Подготовка к облучению, дозиметрические материалы - гамма-терапия злокачественных опухолей
ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА К ОБЛУЧЕНИЮ
Технологическая подготовка включает две основные задачи.
- Дозиметрическое обеспечение процедур облучения— расчет значений рабочих и контрольных дозиметрических характеристик сеанса и отдельных процедур для данной программы облучения- расчет рабочего времени процедур облучения.
- Техническое обеспечение процедур облучения — составление указаний по укладке больного на гамма- терапевтическом аппарате и наводке пучка излучения, по изготовлению и применению защитных блоков и индивидуальных укладочных приспособлений- расчет значений вспомогательных технических параметров, необходимых для настройки системы пучок излучения — мишень.
Сеанс облучения может содержать одну или несколько процедур. Каждая процедура облучения состоит из ряда вспомогательных (1—5) и исполнительной (6-й) операций:
- укладка больного на лечебном столе аппарата;
- наводка пучка излучения;
- расположение формирующих приспособлений;
- уставка * органов управления аппаратом;
- проверка режима готовности к облучению;
- переход к режиму облучения больного.
Все данные по дозиметрическому обеспечению процедур облучения и указания по выполнению технологических операций записывают в «Технологической карте».
- Дозиметрические материалы
Дозиметрическое обеспечение процедуры облучения осуществляется инженером-физиком или под его руководством техником-дозиметристом или другим специально обученным сотрудником при консультациях с лучевым терапевтом. Основанием для этого служат заказ лучевого терапевта, оформленный на бланке «Технологической карты», и подписанные им дозные топографо-анатомические карты больного.
Для различных методов облучения (статический, ротационный, конвергентный, в том числе с применением специальных приспособлений для формирования дозного поля) предусмотрены отдельные технологические карты, составленные по единой системе, но содержащие особые для каждого метода облучения графические и текстовые элементы. Лучевой терапевт заполняет и подписывает соответствующий выбранному методу облучения бланк технологической карты, его общую часть и раздел 1 (см. приложения 4, 5). Здесь указывают фамилию больного и номер его истории болезни, локализацию мишени, название и номер гамма-терапевтического аппарата (если есть несколько аппаратов одного типа), на котором должно проводиться облучение. В левой части раздела 1 нужно указать дозную фракцию — задаваемую поглощенную дозу излучения — за сеанс облучения и нарисовать схему облучения: показать стрелками направления статического облучения или направления биссектрис углов качания- написать соответствующие им порядковые номера и условные обозначения углов и других параметров программы облучения, а также условно показать расположение используемых формирующих приспособлений. В правой части раздела 1 для каждого направления или зоны облучения указывают численные значения всех параметров программы облучения больного.
На рис. 13 приведены рекомендуемые типовые изображения основных разновидностей схем многопольного ротационного облучения.
Рис. 13. Типовые схемы облучения.
А — многопольное облучение по симметричным программам: а — двухпольное: б — трехпольное- в — четырехпольное. Б — многопольное облучение по асимметричным программам: а, б — асимметрия по углу @у{ между пучками излучения- в — асимметрия по полю облучения Su- г, д — асимметрия по дозе излучения Du (индекс ц указывает на то, что при работе на ротационных гамма-терапевтических аппаратах имеются в виду значения величин S и D на уровне центра ротации). В — ротационное облучение: а — аксиальное однозонное облучение- б — аксиальное двухзонное облучение- в — эксцентрическое облучение. 2<р —угол качания- ф— угол между биссектрисами углов качания- с — интервал между центрами двухзонной ротации- L — линейное смещение оси пучка излучения относительно центра ротации, п — число направлений облучения- N — число зон облучения- 1, 2, 3, 4 — порядковые номера направлений облучения или зон облучения.
Используемые здесь условные обозначения и терминология соответствуют принятым в «Атласе дозных полей» (М. Ш. Вайнберг и др., 1975). Такая унифицированная система облегчает совместную работу лучевого терапевта и ииженера-физика, способствует накоплению и анализу коллективного клинического опыта.
На рис. 14 показаны условные обозначения для формирующих приспособлений. Их применяют при оформлении дозных топографо-анатомических карт и схем облучения (а также эскизов укладки больного — см. раздел 3.6.2).
Рис. 14. Условные обозначения формирующих приспособлении.
а — защитный блок- С — клиновидный фильтр- в — решетчатая диафрагма- г — болюс.
Инженер-физик и его помощник, исходя из задания лучевого терапевта и пользуясь «Дозными топографо- анатомическими картами больного», должен оформить раздел 2 «Технологической карты», который содержит дозиметрические и технические данные, необходимые для настройки системы пучок излучения — мишень.
Чтобы заполнить дозиметрическую часть «Технологической карты», выполняют расчет ряда дозных рабочих и справочных величин и других параметров для каждого направления или зоны облучения. В частности, определяют рабочее время процедуры облучения t , необходимое для подведения к очагу заданной разовой поглощенной дозы D0ч, контрольные значения поглощенной дозы на поверхности тела (Dn, вх, Dn, вых) и в других представляющих интерес точках. При этом пользуются справочными дозиметрическими данными для используемого гамма-терапевтического аппарата. К ним относятся: опорное значение мощности экспозиционной дозы на оси пучка излучения в свободном воздухе Рцв (измеряется обычно на уровне центра ротации Ц, а в аппаратах для статического облучения — на соответствующем ему условном расстоянии источник — очаг, РИО)- поправка на радиоактивный распад источника излучения- поправка, учитывающая зависимость Рцв от поля облучения 5Ц на уровне этой величины- таблица коэффициентов ОТВ (отношение ткань/воздух), дающая отношение мощностей экспозиционных доз излучения в тканеэквивалентной среде (с плотностью 1 г/см**) и в свободном воздухе, как функцию поля облучения 5Ц и глубины Нц, на которой находится точка Ц в облучаемом теле.
*Его указывают в минутах и секундах или только в минутах
**ни на пульте данного гамма-терапевтмческого аппарата.
Иногда при расчете условий облучений выясняется, что заданные врачом требования выполнить невозможно. Например, в случае секторного облучения при определении скорости ротации со приходится вносить небольшие коррективы в заданное значение поглощенной дозы в мишени (дозной фракции). Если она не может быть обеспечена на данном гамма-терапевтическом аппарате при целом числе качаний, величину t подбирают для определенного числа качаний так, чтобы получить поглощенную дозу в мишени, наиболее близкую к заданному значению D0ч. Затем для примятого значения t вычисляют фактически получаемое значение D04 и необходимую скорость ротации со.Практические примеры подобных и других дозиметрических расчетов для технологической подготовки процедур облучения приведены в атласе дозных полей (М. Ш. Вайнберг и др., 1965).
Некоторые вопросы технологии облучения, возникающие при дозиметрическом обеспечении отдельных процедур, необходимо решать при участии лучевого терапевта. Прежде всего это относится к распределению отдельных процедур цикла облучения по сеансам, например, при многопольном облучении (М. Ш. Вайнберг,
В. В. Голубев, 1975- М. М. Хрущов и др., 1975). Для обоснованного решения этого вопроса необходимо сопоставить контрольные значения поглощенной дозы в критических точках с соответствующими толерантными дозами (см. раздел 1.2) при различных вариантах распределения процедур по сеансам облучения и определить максимально допустимое значение поглощенной дозы в мишени для каждого направления облучения в выбранном варианте. Таким образом определяют однозначные требования к расчету каждой процедуры облучения больного. Для примера рассмотрим случай трехпольного облучения (рис. 15).
Больному можно дать разовую поглощенную дозу (одну фракцию) в результате выполнения в одном сеансе трех процедур, предусмотренных программой облучения (рис. 15, а) (при этом можно пренебречь временными интервалами между этими процедурами, необходимыми для перехода от одного направления облучения к другому). Можно дать разовую поглощенную дозу лишь с одного из направлений облучения (рис. 15, б), но тогда запланированное дозное поле будет воспроизводиться в теле больного лишь через несколько сеансов, после завершения одного цикла облучения, соответствующего заданной программе (при этом необходимо особо проверить, допустимы ли лучевые нагрузки, получающиеся в контролируемых точках, в частности на поверхности тела — Dn< nSi D&bdquo-, вых)- Каждый вариант имеет свои преимущества. При проведении нескольких процедур облучения в одном сеансе каждый раз в теле создается запланированное дозное поле и не возникает лучевых перегрузок в здоровых органах и тканях- напротив, одна укладка в сеансе облучения менее утомительна для больного и выгоднее для кабинета лучевой терапии. В последнем случае общее количество процедур в курсе облучения должно быть кратным числу процедур в цикле.
Очевидно, что эти вопросы нужно решать индивидуально для каждого больного. Принятое распределение процедур по сеансам облучения записывают в соответствующей части формы «Технологической карты» (раздел 2)- его должен подписать лучевой терапевт, поскольку это связано с оценкой допустимых лучевых на грузок и является уточнением к изложенному в разделе 1 заказу лучевого терапевта.
Если в курсе облучения больного приходится перевести на другой гамма-терапевтический аппарат или в случае изменения по клиническим показаниям дозной фракции, распределения процедур по сеансам, изменения самой программы облучения, весь дозиметрический расчет должен быть выполнен заново с оформлением новой «Технологической карты».
В случае изменения программы облучения для больного делают также новые «Дозные топографо-анатомические карты».
При этом на предыдущих картах, а также в «Описании лучевого лечения» лучевой терапевт делает отметку об их замене.
В некоторых случаях при незначительных изменениях программы облучения, мало влияющих на рисунок дозного поля, можно оставить прежнюю «Дозную топографо-анатомическую карту» и внести необходимые поправки лишь в «Технологическую карту». Каждая такая поправка должна быть подписана по месту исполнителем и лучевым терапевтом.
1 В приведенном примере каждому направлению облучения соответствует одна процедура. Как правило, это справедливо для работы на любых современных аппаратах. Однако на гамма-терапевтическом аппарате с автоматизированным управлением переход от одного направления облучения к другому можно осуществлять дистанционно по заранее составленной программе облучения, тогда в первом из рассмотренных вариантов три процедуры вырождаются в одну автоматизированную процедуру облучения, а понятия «сеанс» и «процедура» облучения становятся эквивалентными.
Рис. 15. Иллюстрация к выбору распределения процедур облучения по сеансам.
а — три процедуры облучения в одном сеансе (цикл облучения- 61, 62, 63) — цикл облучения состоит из трех сеансов.
Рис. 15 (продолжение).
