Клиническая топометрия - гамма-терапия злокачественных опухолей
Видео: Лучевая терапия в клинике ЛИСОД
Видео: Конференция «Как лечить опухоли головного мозга»
3.3 КЛИНИЧЕСКАЯ ТОПОМЕТРИЯ
После установления достоверности диагноза злокачественного новообразования у больного необходимо получить подробное описание патологического очага (или мишени) и условий его локализации. Для выбора варианта и параметров программы облучения нужно знать форму и размеры мишени, ее ориентацию в теле больного, а также синтопию с окружающими органами и тканями, т. е. их относительное расположение и расстояния между мишенью и основными наиболее существенными с точки зрения распределения лучевой нагрузки анатомическими структурами. Эти сведения получают средствами рентгенодиагностики * и клинической топометрии.
*Для этих целей могут быть использованы н другие методы интровндення (В. А. Добромыслов, С. В. Румянцев, 1972), например ультразвуковые, однако в настоящее время они еще не доведены до практического применения.
Очевидно, что наиболее полно такая задача должна решаться в пространственном представлении. Однако практически это не всегда оправданно. Вопрос о рациональном объеме топометрической информации связан прежде всего с объемом и составом имеющейся информации о дозных полях для типовых вариантов и программ облучения. Например, если дозные поля имеются лишь для плоскости ротации, то топографо-анатомические карты в других сечениях тела практически нельзя использовать, потому что нет сведений о лучевых нагрузках в соответствующих этим картам участках тела больного. Следует также иметь в виду, что пространственное топографо-анатомическое описание облучаемого тела само по себе является технически сложным и трудоемким.В настоящее время для описания дозных полей преимущественно пользуются двухмерными картами изодоз, построенными в осевой плоскости пучка излучения (пли пучков — при многопольном облучении) или в плоскости ротации (А. В. Бибергаль и др., 1968- М. Ш. Вайиберг
и др., 1975- Webster, Tsien, 1965- Cohen, Martin, 1966- Tsien c. a., 1967). Для однопольного облучения имеются карты изодоз в двух взаимно перпендикулярных осевых плоскостях- в случае необходимости могут быть построены (вручную или с помощью ЭВМ) карты изодоз и для других плоскостей, например для семейства плоскостей, параллельных плоскости ротации или плоскости многопольного облучения. Поэтому топометрическую информацию следует давать прежде всего в наиболее важной плоскости, например в поперечном сечении тела, проходящем через центр опухоли, или в нескольких взаимно перпендикулярных или пареллельных друг другу плоскостях. Эту информацию желательно иметь в наглядной графической форме, в виде топографо-анатомических карт, построенных в натуральном масштабе для поперечных, фронтальных или сагиттальных сечений тела в подлежащей облучению области.
Топографо-анатомическая карта является схематическим рисунком, передающим анатомическое строение тела человека в плоском сечении, с учетом ряда его индивидуальных особенностей. На ней показывают контур сечения тела, контуры жизненно важных органов и опухоли, а также положение на поверхности тела меток, предназначенных для контроля укладки больного на столе гамма-терапевтического аппарата. Контур опухоли следует рисовать пунктиром, чтобы особо выделить его на карте и подчеркнуть, что он дается с некоторой неопределенностью.
Дело в том, что патологический очаг, выявляемый клиническими средствами (например, на основе рентгенологического исследования больного), является лишь частью необходимого объема, подлежащего облучению с учетом субклинического распространения злокачественного процесса. Поэтому форму и размеры мишени на топографо-анатомической карте выбирают рентгенодиагност и лучевой терапевт на основе взаимных консультаций, с учетом известных закономерностей роста и распространения опухоли дайной гистологической структуры.
Известны две разновидности топографо-анатомических карт, отличающиеся степенью учета индивидуальных особенностей тела больного: ориентировочные и уточненные карты. Каждая из них имеет индивидуальные контур сечения тела, контур мишени и поверхностные метки, а контуры жизненно важных органов изображают на них по-разному.
Рис. 7. Поперечный анатомический срез грудной клетки «стандартного» человека.
Для ориентировочной топографо-анатомической карты их переносят с соответствующего данному сечению тела больного анатомического среза «стандартного» человека, преобразуя этот срез к масштабу сечения тела. При этом пользуются атласами анатомических срезов «стандартного» человека (Hoifelder, 1924- Eycleshymer, Schoemaker, 1970, и др.). На рис. 7 в качестве примера приведен поперечный анатомический срез грудной клетки «стандартного» человека на уровне позвонка Thy.
Практически удобно иметь негативы этих срезов на фотопленке и изготовлять ориентировочные топографоанатомические карты фотоспособом (М. Ш. Вайнберг и др., 1970) (рис. 8). Вкладывая негатив необходимого анатомического среза в пленкодержатель фотоувеличителя и помещая на его рабочий столик (поверх листа рентгеновской пленки) контур соответствующего сечения тела больного, нарисованный в натуральном масштабе на прозрачной пленке, подбирают геометрические условия так, чтобы срез возможно лучше вписался в контур, и производят монтажный снимок.
Рис. 8. Схема установки для изготовления фотомонтажных топографоанатомических карт.
1 — фотоувеличитель- 2 — пленкодержатель- 3 — негативная пленка- 4 — покровное стекло- 5 — индивидуальный контур сечения тела больного, нарисованный на прозрачной пленке- 6 — рентгеновская или фотопленка (бумага)- 7 — рабочий столик увеличителя.
Видео: Лечение рака груди в Израиле. Мастэктомия
Пример полученной таким образом топографо-анатомической карты приведен па рис. 9.
При наличии специального телевизионного оборудования (рис. 10) можно изготовлять ориентировочные топографо-анатомические карты (А. И. Рудерман и др., 1970- А. И. Рудерман и др., 1970 а- С. А. Бальтер и др.,
1972), добиваясь более аккуратного вписывания в индивидуальный контур сечения тела соответствующего ему анатомического среза. Это достигается путем независимого регулирования в двух взаимно перпендикулярных направлениях масштаба передачи изображения анатомического среза на экран крупноформатного телевизора- при этом индивидуальный контур сечения тела больного, выполненный в натуральном масштабе на прозрачной пластинке, помещают непосредственно перед телевизионным экраном.
При изготовлении уточненной топографо-анатомической карты контуры жизненно важных органов наносят по данным специальных рентгенологических исследований больного на основе томограмм или рентгенограмм, сделанных во взаимно перпендикулярных проекциях (М. А. Калиниченко, 1965- С. А. Бальтер, 1973- Setala, 1965). Рисунок отдельных органов может быть передан с точностью порядка 2 мм (Р. Ф. Саламов и др., 1971- С. А. Бальтер, 1971). Методика изготовления уточненных топографо-анатомических карт, удовлетворяющих требованиям не только дистанционной гамма-терапии, но и облучения корпускулярным излучением (последнее нуждается в более точной топометрической информации), описана в работах С. А. Бальтсра (1971),
А. И. Рудермана и др. (1970).
Следует отметить, что качество получаемых таким образом топографо-анатомических карт определяется уже не столько способом выполнения внутреннего рисунка, сколько способом построения контура сечения тела. Повсеместно применяемая для этой цели гибкая металлическая лента может давать неопределенность в форме контура до 3—4 см. Предложенные ранее способы механизации построения контура сечения тела (В. А. Квасов, Б. В. Астрахан, 1965- Seta la, 1965) пока не получили удовлетворительного технического решения. Обнадеживающие результаты дает осуществление схемы (Clarke, 1969), состоящей из копировального и регистрирующего устройства, связанных двумя независимыми сельсипными системами для съема и записи информации о координатах тела больного. Снабдив ее специальным контактным устройством для съема информации (М. Ш. Вайиберг и др., 1975), можно снизить неопределенность в построении контура сечения тела до 2 мм, т. е. до уровня, соответствующего ошибке, получаемой теперь при рисовании индивидуальных контуров жизненно важных органов.
Очевидно, что уточненная топографо-анатомическая карта представляет для лучевого терапевта значительно большую ценность, чем ориентировочная: она достаточно полно воспроизводит реальную анатомическую картину у данного больного и позволяет лучевому терапевту планировать лучевое лечение, исходя из принципа сочетания типовых программ облучения с индивидуальным подходом к больному. Опыт работы отдела радиологии Онкологического научного центра АМН СССР показывает, что изготовление уточненных топографо-анатомических карт может быть освоено и в практических лечебных учреждениях при наличии обычного рентгенодиагностического оборудования. Эту работу должны выполнять совместно рентгенодиагност и лучевой терапевт.
При локализации патологического очага, доступной для визуального и пальпаторного исследования, или даже при глубинной локализации, отличающейся сравнительно простой или несущественно меняющейся от больного к больному анатомической обстановкой, можно пользоваться ориентировочной топографо-анатомической картой вместо уточненной.
Рис. 9. Ориентировочная топографо-анатомическая карта, изготовленная путем фотомонтажа.
I — индивидуальный контур сечения тела- 2 — контур анатомического среза «стандартного» человека.
Иногда лучевой терапевт может обходиться еще более упрощенной анатомической информацией (например, при поверхностных опухолях) в виде топографоанатомической схемы, выполняемой от руки по данным непосредственных измерений на больном. Такая схема может содержать весь контур сечения тела больного или только ту его часть, где расположен очаг- на ней указывают границы опухоли и минимум анатомических деталей, необходимых для однозначного понимания рисунка.
Количество необходимых для больного топографо-анатомических карт или схем и перечень сечений тела, для которых они должны быть построены, выбирает лучевой терапевт. Как правило, делают топографо-анатомическую карту в поперечном сечении тела на уровне середины опухоли, в некоторых случаях дополнительно делают сагиттальную карту. Для крупных или вытянутых в одном направлении мишеней делают несколько топографо-анатомических карт в параллельных плоскостях (например, при опухоли пищевода), поскольку на различных уровнях опухоли анатомическая картина даже в параллельных сечениях тела может существенно меняться- в частности, следует иметь в виду, что критический участок, определяющий допустимые лучевые нагрузки для всей подлежащей облучению области, может находиться не на уровне опухоли (т. е. вне центрального поперечного сечения).
Рис. 10. Фототелевизионная установка для изготовления ориентировочных топографо-анатомическнх карт.
Особые требования связаны с подготовкой к крупнопольному облучению по радикальной программе больных лимфогранулематозом. Здесь, помимо нескольких поперечных топографо-анатомических карт, приходится делать схему экранировки участков, подлежащих защите от излучения (легких, спинного н костного мозга). Очень важно учитывать следующее обстоятельство. Известно, что форма тела человека, а также взаимное расположение внутренних органов существенно зависят от его положения (сидя, лежа) и от позы.
Очевидно, что вся топографо-анатомическая информация должна соответствовать положению тела при облучении больного.
Положения и позы должны полностью воспроизводиться при снятии контуров сечений тела, при рентгенографических исследованиях и при процедурах облучения больного (см. раздел 3.6.2). С этой целью, проводя топометрию, пользуются специальными рентгеноконтрастными метками и размечают поверхность тела больного, отмечая на ней точки (лучше всего перекрестиями) и линии, по которым должна выполняться укладка с помощью имеющихся в гамма-терапевтическом и рентгенодиагностическом аппаратах механических и оптических центраторов, а также дополнительных укладочных приспособлений. При крупнопольном облучении рекомендуется делать центральное перекрестие (соответствующее оси пучка излучения) с длинной продольной линией, чтобы точнее укладывать больного- незаметный на глаз перекос оси поля облучения относительно продольной линии перекрестия может привести к существенным ошибкам в экранировке участков, подлежащих защите от излучения.
Топографо-анатомические карты служат основным исходным материалом не только для рационального выбора варианта и программы облучения, но и для составления технологии облучения больного. Их целесообразно выполнять в натуральном масштабе по определенной типовой форме, унифицирующей все графические и текстовые элементы карты. Приведенный в приложении 2 пример ее оформления сделан с учетом удобства преобразования топографо-анатомической карты в дозную топографо-анатомическую карту (приложение 3) при технологической подготовке к облучению больного. В частности, в бланке предусмотрены типовые надписи и указаны места для выписывания необходимых сведений о больном и условиях построения для него данной топографо-анатомической карты- отведены места для подписей специалистов, участвовавших в ее изготовлении, а также для отметки о замене данной карты другой при корректировке плана лучевого лечения. Для построения сагиттальной или фронтальной топографо-анатомической карты или же для очень полных больных
можно пользоваться бланком большего формата, сохраняя его форму.
Приступая к оформлению топографо-анатомической карты, следует правильно ориентировать поперечное сечение тела относительно имеющихся па бланке карты двух взаимно перпендикулярных осей и рисовать его так, чтобы оно соответствовало положению больного на спине и при этом правая часть тела находилась справа. Каждая топографо-анатомическая карта должна быть подписана врачом-рентгенодиагностом и записана в «Журнале регистрации больных, проходящих топометрические исследования». Готовые топографо-апатомические карты рентгенодиагност передает лучевому терапевту под расписку в этом журнале.
