер, 1971).
Пользуясь топографо-анатомической картой (или несколькими картами), а также средствами клинической дозиметрии (атласами, картотеками типовых дозных полей, программами расчета дозных полей на ЭВМ), лучевой терапевт совместно с физиком решает задачу рационального выбора метода и программы облучения больного на имеющемся дистанционном гамма-терапевтическом аппарате.
В случае необходимости для больного рассчитывают индивидуальную программу облучения.
Для некоторых специальных методов лучевой терапии, например для крупнопольного облучения по радикальной программе больных лимфогранулематозом, помимо топографо-анатомических карт, на основе топометрической информации составляют схему экранировки подлежащей облучению части тела (во фронтальной проекции), на которой показывают контуры тела и критических органов, центр поля облучения, а также контуры участков, нуждающихся в экранировке типовыми и индивидуальными защитными блоками.
Выбором метода и программы облучения завершается составление плана лучевого лечения. Таким образом, первый и второй этапы предлучевого периода полностью решают задачу планирования в курсе лучевой терапии.
Задача третьего этапа предлучевого периода заключается в физико-техническом обеспечении процедур облучения больного. Под руководством физика для выбранной программы облучения, индивидуально для данного больного, составляют технологию облучения, выполняют дозиметрический расчет каждой процедуры облучения и подготавливают с помощью технического персонала необходимую техническую оснастку (например, специальные защитные блоки) для работы на данном гамма-терапевтическом аппарате.
На протяжении всего предлучевого периода больной находится под постоянной опекой лучевого терапевта, который наряду с указанными выше задачами занимается еще подготовкой самого больного к облучению. Эта подготовка ведется в чисто клиническом и психологическом планах и образует как бы фон, на котором проводятся все диагностические, дозиметрические и другие мероприятия по подготовке к облучению.
Структура лучевого периода схематически показана на рис. 6.
В курс облучения входит ряд циклов облучения. Каждый цикл состоит из нескольких единичных процедур облучения и отличается тем, что соответствует полной программе облучения, выбранной для больного. Это значит, что по окончании каждого цикла в облучаемом теле должно реализоваться заданное дозное поле. Группировка нескольких процедур в цикл облучения очень полезна при многопольном статическом или многозонном ротационном облучении, поскольку помогает врачу следить за воспроизведением у данного больного запланированного для него дозного поля.
Процедуры, составляющие цикл облучения, можно выполнять в одном или нескольких последовательных сеансах облучения. Под сеансом облучения понимается одно посещение больным гамма-терапевтического кабинета. Порядок выполнения циклов облучения и отдельных процедур облучения в цикле, а также распределение процедур по сеансам облучения определяются общим планом лучевого лечения. Проведение всего курса облучения осуществляет лучевой терапевт, привлекая в случае необходимости для его контроля и корректировки физика и врача-рентгенодиагноста.

Рис. 6. Структура лучевого периода.
Б — больной- JI — лучевой терапевт- Р — рентгенодиагност- Ф — физик.

На рис. 5 и 6, помимо структуры лечебного процесса, схематически показаны движение больного, взаимосвязь различных специалистов, а также движение документации и технической оснастки процедур облучения. По окончании курса облучения документация и техническая оснастка направляются на хранение.
Предлучевой и лучевой периоды курса дистанционной гамма-терапии могут осуществляться как в стационаре, так и амбулаторно (в зависимости от состояния больного).
Послелучевой период, как правило, протекает в обычных для больного бытовых условиях, под периодическим контролем лучевого терапевта. Параллельно с завершением реализации терапевтического эффекта постепенно ликвидируются непосредственные лучевые осложнения. Длительность послелучевого периода не имеет определенной границы. Послелучевые повреждения отдельных тканей, органов и систем могут появляться в очень отдаленные сроки. Однако при успешных непосредственных результатах курса облучения послелучевой период можно считать завершенным после утихания лучевых реакций.
В заключение следует обратить внимание на одно общее обстоятельство. В длительной работе с больным принимают участие несколько специалистов, используется сложная аппаратура, применяются специальная технология и документация. В таких условиях приходится считаться с возможностью нарушений нормального порядка и ритма работы и появлением обусловленных этим случайных ошибок. При любых обстоятельствах необходимо руководствоваться в первую очередь интересами больного и требовать полного соблюдения технологической и производственной дисциплины. Все участники лечебного процесса должны соблюдать взаимную ответственность, аккуратность, быть внимательными к выполнению своих функций, не допускать того, чтобы объективные и субъективные трудности влияли на качество лечения и психологическое состояние больного.
В конкретных условиях каждого лечебного учреждения в рассмотренные схемы можно вносить некоторые изменения с учетом местных возможностей, но при этом следует всегда стремиться к полной реализации заложенных в них общих принципов.